第14章 连续性肾替代治疗

第一节　连续性肾替代治疗的适应证

1.肾脏适应证：①急性肾衰竭合并心血管衰竭；②急性肾衰竭伴脑水肿；③急性肾衰竭伴高分解代谢；④急性肾衰竭伴急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；⑤合并严重电解质紊乱；⑥存在容量平衡失调。

2.非肾脏疾病的适应证：①全身炎症反应综合征（SIRS）或败血症（Sepsis）；②急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；③急性重症胰腺炎；④创伤或挤压综合征；⑤烧伤；⑥心肺体外循环；⑦充血性心力衰竭；⑧肝衰竭；⑨先天性代谢障碍；⑩乳酸酸中毒；⑾药物或毒物中毒；⑿急性肿瘤溶解症；⒀合并严重电解质紊乱；⒁存在容量平衡失调。

第二节　连续性肾替代治疗透析方案的确定

每次连续性肾替代治疗（CRRT）均应有医嘱：

1.血管通路的建立：深静脉置管，有内瘘的以内瘘建立血管通路。根据治疗模式不同，设置血流量。

2.机器：采用CRRT机器，无条件的可单用血泵，但需有额外的容量平衡控制装置。

3.CRRT治疗模式的选择：以血液蠕动泵为驱动的体外循环模式，当临床需要清除小分子物质为主（如高尿毒素、高血钾），机体处于高分解代谢时，多采取CVVHD（F）或CVVHFD的模式。

当临床需要清除中分子物质为主（如系统炎症反应综合征）时，多采取CVVH或CVVHDF或CVVHFD的模式。对顽固性水肿或顽固性心力衰竭，特别是心脏手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷者，可进行连续缓慢超滤（SCUF）。为选择性去除炎症因子、细胞因子、内毒素和活化的补体，可进行高容量血滤（每日置换液达60L）或连续性血浆滤过吸附（CPFA）。

4.透析液：CV（A）VHD、CV（A）VHDF、CV（A）VHFD模式均需要透析液。透析液可采用商品腹膜透析液，但不适合肝衰竭、糖尿病、休克、代谢性酸中毒的患者。也可从人工肾机器中放出标准碳酸氢盐透析液贮存于无菌静脉营养输液袋中备用，贮存时间不超过12小时。也可以分别配制符合生理浓度的A液、B液透析液，按静脉制剂要求，分别放在2个无菌静脉营养输液袋中，临用时用Y型接头连接在一个管中进入透析器或滤器。透析液CRRT机自动加温，手工操作要预先加温至37～38℃。

5.置换液：CV（A）VHDF、CV（A）V模式需要置换液。置换液要求无菌、无致热源，符合静脉输液要求，可用商品置换液，也可以分别配制符合生理浓度的A液、B液，按静脉制剂要求，分别放在2个无菌静脉营养输液袋中，临用时用Y型接头连接在一个管中进入滤器。置换液流速按临床需要设置2000～6000ml/h，可前稀释或后稀释，CRRT机自动加温，手工操作要预先加温至37～38℃。常规置换液1～2L/h，或者超滤率25ml/（kg·h）（后稀释剂量）。高容量的血液滤过超滤率为35ml/（kg·h），甚至达到45ml/（kg·h）（后稀释剂量）。对重症胰腺炎等脓毒败血症和SIRS患者，建议采用高容量血液滤过（每日置换液超过50L）。

6.透析器或滤器：应选用生物相容性好的膜材料，在血液滤过模式下应选用高通量滤器。标明一次性使用的透析器或滤器以及血液管路均应一次性使用。

7.抗凝：根据临床出血情况，以及凝血、出血检测指标，选用无抗凝剂、超小剂量肝素、普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐或其他抗凝方案。

8.净超滤率（NetQf）：根据临床水负荷要求和患者心血管的稳定性，决定净超滤量。

9.时间：最好为24h/d持续进行，如病情比较稳定、非高分解代谢患者可允许白天连续透析或超滤6～8小时，晚间暂停，称为日间CRRT。

第三节　连续性肾替代的抗凝治疗

CRRT抗凝治疗的主要目的是减少血膜凝血反应，维持滤器功能的完整性以及循环管路的有效性。尽量使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT正常进行，避免出血并发症。

建立良好的血管通路，保证充分的血流量（≥200ml/min），对抗凝治疗成功非常重要。高超滤的滤器使用寿命会缩短，可通过调节血流速率和前稀释给予置换液的方法，以保持滤过分数在20%左右。在滤器前注入混匀的抗凝剂可改善滤器的工作状态。

强调抗凝治疗的个体化。

CRRT抗凝最好选用半衰期短、无体内蓄积、易被中和的抗凝剂。目前最常用的抗凝剂是肝素。

1.肝素：先用肝素溶液预处理滤器，1000ml生理盐水中加入40mg肝素预冲管路、滤器，连接患者时排空预冲液。开始治疗，先给负荷剂量肝素20～50U/kg，然后以5～15U/（kg·h）（或500U/h）的速率滤器前持续注入，监测滤器后活化凝血时间（ACT）维持在200～250秒。此种方法不适合于有凝血功能障碍、肝素相关性血小板减少、肝功能衰竭、有活动性出血的患者。对一些有轻度出血风险的患者，可应用超小剂量肝素化加置换液前稀释冲洗的方法，首剂量10mg，不追加，或每4～6小时追加2～4mg。局部肝素化抗凝可根据患者病情选择体外滤器抗凝的肝素剂量，同时在静脉端输入相应剂量的鱼精蛋白。急性肾衰竭鱼精蛋白对抗肝素剂量一般为1∶1，慢性肾衰竭需要1.2∶1。此种方法出血危险性下降，但需不断监测调整剂量，而且鱼精蛋白有过敏、低血压副作用，限制了其广泛使用。

2.低分子肝素：可以首剂静注15～50U/kg，追加1.5～5.0U/（kg·h）。有条件者依据抗Ⅹ因子水平（维持在0.4～0.5U/ml）调整剂量，部分凝血酶原时间（KPTT）对调整低分子肝素剂量无帮助。

低分子肝素抗凝血酶的作用降低，而抗血栓活性增强，较普通肝素出血倾向减少。但监测费用昂贵，鱼精蛋白不能充分中和。

3.无抗凝剂：当患者有活动性出血或有凝血机制异常，有使用肝素禁忌证时，可选用生理盐水冲洗的方法起到部分抗凝作用。

血流量保持在200～300ml/min，每15～30分钟滤器前冲洗生理盐水100～250ml，同时夹闭血液通路，肉眼观察滤器管路凝血情况，预设超滤量要考虑生理盐水的输入量。前稀释补充置换液。

血小板计数＞80×109/L，凝血功能正常时，不宜采用无抗凝剂方式。行无肝素CRRT时同时输注脂肪乳、血小板等制剂易加重凝血。

4.局部枸橼酸盐抗凝：适量枸橼酸钠在滤器前输入，同时输入置换液或透析液；在血液回体内时再补充适量氯化钙或葡萄糖酸钙。置换液或透析液配方需考虑输入的枸橼酸钠量，调整钠及碱基的浓度。如：从动脉端输入4%枸橼酸钠（速度为血流量的3%～7%，约170ml/h），保持滤器后ACT在200～250秒。每变化5ml/h，ACT变化10秒，以此调节流速在100～200ml/h。另外开放静脉通路，补充10%的氯化钙或葡萄糖酸钙中和（2mmol/h），保持血清离子钙在正常范围。同时使用低钠（117mmol/L）、无碱基及无钙透析液（1000ml/h）。生理盐水作为置换液在滤器前输入，维持体液平衡，超滤率一般400～800ml/h。该方法需监测血清总钙、游离钙和血气分析，手工操作比较繁琐，但无出血、无血小板减少，滤器使用寿命较无抗凝剂长。在循环衰竭、严重低氧血症时不宜使用，肝功能受损慎用。

5.其他：前列环素、甲磺酸萘莫司他、水蛭素、Orgaran均无大样本应用于CRRT抗凝的成熟经验。

第四节　连续性肾替代治疗的护理常规在CRRT的操作过程中，有效安全的护理包括：维持管路及滤器的寿命，精确维持液体平衡，平稳安全地操作CRRT机器，患者生命体征的监测。

1.维持体外循环管路及滤器寿命的护理要点

（1）保持适当的血流速度，避免血流不足报警。

（2）合理使用抗凝剂：根据患者情况及医嘱使用抗凝剂。密切观察临床出血、凝血情况及管路、滤器凝血状况，反馈医生以调整抗凝方案。

（3）早期发现滤器和管路的凝血现象：凝血的表现有：①管路中血液颜色变深；②回路静脉压增高；③在现有的血流量下跨膜压升高；④CRRT机器报警；⑤滤器中有可见的黑线；⑥两侧端盖有凝血块。

（4）循环管道部分的护理：选择合适的血管通路，深静脉留置双腔导管，导管的管腔或长度与血流量关系密切。尽量保持导管长轴与静脉平行，防止导管扭曲、侧孔贴壁致血流不畅，血流量不足；用手术缝线将导管两翼孔固定在皮肤上，并在导管的长轴上用胶布粘贴，防止导管滑脱。治疗结束后用浓肝素封管，防止导管堵塞。静脉除泡器的空气血的分界面是静脉除泡器凝血的潜在根源，通常静脉除泡器中血的水平面必须低于顶端，以防止血液进入压力传感器，建议液平在静脉壶2/3处，避免泡沫形成。

2.液体配制和液体管理

（1）液体：CRRT中需使用置换液和（或）透析液。置换液必须达到无菌、无致热源，透析液最好也达到这一要求。液体配方须遵医嘱执行。碱基以碳酸氢盐为宜，其他非生理性碱基须注意副作用及禁忌证。透析液和置换液均需加温给予。

（2）液体的控制和管理：根据患者容量状态、治疗需要，确定净超滤率。治疗中应监测患者体重变化，无法监测者应准确记录24小时出入量，以决定净超滤量。

3.机器和操作系统的使用

首先给患者建立合适的血管通路。安装、连接滤器和管路，在完全自动的预冲过程中，使用含肝素生理盐水作为预冲液，尽量排尽滤器和管路中的空气。根据病情、机器各种技术参数范围及医嘱，选择合适的治疗模式，合适的血流量、透析液流速，置换液流速及滤出液流速，合适的抗凝剂及剂量。连接患者开始治疗后，密切观察患者病情（尤其是生命体征），及时更换各种液体袋，排除故障，根据病情调整各流速。简易操作系统利用简易血泵，通过护理人员的观察和操作完成CRRT的治疗，不能十分精确地保持液体平衡，仅在非常条件下使用。

4.CRRT过程中的患者护理

（1）液体和电解质不平衡的护理：通过物理的方法和血流动力学参数监测患者的体液负荷状态。需每小时计算或记录实际平衡总量（净超滤量）。治疗中有必要监测电解质、血糖等，以调整透析液或置换液处方。

（2）机器运行监护：及时处理各种报警，血泵停止时间不宜超过3～5分钟；避免空气进入循环回路；监测滤器凝血的早期征兆。

（3）减少感染的护理：所有过程必须无菌操作，包括预冲管路和滤器、循环管道的连接和拆分、调整血管通路。仔细观察患者局部或全身感染的征兆。

（4）循环管道凝血、失血的护理：及时处理漏血报警；监测滤器颜色的变化；监测过量抗凝的信号，如血性引流物、血尿、实验室凝血指标等；尽早发现循环管路及滤器的凝血，避免完全凝血无法回血的情况。

（5）温度的护理：加温置换液和透析液；监测患者的体温，必要时包裹循环管路及滤器。

（6）减少过敏反应的措施：使用高生物相容性的循环管路和滤器。使用前至少使用1L生理盐水冲洗滤器和管路。

第五节　连续性肾替代治疗常见并发症的处理

CRRT常见的并发症主要分技术性并发症和临床并发症。

1.临床并发症

（1）出血：深静脉置管应避免选择有明确血管病变的部位为穿刺点，以减少局部出血、血肿的风险。误穿动脉时，要小心持续按压，并减少肝素使用剂量。个体化选择抗凝方法和剂量，并随时根据临床情况调整，在避免出血和凝血之间寻找合适的平衡点。

（2）血栓：放置导管的血管易于形成血栓，应注意下肢（股静脉）或上肢（颈内静脉）的肿胀情况，发现单侧肢体水肿应进一步行血管多普勒检查。

（3）感染和败血症：放置导管要严格无菌操作，避免出血和血肿，避免或减少透析间歇期打开导管留取血标本和静脉输液。管道连接处、取样处和导管外露部分是细菌易侵入的部位，需严格无菌操作。透析液、置换液要避免内毒素污染。怀疑导管感染时应留取导管血，外周血培养，必要时拔除导管同时行导管内血液培养。根据细菌药物敏感试验选用抗生素治疗。

（4）生物不相容性和过敏反应：应使用生物相容性好的膜材料，高敏患者预防性使用抗过敏药物，避免使用ACEI类药物，连接患者前充分预冲管路和滤器。

（5）低温：加温置换液、透析液可避免低体温。计算热量摄入及评估营养能量平衡时要考虑CRRT时体温的负平衡作用。

（6）营养丢失：需考虑患者治疗中丢失的氨基酸和其他营养成分。持续性血滤治疗患者每周可丢失40～60g蛋白质，在肝合成蛋白质障碍及长期治疗患者需考虑此并发症。监测血浆中一些电解质、营养成分及药物浓度，及时补充，可避免这些物质的不平衡。

（7）血液净化不充分：需监测尿素氮、肌酐水平，存在高分解代谢时，需增加治疗剂量，根据病情和实际条件可采取以下措施：增加血流量，提高透析液流速，增加置换液流量，延长透析时间等。

2.技术并发症

（1）血管通路不通畅：双腔导管需留置至深静脉，以减少再循环。导管血流量达不到治疗需要时，需及时更换或重置导管。

（2）管道连接不良：必须保证整个管道连接密闭完好，治疗中定期检视。必须确保持续监测治疗过程。

（3）气栓：使用CRRT机器，因为有特殊的监测和报警系统，可以预防气栓。操作过程中不允许将空气报警监测装置失活。单用血泵的人工操作，需特别注意静脉通道的连接、静脉除泡器的血平面，必须避免气体随血流进入体内。

（4）滤器功能丧失：随着治疗时间的延长，透析膜或滤过膜的通透性能下降，对溶质的筛系数降低，对溶质的有效清除比预期的要低，因此治疗中若发现跨膜压持续增高及滤器明显凝血，应及时更换滤器。

（5）液体和电解质平衡障碍：需严密监测患者液体出入量，监测电解质，并评估患者的临床情况和危重程度，随时调整治疗处方。正确配置、记录透析液和置换液。

第六节　连续性肾替代治疗透析疗效评估

CRRT通过清除水分、溶质和非挥发性酸，维持机体内环境稳定，而且也代谢炎症介质和排除所使用的药物或它们的代谢产物。

其疗效评估：

1.液体的清除　能持续缓慢地清除液体，保持血流动力学稳定，满足纠正液体超负荷和营养支持的需要。

2.溶质清除　缓慢持续清除尿毒素，保持血清尿素氮在较低水平。

3.维持电解质、酸碱平衡　根据电解质、血气分析监测结果，维持血液pH值、HCO－3、BE在生理范围。

4.清除其他毒物、药物、炎症因子等　根据病种不同，有条件的情况下需观察相应指标的变化。如乳酸酸中毒治疗后血清乳酸浓度的下降；创伤横纹肌溶解治疗后肌红蛋白浓度的下降；药物、毒物中毒治疗后血清中该物质浓度的下降；心力衰竭治疗后心功能的改善等。