第十二章 风湿病中医诊治手册各论（1）
二、类风湿关节炎
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA），是一种以关节滑膜为主要靶组织的慢性系统性炎症性的自身免疫性疾病。
（临床表现）
60%～70%类风湿关节炎病人以隐匿型的方式起病，在数周或数月内逐渐出现掌指关节、腕关节等四肢小关节肿痛、僵硬；8%～15%病人可以在某些外界因素如感染、劳累过度、手术、分娩等刺激下，在几天内发作，呈急性发病方式。
1.关节症状
早期表现：对称性、多关节红肿热痛，常见于四肢小关节，指间近端关节梭形肿胀，掌指（跖趾）、腕、膝、肘、踝甚至颞颌等关节肿痛，以及喉部环杓关节（即披裂关节）滑膜受累。
关节变形的发生与病程长短不成比例。
2.关节外症状
（1）皮肤病变：有20%～30%的患者可出现类风湿结节，这种结节多出现在病情较重的患者，其常伴有滴度较高的类风湿因子。
（2）眼部病变：常见巩膜或角膜的周围深层血管充血，出现视物模糊，如慢性结膜炎、巩膜炎、虹膜炎、脉络膜炎、角膜结膜炎等。
（3）肺部病变 (1)
①胸膜炎：其积液量一般较少，严重程度多与关节炎的活动情况相一致。
②肺间质性纤维化：早期X线显示肺纹理增粗、紊乱，呈弥漫性网状或蜂窝状阴影，以肺底部较明显，两侧肺不一定对称出现。
③肺结节：类风湿结节可发生在身体任何部位，也可侵犯到内脏，最常见累及肺部，X线显示为块状阴影。
（4）血管炎：手指（足趾）小动脉闭塞性血管炎，常发生于指甲下和指（趾）垫的裂片，形如出血和坏疽。皮损可见慢性溃疡和紫癜，小腿部和踝部尤为多见。少数患者可由此造成肺动脉高压、肠穿孔等。
（5）神经系统病变：末梢神经损害，指（趾）的远端较重，常呈手套、袜套样分布，出现麻木感，感觉减退，振动感丧失，运动障碍多见于晚期或老年患者。
（6）肾脏表现：与系统性红斑狼疮不同，RA很少出现肾小球疾病。
（7）血液系统表现：活动性RA患者常有低色素小细胞性贫血和低血清铁蛋白，总铁结合力下降或正常。
（鉴别诊断）
1.系统性红斑狼疮因其也有不规则发热、四肢关节肿痛、血沉快、RF（+）、血清白蛋白下降和球蛋白上升，与早期类风湿关节炎极易混淆，但后者有面部皮损、肝肾损害、脱发，外周血白细胞下降，且dsDNA阳性，均可作为鉴别要点。
2.骨性关节炎本病多发于50岁以上患者，年龄越大发病越多，女性患者居多。是一种软骨退行性改变，同时伴有新骨形成，关节痛较轻，常累及负重关节，如膝、髋。手指则以远端指间关节出现骨性增生和结节为特点。血清类风湿因子阴性。
3.痛风性关节炎多见于男性，尿酸增高，常在夜间突发，趾关节肿痛，剧痛难忍，也可反复发作，渐渐累及趾、腕、掌指小关节，易与类风湿关节炎混淆。
（病因病机）
中医认为寒冷、潮湿、疲劳、创伤及精神刺激、营养不良等均可成为本病诱因。本病多由先天禀赋不足，肝肾亏虚，复受风寒湿邪。外因感染或受风寒湿热之邪、居处潮湿、冒雨涉水、气候骤变、寒冷交错，以致邪侵人体，注于经络，留于关节，痹阻气血而发病；内因禀赋素亏、荣血耗损、气血不足、肝肾亏损，或病后、产后机体防御能力低下，再如劳后汗出当风，或汗后冷水淋浴，外邪乘虚而入而发病。
1.禀赋不足本病多因先天禀赋不足，肝肾素亏而致营卫、气血不足，脏腑经络功能低下。常见本虚标实之象。如素体阳气偏虚，则卫阳不固，风寒湿邪入侵，阻滞经络，凝滞关节，形成风寒湿痹；如素体阴血不足，内郁有热，与外邪搏结形成湿热，耗伤肝肾之阴，使筋骨失去濡养；如风寒湿邪郁久化热，熏蒸津液，饮湿积聚为痰浊，壅滞经络关节，形成风湿热痹。
2.劳逸失度劳伤过度则伤及营卫气血，阳气不足，腠理空虚，卫外不固，邪气流注经络、关节、肌肉，可致本病。房劳过度则肾气内消，精气日衰，则邪易妄入；过逸则正虚，尊荣之人，筋骨脆弱，而致肝肾虚损，气虚血不足，稍有不当则邪易乘虚而入，与血相搏，阳气痹阻，经络不畅，瘀痰内生，流注关节。
本病基本病机是肝肾亏虚，素体本虚，气血不足，风寒湿邪痹阻脉络，流注关节，若久痹不已，可内舍于脏腑，而致肝、脾、肾三脏受损，使脏腑气血阴阳随之而亏。本病病位在骨、关节、筋脉、肌肉。
本病初起，外邪侵袭，多以邪实为主。病久邪留伤正，可出现气血不足、肝肾亏虚，并可因之造成气血津液运行无力，或痰阻或成瘀。而风寒湿等邪气留于经络关节，直接影响气血津液运行，也可导致痰瘀形成。痰瘀互结可使关节肿大、强直、变形。
（辨证论治）
类风湿关节炎为风寒湿热邪痹阻络脉，流注关节所致，故通络宣痹为本病的共同治则。新病以驱风、散寒、除湿、清热为主，久病以补益肝肾、益气养血为先，同时兼以化痰、逐瘀。总以气血流通，营卫复常，络脉通利为目的。
1.寒湿互结，络脉痹阻证
症状及表现：关节和肌肉冷痛重着，痛处较固定，晨僵明显，关节疼痛剧烈，甚或关节屈伸不能，遇冷疼剧，得热稍减，舌淡胖、苔白或腻，脉弦或沉紧。
治法：温经散寒，通络止痛。
方药：乌头汤加减。
乌头12g（先煎），麻黄10g，黄芪15g，白芍30g，炙甘草9g，蜂蜜30g（烊化），全蝎6g，蜈蚣2条。
方解：方用乌头搜风散寒，温经止痛；麻黄发汗宣卫，散寒行痹；黄芪益卫气而固肌表；芍药理血滞而通络痹；全蝎、蜈蚣搜剔通络而止痛；甘草与芍药相伍缓急止痛，且又可调和诸药；煎药时加蜂蜜既可养血润筋，缓急止痛，又可制乌头燥热之毒。诸药相伍，共奏温经散寒，通络止痛之效。
加减：关节肿大、湿盛者加五积散；有瘀滞者，酌加乳香、没药、桃仁、红花、穿山甲以活血通络；若有发热、恶寒表证者，可合用防风汤或防己黄芪汤。
临床经验及体会：本证邪在浅表，应找准时机治疗。一般经过阶段性治疗，效验不佳，不宜久服。因祛风燥湿之剂耗伤阴液，易使病邪转入里。
2.湿热蕴结，络脉痹阻证
症状及表现：关节红肿热痛，得凉稍舒，关节活动受限，晨僵，口渴或渴不喜饮，尿黄，大便不爽，患者多兼有发热，舌红、苔黄腻，脉滑数。
治法：清热除湿，宣痹通络。
方药：宣痹汤加减。
防己12g，蚕砂10g，薏苡仁30g，赤小豆15g，连翘12g，栀子12g，滑石15g，半夏9g，杏仁9g。
方解：方中防己清热利湿，通络止痛；蚕砂、薏苡仁、赤小豆祛湿通络；连翘、栀子、滑石有清热利湿之力；半夏化痰，杏仁宣肺，增利湿通络之效。全方共奏清热化湿，宣痹通络之功。
加减：发热甚者可合用白虎加桂枝汤；热甚加生石膏、生地黄以清泄热邪；湿盛者加土茯苓、木瓜、木通以通利水湿，兼以清热；痛甚者加全蝎、地龙、露蜂房、白芍以搜剔通络，缓急止痛；屈伸不利加木瓜、伸筋草以舒经活络。
临床经验及体会：本证多见于类风湿性关节炎活动期，来势较急，常伴有感染。应积极寻找感染病灶，作另行处理。一旦感染控制，症情即趋于稳定，起效亦迅速。
3.痰瘀互结，络脉痹阻证
症状及表现：关节肿痛变形，活动受限，痛处不移，肢体顽麻，关节附近肌肤紫暗，或有肌肉萎缩，面色黧黑，或有皮下结节，舌质暗红或瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。
治法：活血祛瘀，化痰通络。
方药：身痛逐瘀汤合小活络丹加减。
桃仁12g，红花9g，当归9g，五灵脂12g，地龙12g，川芎12g，没药9g，香附9g，羌活12g，秦艽12g，牛膝30g，甘草5g。
方解：方中以桃仁、红花、当归活血化瘀；五灵脂、地龙祛瘀通络；川芎、没药、香附理气活血止痛；羌活、秦艽祛风湿；牛膝强壮筋骨；甘草调和诸药；小活络丹温散风寒，化痰通络祛瘀。诸药相伍，使痰化瘀祛，络脉通畅，疾病自然可愈。
加减：痛剧加乳香、延胡索、地鳖虫以增加活血通络止痛之力；肿胀明显因伴淋巴回流受阻者，加莪术、水蛭、泽兰、蜈蚣以搜剔通络、活血利湿；面色黧黑者可合用大黄蔗虫丸。
（3）肺部病变 (2)
临床经验及体会：本证虽处于缓解、稳定期，但静中有动，活动演变极缓慢，符合病久必瘀、久病必虚。因此祛邪为的是安正，找准时机，及时治疗，则关节功能有得到改善之可能。临床切记，本病晚期大多出现血管病变，运用好本法，还须顾及体弱扶正的一面，应注意攻补得当。
4.气血亏虚，络脉失荣证
症状及表现：形体消瘦，关节变形，骨节酸痛，时轻时重，以屈伸时为甚，面色少华，心跳短气，体倦乏力，自汗，食少便溏，舌淡、苔薄白，脉细微或濡弱。
治法：补气养血，通络宣痹。
方药：黄芪桂枝五物汤合十全大补汤加减。
黄芪30g，桂枝9g，白芍12g，人参9g，川芎12g，生地黄12g，茯苓15g，白术12g，当归12g，炙甘草5g，生姜9g，大枣12g。
方解：方中以黄芪补气，桂枝通经，白芍通络宣痹，生姜、大枣健脾和中；十全大补以益气养血。诸药相伍，必气血充足，肌体得充，络脉得荣，经络通畅，正气存内，邪气自除。共奏补气养血，通络宣痹之效。
加减：偏寒者加制附子以温阳散寒；偏热者加秦艽，桂枝改桑枝以减温热之弊而增加清热通络之力；湿重便溏去地黄，加薏苡仁、苍术以健脾利湿；若见舌红少苔、口眼干燥等阴虚失润之证，加黄精、石斛以润燥荣络，去茯苓，减黄芪量；瘀滞重者加全蝎、蜈蚣、地鳖虫以搜剔通络，活血祛瘀。
临床经验及体会：本证多见于疾病之缓解或稳定期，病之既久，耗伤气血，肌体关节失于滋濡，络脉失于荣养，痰瘀结于关节周围，多治以补气养血，通络宣痹为主。
5.肝肾同病，阴阳两虚证
症状及表现：关节变形，形体消瘦，肌肉萎缩，骨节疼烦，僵硬及活动受限，筋脉拘急。伴面色淡白少华，腰膝酸软无力，形寒肢冷，心悸，气短；或潮热盗汗，持续低热，舌红苔白，脉沉细或细数。
治法：滋补肝肾，通络止痛。
方药：独活寄生汤加减。
独活12g，桑寄生15g，川牛膝30g，杜仲15g，熟地黄12g，细辛9g，桂枝6g，川芎12g，当归12g，白芍9g，党参12g，茯苓15g，秦艽12g，防风9g，炙甘草5g。
方解：方中独活、桑寄生祛风通络止痛；川牛膝、杜仲、熟地黄补肝肾、强筋骨；细辛、桂枝温经散寒，通络止痛；川芎、当归、白芍养血活血；党参、茯苓、甘草健脾益气；秦艽、防风祛风除湿。全方共奏滋补肝肾，通络止痛之功。
加减：偏阴虚者，见耳鸣、失眠、盗汗烦热、颧红，加左归丸治之；偏阳虚者，见畏寒肢冷，手足不温，关节冷痛，加右归丸治之。
临床经验及体会：本证多见于疾病的后期，肝肾阴阳两虚，肢体失于濡养，以虚为主，扶正目的是达邪，在扶正的基础上邪驱则肢体关节功能才能有效地得到改善。
（单方验方）
单方：马钱子，开始每日口服0.45g，分3次服，逐增至每日1～1.2g。《医学衷中参西录》：“开通经络，透达关节之力，远胜于它药。”
验方：上海市中医医院风湿科风湿免疫四号方，金雀根、岗稔根、南五加及威灵仙。
金雀根，有活血通络、益气之功。现代药理学证实金雀根有免疫抑制作用，亦有抗炎作用；岗稔根，祛风除湿、通络止痛；南五加，祛风湿、壮筋骨。其有消炎镇痛的作用，并能降低血管通透性，其注射液可抑制足肿和肉芽肿增生；威灵仙祛风除湿，通络止痛。其有镇痛且能提高大鼠痛阈以及松弛肌肉痉挛性疼痛的作用。
（其他疗法）
除采用全身用药治疗外，尚应重视局部症状的治疗，强调综合治疗的重要性。
1.风湿止痛酒药浴中药（三棱、莪术、透骨草、威灵仙、鸡血藤、川芎、川乌、草乌、伸筋草）等，用白酒1 500～2 000ml浸泡120h，加热后浸泡患处，药液温度40～45℃，药浴时间15～20min，每日1 次。
2.医用磁体贴敷穴位可按体针、耳针疗法或以痛为腧的原则选穴。
3.药棒疗法用特制的木棒蘸上配好的药液，在人体适当的穴位上进行叩击，使拘急之经脉舒缓，闭阻之经脉通畅，以温为通，以振为通，通则不痛，使经脉流畅而取效。取穴以痛为腧，以点及面，请参照针灸取穴法。
（食疗）
1.饮食调养饮食调理以高蛋白、高热量、高纤维素及易消化食物为宜。根据患者体质及病邪的偏盛而言，形瘦阴虚火旺者，宜食滋阴清凉药如白木耳、莲子、百合等滋养之品；形体肥而气虚痰多者，宜食薏苡仁、山药、扁豆等健脾化湿之品；风邪偏胜者，宜食豆豉、荠菜；寒邪偏胜者，宜食花椒、茴香之类；湿邪偏胜者，宜食薏苡仁、赤小豆；热邪偏胜者，宜食马兰头、新鲜蔬菜、水果、西瓜、生梨、芦根、荸荠；肾虚患者，宜食胡桃肉、莲子肉、荔枝；形气俱虚者，宜食黄芪松子炖鸡或鸭，另外甲鱼、黑鱼皆宜进补调摄。
2.忌口本病是自身免疫性疾病，因此不主张使用提高免疫功能的补品，但要注意营养均衡，因为本病是一种慢性消耗性疾病，补充多种维生素及多种微量元素如钙、硒，对本病有较好恢复作用。
（康复）
发病后早期和长期地进行康复医疗，有利于保持或恢复肢体功能。经过康复医疗可以达到缓解疼痛、消退肿胀、改善功能障碍、预防及纠正关节畸形等目的。对于康复疗法，可按患者的病理过程及不同病期，采用不同的方法，如理疗、体疗、按摩及自我按摩、日常生活动作训练、辅助装置、支架及轮椅的应用。
（体疗）
医疗体育对提高患者抗病能力，加强呼吸功能，保持和恢复肢体的活动功能，预防和纠正关节畸形及功能障碍，均有较好的作用。医疗体操和关节操以增加四肢各关节活动度为主，每个关节都应做到极限，并强迫关节作全范围运动，每日至少1次，对急性及亚急性病例亦不例外，但不应引起疼痛加剧。一般以每隔1～2h进行短时间的练习（少于5min）为宜，患者容易接受。只有持之以恒、循序渐进地练习，才能取得效果。还可结合气功、太极拳，并应教会患者做自我按摩。
（中西医综合治疗经验）
类风湿关节炎的真正病因未明，多呈慢性反复发作，有10%～20%的患者因得不到及时合理的治疗而导致残疾。因此积极有效地进行早期治疗，将直接影响预后的好坏。
中西医疗法各有所长，但均存在不足。西药治疗在消炎止痛、控制病情发展方面有一定疗效，但大多数有损伤肝肾、抑制骨髓造血系统功能的不良反应，皮疹、胃肠道反应尤为明显，因其不良反应而使患者难以接受。激素即时效应虽好，但久用不良反应更大，且不易撤停，有的还因骨质疏松而加重病变关节的负担。
中药治疗注重辨证论治，既着眼于局部的关节症状，又考虑机体全身状况，选方用药因人因证而异，能做到有的放矢，且无众多不良反应，便于长期使用。尽管即时效应有的不如西药那么迅捷，但远期疗效平稳，故在本病治疗中，仍不失其应有的地位。
中西医综合治疗可以扬长避短，相辅相成。当前西医治疗本病已经从对抗性疗法转向调节控制，而后者确是中医中药的特长，因此中西医综合治疗要优于单纯中药或西药治疗，这也成为广大患者通常的选择。总之，急则治标，先用作用快捷的西药起效，缓则治本，功夫全在辨证清晰，选方用药精当，真正做到及早控制病情，提高患者生活质量。
（预防与护理）
（一）预防
1.防范风寒。潮湿是诱发本病的重要因素，所谓“虚邪贼风，避之有时”，炎热之天，切不可汗出当风，或睡于风口，或贪凉卧于地上（如水泥地、砖石地）。注意截其病因，乃是预防良策。
2.心情开朗。保持精神愉快，情绪乐观，坚持体育锻炼，才能提高抗病能力，保持全身气血流畅，调节体内阴阳平衡。这样才能巩固本病疗效，对于提高疗效也才能起到根本保证。
3.有病早医，既病防变。病在初，治尚易，病日久，难治愈。
（二）护理
1.精神护理（心理护理）对本病的治疗可起到重要作用。减轻病人精神负担，使之正确对待本病。尤其是对于急性活动期患者，病情一时不能控制，情绪容易急躁，求愈心切，更需加以宽慰，向其说明本病反复发作的特征，告之只有及时治疗，才能使病情得到控制，达到缓解。
2.生活护理由于疾病给患者生活带来诸多不便，需要给予帮助与指导。每日测体温，汗出后及时擦干，勤洗澡或洗脚，促使血流通畅。对肢体功能丧失卧床不起者，要防止压疮发生。对有关节功能严重障碍者，还须防止跌仆、骨折等意外发生。饮食要有节制，正确对待药补与食补，决不能蛮补、滥补，还应在医师指导下选择应用。
3.功能锻炼护理通过关节功能锻炼，避免出现僵直挛缩，恢复关节功能，促进机体血液循环，改善局部营养状态，振奋精神，保持体质。如手捏核桃或弹力健身圈，锻炼手指关节；两手握转环旋转，锻炼腕关节；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木、踏空缝纫机，锻炼踝关节。锻炼时，切勿超过自己的耐受力，适可而止，活动量应逐步增加，循序渐进。锻炼必须持之以恒，方能产生效力。
（预后）
10%～20%类风湿关节炎患者病情可迅速发展，在1～2年发展成严重残疾。另外10%患者病情较轻，能自行缓解。大部分患者表现为慢性反复发作。若早期积极治疗，可使80%以上患者缓解。一般来说，类风湿因子阴性、起病时症状明显、HLADR4阴性的患者预后较好。类风湿关节炎的主要结局是残疾，在类风湿关节炎自然病程中，5～10年的致残率为60%，病程30年的致残率为90%。寿命可缩短10～15年。因此，类风湿关节炎被看作和Ⅳ期淋巴瘤、冠状动脉病变有相似严重预后的疾病。
（马青海 苏晓）
