2．运动治疗体力活动过少是近年来2型糖尿病患病率迅速增高的一个重要因素。随着对糖尿病研究的不断深入，现已证明运动是治疗2型糖尿病的重要环节之一，甚至可以预防糖尿病高危人群发展为糖尿病。
（1）运动治疗的潜在作用。①对血糖控制而言，在2型糖尿病，单次运动常常可使血糖快速下降，并因肌肉和其他组织对胰岛素敏感性的增强，这种降血糖作用可持续数小时乃至数天。长期、规律运动患者的血糖改善也主要是由于各次运动的累积效应。但由运动引起的身体组织结构的改变，如脂肪组织减少、肌肉组织增加，是否也具有改善糖代谢和胰岛素敏感性的作用，目前尚无肯定的一致的结论。大多数研究提示，运动治疗对糖耐量减低和轻中度糖尿病（空腹血糖<；200mg/L）特别有效，对伴有高胰岛素血症者效果更好。②对心血管系统而言，2型糖尿病患者常常具有代谢综合征的表现，如中心性肥胖、血脂异常、高血压、高胰岛素血症、过早出现冠心病等，规律而适度的运动对这些血管疾病和危险因素均有改善作用。③对体重及身体组织结构而言，规律运动结合饮食控制可以降低体重，保持良好体型，减少脂肪组织，尤其是使腹部脂肪明显减少，同时还可改善伴随的胰岛素抵抗。④对其他方面的作用，规律运动能纠正部分血脂异常，如降低VLDL；改善伴有高胰岛素血症患者的高血压；在增强胰岛素敏感性的同时还能延缓2型糖尿病的发病时间；能增强患者的体力和心肺功能，促进身心健康，提高对外界的适应能力。
（2）运动治疗的原则。运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。运动计划的制定要在医务人员的指导下进行。以保持健康为目的的体力活动为每日至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。但是，运动项目要和患者的年龄、健康状况、社会、经济、文化背景相适应，即运动的项目和运动量要个体化。应将体力活动融入到日常的生活中，如尽量少用汽车代步和乘电梯等。运动的强度可根据运动一小时后的心率与预期最大心率间的关系（有自主神经病变者不适用）来估计。
运动治疗不应只强调运动的益处而且要注意和避免运动可能引起的危险，如运动有导致冠心病患者发生心绞痛、心肌梗死或心律失常的危险性；有增殖性视网膜病变的患者有发生玻璃体积血的可能性；有神经病变的患者有发生下肢（特别是足部）外伤的危险性。所有糖尿病患者在运动之前应做相应的检查。
（3）运动与血糖变化。所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响。除非在非常高的血糖水平（如>；15mmol/L）的情况下，低到中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性。因此，应注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量，以及在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量。相反，高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有可能造成持续性的高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒，因此，应在血糖得到良好控制后进行运动。运动前，应避免在运动中要使用的肢体注射胰岛素。使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者应避免在空腹时运动，运动的时间应在餐后一小时开始。酒精可加重运动后发生低血糖的危险性。
（4）运动与糖尿病的并发症。①血管疾病：有如下表现者，中等强度到高强度的运动有加重潜在心血管疾病的危险性，应在运动前对患者的心血管疾病进行评估：年龄>；35岁；2型糖尿病病程>；10年；1型糖尿病病程>；15年；其他的心血管疾病的危险因素；有微血管病变，如增殖型视网膜病变、肾病（包括微量白蛋白尿）；外周血管病变；自主神经病变。②外周血管疾病：根据病情不同，可从事轻到中等强度的运动。视网膜病变：有增殖型视网膜病变的患者不适合从事负氧运动、阻力运动、跳跃运动和包含憋气动作的运动。肾病：可从事低到中等强度的运动。神经病变：有保护性感觉丧失的患者应避免负重运动和需要足部反复活动的运动项目，如跑步机、长距离行走、慢跑、踏楼梯运动；可进行游泳、骑车、划船、坐在椅子上的运动、上肢运动和其他非负重运动。应注意运动时所穿鞋子的舒适性，在运动前后常规检查足部。
运动强度和心率
强度最大心率（%）
非常轻<；35
轻35~54
中等55~69
强78~89
非常强>；90
最强100
最大心率=220年龄
（三）高血糖的控制
1．血糖监测血糖监测的结果可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行。但检查血糖是最理想的，如不能查血糖，可检查尿糖作参考。
2．药物治疗包括口服降糖药物治疗和胰岛素治疗。
（1）口服降糖药治疗
①磺酰脲类降糖药（SU）
作用机制：磺酰脲类降糖药通过与胰岛细胞膜上的受体相结合，关闭ATP 依赖性钾通道，引起细胞去极化，使Ca2+内流增加而刺激胰岛素分泌，但并不增加细胞胰岛素的合成。
常用药物：格列本脲（优降糖）2．5~20mg/d；格列吡嗪（美吡达、灭糖灵、优达灵、迪沙片）2．5~30mg/d；格列齐特（达美康）80~240mg/d；格列喹酮（糖适平）30~180mg/d；格列波脲（克糖利）12．5~100mg/d；格列美脲（力贻平）1~8mg/d；以上药物均可分为1~2次服用。
②双胍类降糖药作用机制：增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用；增加骨骼肌和脂肪组织的葡萄糖氧化和代谢；减少肠道对葡萄糖的吸收，有利于降低餐后血糖；抑制肝糖的产生和输出，有利于控制空腹血糖；改善周围组织胰岛素与其受体的结合和受体后作用，从而改善胰岛素抵抗。降低甘油三酯和胆固醇；抑制动脉平滑肌细胞和成纤维细胞增生；降低血小板聚集。
常用药物：二甲双胍（降糖片、美迪康、迪化糖锭、立克糖、格华止）0．25~0．5，tid；苯乙双胍（降糖灵）25mg，tid。
③葡萄糖苷酶抑制剂
作用机制：抑制小肠刷状缘上各种葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为麦芽糖进而分解为葡萄糖的速度和蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢。本类药抑制葡萄糖淀粉酶的作用最强，其次是蔗糖酶、麦芽糖酶和异麦芽糖酶。
常用药物：拜糖苹（Acarbose，阿卡波糖、）：50mg/片，100~300mg/日；伏格列波糖（Vo-glibose，Basen，倍欣）：0．2mg/片，0．6mg/日；米格列醇（Miglitol）：50mg/片，100~300mg/日。
④噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂作用机制：改善肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性，抑制肝糖产生，调控脂肪酸代谢。常用药物：罗格列酮（文迪雅，太罗，Rosiglitazone，Avandia）：2~8mg/d，qd 或bid；吡格列酮（Pioglitazone、Actose）：15~30mg，bid。
⑤非磺脲类粗胰岛素分泌剂
作用机制：抑制胰岛beta 细胞膜上的ATP 敏感性钾通道，使钙离子内流增加而刺激胰岛素分泌。降糖作用强，作用快，持续时间短，口服吸收快，一般不会引起低血糖。
常用药物：瑞格列耐（Repaglinide，Novonorm，诺和龙）：0．5mg/片，0．25~0．5mg，tid。进餐时服用，最大剂量4mg/日。
（2）胰岛素治疗
①适应证：1型糖尿病人；糖尿病病人急性代谢并发症；糖尿病病人围手术期、糖尿病妊娠和分娩期的血糖控制；糖尿病病人并发急性感染；糖尿病病人并发肺结核；糖尿病病人伴慢性肝、肾疾病及功能不全；2型糖尿病病人对口服降糖药失效，或单用口服降糖药不能达到血糖控制目标。
②制剂分类：根据来源分为动物胰岛素、半合成人胰岛素、DNA 重组生物合成胰岛素。根据作用时间及特点分：短效、中效和长效胰岛素。
短效胰岛素制剂：国际通用的瓶签颜色标志为黄色。皮下注射一般在餐前30min 注射，注射后约半小时开始起效，作用高峰时间2~4小时，持续5~8小时。短效胰岛素制剂是唯一能静脉注射的胰岛素制剂。中效胰岛素制剂：国际通用的瓶签颜色标志为绿色。皮下注射后吸收缓慢，注射后1小时开始起作用，高峰时间6~12小时，持续时间18~24小时。中效胰岛素制剂只能皮下注射。长效胰岛素制剂：国际通用的瓶签颜色标志为蓝色。由于起作用时间特别慢，持续时间长而难以确定其满意剂量。临床使用较少。预混胰岛素：国际通用的瓶签颜色标志为棕色。多为短效胰岛素与中效胰岛素预先混合好的混合胰岛素制剂，临床较常用。
③应用方法：胰岛素皮下注射法是经典的胰岛素给药方式，也是糖尿病患者可以在家庭内掌握和使用的方法。
④使用剂量与剂量调整：应个体化，并在医生的指导下进行。
一般来说，健康人每日胰岛素分泌量约为40U（即相当于0．5U/kg/d），其中基础分泌量约占一半（即相当于每小时分泌0．5~1U），餐后分泌可增至6U/h。因此，1型糖尿病病人所需胰岛素量约为0．6~0．7U/kg/d，开始一日总量可按此原则计算，然后根据治疗反应调整，可每3~4天调整1次，每次可增加或减少2~4U，使空腹血糖达到90~120mg/dL，至少应<；140mg/dL，餐后2小时血糖达<；150mg/dL，至少应<；200mg/dL。如达不到此水平则应增加所测血糖相应时段的胰岛素剂量。2型糖尿病病人应根据胰岛细胞功能状况、是否同时使用口服降糖药等因素对胰岛素使用剂量进行个体化确定与调整。
⑤胰岛素的副作用：低血糖反应；局部与全身过敏反应；脂肪萎缩与肥厚；胰岛素抗体形成与胰岛素抵抗。
3．药物治疗应注意的问题
（1）关于口服降糖药的选择和联合用药
①决定降糖药物选择的因素：肥胖，特别是向心性肥胖是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖药物的重要参考指标。因2型糖尿病是进展性的疾病，多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降。因此常采用两种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。如口服降糖药物的联合治疗仍不能有效地控制血糖，可采用胰岛素与一种口服降糖药物联合治疗。三种降糖药物之间的联合应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和成本—效益比尚有待评估。严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案。
②肥胖或超重的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序：肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下，应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类药物或格列酮类，主要表现为餐后高血糖的患者也可优先选用－糖苷酶抑制剂。）两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂。如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。
③体重正常的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序：非肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下，可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或－糖苷酶抑制剂。如血糖控制仍不满意可加用非胰岛素促分泌剂（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，－糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖而餐后高血糖的患者）。在上述口服药联合治疗的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。
（2）关于胰岛素应用
胰岛素治疗是1型糖尿病患者维持生命和控制血糖所必需的治疗措施。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但多数患者在糖尿病的晚期却需要使用胰岛素来控制血糖水平以降低糖尿病急、慢性并发症的危险性。
①1型糖尿病患者的胰岛素替代治疗：1型糖尿病患者因体内自身胰岛素分泌的绝对缺乏，基本或完全需要靠外源性胰岛素替代来维持体内血糖的代谢和其他体内需要胰岛素的生命活动。因此，无论是采用多次的胰岛素注射还是连续皮下胰岛素输注（使用胰岛素泵）来补充，均要模拟体内生理的胰岛素分泌方式。
②2型糖尿病的胰岛素补充治疗：2型糖尿病患者的基本病因为胰岛素抵抗及其后续的胰岛细胞功能损害且进行性减退。在2型糖尿病病程的早期，因高血糖导致的葡萄糖毒性可抑制细胞的胰岛素分泌，体内可出现严重的胰岛素缺乏。如患者对饮食控制和口服药物治疗效果不佳，可采用短期胰岛素强化治疗，使血糖得到控制并减少葡萄糖对细胞的毒性作用。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗。但是，随着病程的进展，大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药效果逐渐降低的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当上述联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而改用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案基本同1型糖尿病。有些患者因较严重的胰岛素抵抗需要使用较大量的胰岛素（如每日1U/kg 体重），为避免体重明显增加和加强血糖的控制，可加用二甲双胍、格列酮类或－糖苷酶抑制剂药物。
