（4）冠状动脉再通后再闭塞：溶栓治疗冠状动脉再通后的再闭塞，与血管本身的病变、血液流变学因素及血栓表面活性有关，而血管残存高度狭窄则是冠状动脉再闭塞的主要因素。其预防措施包括以下几个方面：①彻底溶栓治疗。②早期持续抗凝治疗。③应用血管扩张剂。④给予进一步的介入治疗，以解决管腔狭窄问题。
（5）低血压：低血压的严重程度和发生率，与心肌梗死发生部位和给药剂量过大、速度过快有关。一旦发生低血压，应立即补充液体，输注多巴胺；对合并有窦性心动过缓者，应同时静脉注射阿托品。
急性心肌梗死溶栓治疗后宜合并应用哪些药物
（1）肝素：肝素在体内外均能显著延长凝血时间，对凝血过程的各个环节均有影响，包括：①抑制凝血酶原活化为凝血酶。②抑制凝血酶的作用。③防止血小板黏附、聚集和裂解。因此，可有效地防止血栓形成或栓塞，从而预防急性心肌梗死溶栓治疗后再阻塞。但肝素与溶栓剂合用有增加出血的危险，应予以重视。
（2）阿司匹林：阿司匹林可抑制血小板聚集和释放反应，有利于预防新的血栓形成，并可增强溶栓治疗的效果。心肌梗死患者可用阿司匹林1毫克／千克体重，每日1次，长期服用。
（3）硝酸甘油：硝酸甘油具有扩张血管、降低心脏前负荷的作用，并能促进冠状动脉侧支循环的形成，是急性心肌梗死的常用药物。溶栓治疗后应静脉滴注2～3日。
（4）钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂能有效地防止冠状动脉痉挛，减少溶栓成功后的再闭塞发生率。临床应用最多的是硝苯地平（心痛定），该药扩张血管作用明显，不影响心肌收缩，但可引起反射性心动过速。因此，临床上主张该药与β受体阻滞剂合用。近年来报道，钙离子拮抗剂不能降低心肌梗死的病死率，因而限制了它的临床应用。
（5）β受体阻滞剂：β受体阻滞剂主要用于溶栓后有胸痛发作，或溶栓后应用硝酸甘油或钙离子拮抗剂引起的反射性心动过速者。
缩小心肌梗死面积的措施有哪些
心肌梗死的面积越大，并发症越多，预后越差。而改善预后，降低心肌梗死的病死率，减少并发症的根本措施，就是有效地挽救濒死的心肌，尽可能地缩小心肌梗死面积。要达到这一目的，就必须尽快使闭塞的血管再通，增加心肌供血、供氧及减少心肌耗氧量，其具体措施有：
（1）溶栓疗法：该疗法通过静脉内或冠状动脉内应用溶栓剂，使冠状动脉内的血栓溶解，血管再通。实践证明，血栓溶解越早，则对挽救濒死心肌越有效。所以，对有溶栓适应证的患者应尽早进行溶栓治疗。
（2）应用β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可使心率减慢，心肌收缩力减弱，从而减轻心脏负担，降低心肌耗氧量，使缺氧心肌的氧需要在低水平上恢复平衡。心率减慢了，同时也延长了心脏的舒张期时间，有利于心肌血液灌注和供血。心脏负荷降低，减轻了内膜下心肌的张力，使心肌血液重新分布，从而改善了心肌的供血。
（3）应用血管扩张剂：应用硝酸甘油静脉滴注，能通过减轻心脏负荷，改善侧支循环，改善心肌梗死患者的左心功能，增加心排出量，降低充盈压，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流量，从而缩小梗死面积。
（4）解除血管痉挛：冠状动脉痉挛引起的急性心肌梗死使用钙离子拮抗剂治疗，能有效地抑制血管痉挛，改善血液供应，还可防止血管再通后由痉挛因素引起的再闭塞问题。
血管紧张素转换酶抑制剂治疗急性心肌梗死的作用机制是什么
急性心肌梗死后1～2日，交感神经和血管紧张素系统兴奋性异常增高，从而导致血管收缩和钠、水潴留，使心脏负荷加重和心耗氧量增加，造成血流动力学状态的恶化。而血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可起到降低血压和纠正心功能不全的作用。ACEI还可抑制缓激肽的分解，强化缓激肽和扩血管性前列腺素的作用，并有间接的抗肾上腺素能作用，可引起动脉和静脉扩张，儿茶酚胺浓度降低，减轻钠、水潴留，防止钾、镁丢失过多，降低病死率和心源性猝死的发生率。
应用血管紧张素转换酶抑制剂治疗急性心肌梗死的机制：
（1）使心外膜血管扩张，改善侧支循环，增加缺血区血流量。
（2）降低动脉压和左室充盈压，降低血压的同时不伴有心率增加。
（3）防止急性心肌梗死早期的梗死壁扩张和急性左心室扩张，有利于防止左心室重构。
（4）降低外周血管阻力，减少由醛固酮引起的钠、水潴留，减轻心脏的容量负荷，从而减轻和预防心力衰竭。
（5）有清除氧自由基和防止脂质过氧化作用，可减轻早期再灌注治疗时引起的再灌注心肌损伤和再灌注心律失常。
常用药物为卡托普利，起始125毫克，每日3次，渐增至25～50毫克，每日3次。服药后30分钟起作用，1～15小时达高峰，作用持续4～6小时。还可用依那普利25～10毫克，每日2次。
急性心肌梗死如何进行抗凝治疗
急性心肌梗死早期应用抗凝治疗的目的是：①预防早期再梗死或梗死面积扩大，降低病死率。②预防心室附壁血栓及动脉栓塞的发生。③预防深部静脉血栓形成和肺动脉栓塞。④预防心肌梗死恢复期的再梗死和死亡。
急性心肌梗死后未进行溶栓治疗者，梗死延伸的发生率约为20％，小面积梗死患者住院期间的发生率更高，其中50％左右发生在10日以内，85%以上的心肌梗死延伸与初次梗死的心电图定位一致，说明梗死延伸多数与阻塞的冠状动脉内血栓形成有关。因此，心肌梗死后的抗凝治疗，可减少梗死延伸的发生率，降低病死率。
急性心肌梗死溶栓成功后的再闭塞率仍可达5％～10％。溶栓成功后，联合应用肝素、阿司匹林和钙离子拮抗剂，可以降低再梗死的发生率。因此，急性心肌梗死患者入院后即刻溶栓治疗后，可用肝素钙5000单位，皮下注射，每日2次，或用肝素钠2500单位，静脉注射，每日4次，连用10日。对前壁大范围心肌梗死患者，尤其是左心室心尖部心肌梗死的患者，应给予肝素治疗。如不准备进行介入检查和治疗，可改用华法林长期口服（3个月以上）。开始剂量为40～60毫克，以后每日5～10毫克，以维持凝血酶原时间在正常对照组的15倍为宜。
有出血倾向、活动性溃疡、脑出血病史、血压高于24／160千帕（180／120毫米汞柱）和严重肝肾疾病及癌症的患者应禁用抗凝治疗。
常用的抗血小板聚集药物有哪些
抗血小板聚集药能够阻碍血小板黏附、聚集和释放，防止血栓形成，并能恢复病理状态下的血小板功能。常用的抗血小板聚集药有：
（1）阿司匹林（乙酰水杨酸）：可抑制血小板环氧化酶，阻止血小板产生四烯酸转化为血栓素A2，故能预防血管收缩和栓塞。在心肌梗死急性期，应用阿司匹林可使病死率下降23％，口服单剂阿司匹林，可使血小板功能受抑制4～7日，几乎接近血小板的寿命7～10日。阿司匹林口服生物利用率为68％，服后1～2小时血药浓度达高峰，半衰期随剂量增加而延长。小剂量半衰期为3～6小时，进入体内后经肝脏代谢，由肾脏排出。一般主张小剂量长期服用，最初3日按300毫克／日，以后50毫克／日，也可隔日口服。该药物不良反应是引起溃疡出血，应引起注意。
（2）双嘧达莫（潘生丁）：是一种较弱的血小板抑制剂，可抑制血小板聚集，增加血管内皮细胞前列环素的生成，增加内源性前列环素的活性，从而使小动脉扩张。口服双嘧达莫后2小时血药浓度达高峰，半衰期为2～3小时，一般25毫克／次，每日3次，与阿司匹林合用有协同作用。
（3）其他药物：β受体阻滞剂通过抑制血小板释放5-羟色胺，干扰血小板内钙转移，抑制血小板功能。降血脂药（诺衡）也可降低血栓形成的危险性，对冠心病合并高脂血症者较适用。
冠心病合并高血压病患者如何选择降压药
冠心病合并高血压病患者甚为多见。但对于冠心病患者的高血压应降到什么水平，降至正常或理想水平会不会有危险，必须十分清楚。
冠心病患者如存在高血压，把血压降至正常或理想水平，不会出现加重冠心病的危险。而降压的理想水平是舒张压在107～113千帕（80～85毫米汞柱），过度降低舒张压，可能会导致心肌梗死。有报道，当舒张压维持在121～127千帕（91～95毫米汞柱）时，冠心病的病死率最低。如将舒张压降到113千帕（85毫米汞柱）以下时，可因灌注不足而发生心肌梗死。
冠心病与高血压病同时存在时，应按以下方法选择降压药：
（1）高血压合并心绞痛的患者：如果没有心肌梗死病史，应选用足够剂量的β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔等。钙离子拮抗剂最好选用长效制剂，如缓释或控释硝苯地平、氨氯地平、缓释非洛地平、维拉帕米、地尔硫卓等。选用血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利、赖诺普利、贝那普利等，以及硝酸酯类药物，但禁用肼苯哒嗪等单纯扩张小动脉的血管扩张剂。
（2）有心肌梗死的高血压患者：应选用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，不但可有效地降低血压，而且也是心肌梗死二级预防药物，能降低再次心肌梗死率、猝死率和总病死率。如果患者不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的不良反应（干咳），可换用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，如氯沙坦、缬沙坦等。
（3）高血压合并冠心病心功能不全者：选用钙离子拮抗剂和转换酶抑制剂，既可降压，又可改善心肌功能，长期应用可逆转高血压造成的左心室肥厚，而后者是导致心力衰竭、心肌缺血、严重心律失常甚至猝死的高危因素。利尿剂可使30%的高血压患者血钾降低，易引起室性心律失常，致冠心病的猝死人数增多，且可引起血糖和血脂增高，加速动脉粥样硬化，故一般情况下不用。
此外，对冠心病与高血压并存的患者，常同时有其他冠心病的危险因素，如吸烟、血脂异常、糖尿病等，在降压的同时，对上述危险因素也应给予综合治疗。
患者在家里发生了心肌梗死怎么办
当冠心病患者出现胸痛程度加剧，持续时间延长，休息及含服硝酸甘油不能使疼痛缓解时，应想到有急性心肌梗死的可能。
在急性心肌梗死发病后最初的1～2小时，极易发生严重的心律失常，并可导致死亡。有人统计1／2～1／3的急性心肌梗死患者，死于入院前的短时间内，其主要原因即为严重的心律失常。另外，在急性心肌梗死最初的1～2小时，病情不稳定，任何增加心肌耗氧量的因素，如活动、烦躁不安等，均可使心肌梗死的范围扩大。因此，在急性心肌梗死患者送到医院前，现场进行积极有效的处置，对限制和缩小梗死面积，挽救缺血心肌，降低病死率有十分重要的作用。当疑为急性心肌梗死时，家属在请医生和呼叫救护车的同时，应采取以下急救措施：
（1）首先让患者安静休息，平卧，不要随意搬动，并保持情绪稳定，避免激动。
（2）密切注意心率、心律、血压的变化，测脉搏，注意脉率的快慢与规律，如有条件应监测血压。
（3）由于疼痛、恐惧、焦虑均可引起心肌耗氧量增加，扩大梗死面积，因此应给予适量的镇静止痛剂，如舌下含化硝酸甘油或麝香保心丸等。若疼痛剧烈，不能缓解，也可肌内注射地西泮或哌替啶。
（4）如有明显的发绀或胸闷症状，家中又备有小氧气瓶或氧气袋时，可给予吸氧。
（5）为了预防可能发生的严重心律失常，如室颤甚至心跳突然停止，可肌内注射利多卡因100～200毫克。心跳过缓者可以皮下注射阿托品1毫克。
（6）预防休克，如果患者面色苍白、大汗淋漓、脉搏细弱、血压下降，可针刺人中、合谷和涌泉穴，口服独参汤。
（7）严禁大便时用力屏气，如果发病时患者想解大便，绝对不能用力屏气，否则有突发心跳停止的危险。
总之，急性心肌梗死患者在家里或其他地方发病时，其家属切勿惊慌失措，应该镇静沉着，给予患者必要的处置，防止病情恶化，待疼痛好转，心率、心律、血压基本稳定时，可由专人护送到医院进行抢救治疗。
哪些冠心病患者可以给予手术治疗
通过手术治疗冠心病，使一些药物难以治疗的患者病情得到好转，从而使预后得到改善，寿命得到延长。冠心病患者具备以下条件可考虑手术治疗：
（1）各种心绞痛经药物治疗难以控制，症状加重，影响日常生活和工作，经冠状动脉造影提示具备手术条件者，可以进行冠状动脉搭桥术，使缺血的心肌重新获得较充分的血液供应，使心绞痛症状得以缓解，增加劳动耐量，提高生活质量。
（2）经冠状动脉造影，提示在冠状动脉主干或前降支近端高度狭窄者，不论临床有无心绞痛症状，均应考虑手术治疗。
（3）急性心肌梗死并发室壁瘤、室间隔穿孔或乳头肌断裂的患者，在病情允许时，可行室壁瘤切除术或积极进行修补手术。
（4）心肌缺血并发二尖瓣功能不全，病变主要在腱索或乳头肌，而瓣叶本身病变不重时，可行腱索移植术或瓣膜置换术。
