第十三章 风湿病中医诊治手册各论（3）
三、幼年型类风湿关节炎
幼年型类风湿关节炎（juvenile rheumatoid arthritis，JRA）是一种常见的儿童风湿性疾病，常于16周岁以前发病。
（临床表现）
本病临床上分为以下三种类型。
1.系统型或全身型（斯蒂尔病）本型以全身急性起病为特征，约占本病的20%，男女之比1∶1.5，可发生于儿童期任何年龄，主要表现为以下几个方面。
（1）发热：常为首发症状，多呈持续高热或间歇高热。
（2）皮疹：常随高热出现，热退而隐多呈一过性，向心性橙红色斑丘疹，大小不一，可融合成片，全身各处均可出现。
（3）关节症状：部分患儿在发病时出现一过性关节炎，但其疼痛症状往往被全身症状所掩盖，或发展为慢性持续性关节炎，以大关节受累为主，多呈对称性。
2.多关节炎型本型以多关节炎起病，没有明显全身症状，约占本病的40%，男女之比1∶9，可发生于儿童期任何年龄。
（1）关节症状：关节僵硬、肿痛、局部发热，受累关节多于5个，多从大关节开始，逐渐累及小关节。
（2）全身症状：主要表现有发热、纳少、乏力、轻度贫血及肝脾淋巴结肿大等。
3.少关节炎型本型是该病的主要类型，其中又可分为3个亚型。
（1）Ⅰ型：好发于5岁前，女性多见，全身症状少见，最多累及膝关节（约占47%），其次为踝关节，故患儿多跛行。
（2）Ⅱ型：是幼年型强直性脊柱炎，也有少数出现炎性肠道病、银屑病等。表现为足跟痛、足掌痛、腓肠肌肌腱炎。很多患儿数年后才出现骶髂关节炎，并进展为强直性脊柱炎。
（3）Ⅲ型：此型可发生于儿童期任何年龄段，男女之比1∶4，主要表现为指（趾）炎及不对称上下肢大、小关节炎。
（鉴别诊断）
1.败血症及化脓性关节炎金黄色葡萄球菌或淋球菌败血症起病急，全身中毒症状重，多表现为单关节炎，关节表面发红及疼痛剧烈。外周血象示WBC数增多，以中性粒细胞增高为主，关节穿刺液培养可检出致病菌。
2.关节结核多为单关节炎，可伴全身结核中毒症状，如低热、盗汗、午后面部潮红等，身体其他部位也有结核病灶，结核菌素试验阳性，早期X线检查即可发现骨质破坏现象。
3.风湿热好发于学龄期儿童，呈急性、游走性、非对称性的周围关节受累，疼痛显著，不遗留关节畸形。每次发作的全病程短于6周，一般不超过3个月。呈持续性发热，水杨酸类药物治疗有效。
4.系统型红斑狼疮除发热、关节痛外，面部有蝶形红斑，常合并肾炎，抗核抗体（ANA）阳性，抗双链DNA滴度增高或抗Sm抗体阳性，临床上极似SLE的全身型JRA，其ANA阳性率最低。
（病因病机）
内因主要是禀赋不足，腠理不固，脏腑虚损；外因主要是感受风寒湿热之邪，导致气血运行不畅，气滞血瘀，肢体筋脉失养，以致湿浊、痰瘀互结。日久内舍于脏，肝肾互损，终使关节失养而挛缩。由于本病亦属于痹病中较为顽固的一种，易发生关节肿大僵化、变形、挛缩、骨质受损等，故其发病机制较为复杂。现从其主症分析，探讨其病机如下。
1.风寒湿热之邪，由表入里，郁而化热，或寒邪、湿邪蕴而化热，正邪交争，由表入里，均可反复发热不已。日久阴虚，以致低热不退，汗出而热不解。
2.寒湿凝聚，留于经络关节，或化瘀化热，致使气血阻痹，邪滞于络内，渗于络外，发为关节肿痛。
3.若邪恋经脉，耗伤阴津，脏腑虚损，则可出现眼干泪少、口燥乏津、两颐肿胀、关节不利诸症。
4.营卫失和，阴盛阳弱，阳气不能充于四末，则早晨关节僵硬。
5.内伤津血，复感外邪，湿浊、痰火、瘀血蕴久而成皮下结节，出现淋巴结肿大，关节活动受限等症。
6.脾主四肢，为气血生化之源，脾虚化源失司，气虚血虚不荣肌肉，而致肌肉瘦削萎缩，心悸神疲乏力，面黄无华。
7.肾藏精，主骨，生髓，为作强之官；肝藏血，主筋；肝肾同源。若津血不足，邪气深袭筋骨，痹阻经络，流注关节，血气不行，筋骨失养，渐筋挛骨松，关节变形，不得屈伸，甚至蜷肉缩筋，肋肘不得伸，尻以代踵，脊以代头，终成残疾。
（辨证论治）
1.发作期——湿热入侵，流注经络证
症状及表现：起病较急，多伴有高热，持续或间歇发热，手足小关节红肿灼痛，或脊柱疼痛，关节屈伸不利，伴自汗，烦渴，大便干结或眼干泪少，口燥乏津，两颐肿胀。舌红，苔薄黄，脉细数或滑数。
治法：清热解毒，祛瘀通络。
方药：白虎加桂汤加减。
生石膏50g，知母18g，甘草6g，粳米9g，桂枝12g。
方解：方中生石膏，味辛甘，性大寒，善能清热，并能止渴除烦；知母，味苦，性寒，质润，寒助石膏以清热，润助石膏以生津；粳米、甘草和中益胃；桂枝通络止痛；甘草调和诸药。
加减：热盛者加石膏；风湿痹阻，关节肿痛较甚者，加秦艽、威灵仙、青风藤、海风藤、延胡索；大关节受累，肌肉萎缩，舌黯者，加木瓜、乌梢蛇、全蝎、桃仁。
2.发作期——寒湿入侵，气血瘀滞证
症状及表现：起病缓慢，体温正常或低热或伴恶寒，手足小关节变形、肿痛、活动障碍，指（趾）变硬，晨僵，遇冷加剧，并有形寒肢冷。舌淡，苔白，脉涩细。
治法：温经散寒，活血通络。
方药：乌头汤加减。
麻黄9g，乌头6g，芍药15g，黄芪15g，白蜜50g，甘草9g。
方解：本方为寒湿痹痛而设，方中川乌与麻黄相配，祛湿止痛之力较著；黄芪与芍药、甘草合用，益气养血，和营缓急，并能制约川乌、麻黄之峻烈；甘草调和诸药。
加减：风盛者，加海风藤、乌梢蛇；寒盛者，加细辛；湿盛者，加苍术、薏苡仁；关节腔有积液者，重用麻黄，加白芥子；瘀滞明显者，加桃仁、红花、皂角刺、穿山甲（代）；剧烈疼痛者，加全蝎、乌梢蛇；寒郁化热者，加黄柏、知母等。
3.缓解期——阳气虚弱，寒湿久羁证
症状及表现：病程较长，关节深部疼痛，有发凉感，痛处喜暖，反复发作，时缓时剧，骨节僵硬，活动受限，屈伸不利，并有全身疲乏，心悸，面色淡白，畏冷，自汗，溲多清长。舌淡，苔薄白或白腻，脉沉细弱。
治法：温阳益气，散寒通络。
方药：桂枝芍药知母汤加减。
桂枝12g，附子9g，防风12g，麻黄12g，白术15g，芍药15g，知母12g，生姜15g，甘草6g。
方解：方中桂枝和附子通阳宣痹，温经散寒；桂枝配麻黄、防风，祛风而温散表湿；白术、附子助阳除湿；知母、芍药益阴清热；甘草调和诸药。诸药相伍，表里兼顾，且有温散不伤阴，养阴不碍阳之妙。
加减：气虚自汗者，加黄芪；肢体麻木者，加木瓜、僵蚕；腰腿痛甚者，加续断、狗脊；肾阳虚者，加鹿角胶、菟丝子、淫羊藿；风寒盛者，加川乌、海风藤。
4.缓解期——阴血不足，肝肾亏损证
症状及表现：关节疼痛反复发作后，拘挛不利，局部轻度灼热红肿，疼痛以夜间为甚，同时头晕目眩，耳鸣，咽干，心烦，手足心热，腰膝酸痛。舌红，苔光或花剥，脉细数。
治法：滋补肝肾，养阴活血通络。
方药：独活寄生汤加减。
熟地黄9g，牛膝9g，杜仲9g，桑寄生9g，当归9g，白芍9g，川芎6g，党参6g，茯苓6g，独活9g，细辛3g，桂心4.5g，秦艽6g，防风6g，甘草6g。
方解：方中独活辛苦微温，长于祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛；防风、秦艽祛风胜湿；肉桂温里祛寒，通利血脉；细辛辛温发散，祛寒止痛；桑寄生、牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨；当归、芍药、地黄、川芎养血活血；人参、茯苓、甘草补气健脾，扶助正气；甘草调和诸药。
加减：里热湿阻者，加忍冬藤、桑枝、黄柏、知母；关节不利者，加桑枝、僵蚕、地龙；气血不足者，加黄芪；上肢关节痹痛者，加姜黄；苔白腻者，去熟地黄，加砂仁。
（其他疗法）
1.中药药浴、中药蒸气浴疗法适用于软骨破坏期。此期治疗目的是改善骨和软骨营养，预防关节强直。可采用以活血通络为主的药物水煎浸浴或熏蒸，对全身关节起治疗作用。
2.超声波疗法用较大剂量超声波可使结缔组织纤维束分散，间质松化。大关节可用局部移动法，1.5～2.5W/cm2，8～10min。治疗后可配合按摩及被动运动。
（中西医综合治疗经验）
西医治疗战略，正从对抗性疗法转向调节控制，而后者恰恰是中医中药的特点。通过临床研究，中西医取长补短，根据患儿体质，提高免疫功能，增强抗病能力，减少西药不良反应，结合护理等综合治疗，可以取得较为满意的疗效。
（预防与护理）
1.预防保持住室干燥，注意保暖，勿冒雨涉水，预防感冒，避免过度疲劳和汗出当风。感冒应及时治疗，防止病邪内传。适当进行户外运动及体育锻炼，以增强体质。
2.护理做好保暖与避寒。初起关节肿痛兼发热者，应卧床休息。卧床时应经常改变体位。若关节僵硬，活动明显受限，应适当控制活动量。关节疼痛剧烈，可用双氯芬酸（扶他林）乳胶剂或优迈霜涂擦等，每日3～4次，每次10～15min，以减轻疼痛。病情稳定后，可逐渐增加活动量。饮食宜营养丰富，忌生冷。多汗阶段，应将肌肤及时擦干，经常更换内衣。增强患儿信心，保持乐观情绪。
（马青海 苏晓）
