腹膜透析具有简便、无需特殊设备、残余肾功能保存好、心血管稳定性好、贫血改善佳、传染性肝炎发生少等临床优势，尤其是具有能自行操作居家透析的优点，更易于广泛开展，治疗尿毒症。
然而，开展好腹膜透析，特别是家庭腹膜透析，更应做好患者教育、管理和随访工作，以减少并发症，保证透析疗效。
第一节 腹膜透析的适应证
1.急性肾功能不全。
2.慢性肾功能不全：一般情况下，慢性肾功能不全患者当内生肌酐清除率≤10ml/min时可考虑进行腹膜透析治疗。当患者存在以下情况之一，可以放宽透析指征以获得较好的治疗效果：
（1）糖尿病、老龄或合并其他脏器严重疾病（如心脑血管疾病等），可以考虑在内生肌酐清除率≤15ml/min时即开始腹膜透析治疗。
（2）反复发作或难以纠正的严重水电解质紊乱，如高钾血症（≥6.5mmol/L）、潴留性高钠血症、水中毒。
（3）严重酸中毒，CO2结合力＜13mmol/L。
（4）内科保守治疗难以纠正的心力衰竭。
（5）严重的尿毒症症状。
3.急性药物、毒物中毒。
4.其他：急性弥漫性腹膜炎（无脓肿或胃肠穿孔）、急性胰腺炎、肝功能衰竭等。
第二节 开展腹膜透析的基本要求
一、人员及设备
1.人员：至少由一名医师、一名护士专门承担有关医护工作，并有一名副主任或以上医师专管负责，指导、解决临床疑难问题，负责行政管理。医师需从事肾脏病专科工作两年以上，医师及护士必须经腹膜透析学习班培训，或经三级医院培训。条件允许的单位应配备专职营养师。
2.场所：具有符合手术条件的手术室，进行置管操作。腹膜透析有关操作的场所，应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）和卫生部下发的《消毒技术规范》等有关要求。
3.设备和用材：具备空气消毒装置、恒温箱、透析液重量秤、体重秤、诊疗床、腹膜透析操作必备的物品和药品。腹膜透析液必须是在有效期内，有国家食品药品监督管理局颁发的注册证。一次性耗材的使用和处理符合中华人民共和国卫生部2002年11月颁发的《消毒技术规范》。
二、对患者及协助者进行教育培训
1.透析前要做好腹膜透析疗法的详尽介绍，并签订知情同意书。
2.操作培训：做好无菌操作和换液操作的培训，并考核合格，指导做好每日日记（包括每次腹膜透析液出入量及性状、尿量、血压、体重等）。
3.家庭腹膜透析指导：选择合理环境，做好通风消毒工作。
三、对患者进行随访
1.应建立每位患者的随访病案，做好长期随访记录，有条件的应开设专科门诊对患者进行随访。
2.定期检测有关指标：生化指标及血常规，每2～3个月至少检查1次；胸片、心电图，每6个月至少检查1次；透析充分性指标（周Kt/V，周Ccr）和PET，每6个月至少检查1次；营养指标、微炎症指标、骨代谢指标，每6个月至少检查1次。
3.做好透析充分性评估，及时调整治疗方案。
4.纠正各种并发症。
5.及时更换腹膜透析外接短管。
6.指导患者的生活和工作。
四、制定各项规章制度
1.医师工作制度。
2.护士工作制度。
3.透析充分性评估制度。
4.质量管理小组工作制度。
5.家庭腹膜透析随访制度。
第三节 腹膜透析置管术
1.腹膜透析置管多采用手术切开置管，条件与技术许可时也可采用内窥镜方法进行置管。
2.手术切开法可由肾科医师独立完成，也可和外科医师协作完成；内窥镜法需由肾科医师和外科医师协作完成。
3.术前肾科医师应进行体表定位：手术切口、隧道走向及导管出口位置。
4.导管种类可选择直管、盘状管、鹅颈直管、鹅颈盘状管等。
5.插入导管应由具有插管经验的肾科医师进行，插管动作应尽可能轻柔，避免粗暴操作损伤腹腔脏器。
6.导管内卡夫下缘与腹膜荷包缝扎线之间应保留1cm左右的距离，以防止术后出现肠粘连、梗阻和穿孔，以及避免日后拔除导管时意外损伤肠道。内卡夫应置于腹直肌前鞘下。
7.在构建皮下隧道前应进行透析液试灌，以确保引流通畅，或在术中进行摄片以了解导管位置。
8.鹅颈管皮下隧道构建方向应按照导管自然走向进行，出口应保持向下。直管皮下隧道应按照术前定位进行构建，在避免导管张力过大的情况下，出口也应保持向下。外卡夫位置应距出口2cm左右。
9.术后导管应制动以利于切口愈合，无感染迹象者应每周不少于1次换药，可疑切口感染者应加强换药。
第四节 腹膜功能评估
腹膜平衡试验是临床上最为常用的评估患者腹膜功能的方法。第一次腹膜功能评估应于常规透析后1个月进行，此后病情平稳者可每6个月评估1次，病情变化时应随时进行评估。目前常用的腹膜平衡试验方法包括标准腹膜平衡试验、快速腹膜平衡试验，其他还包括改良腹膜平衡试验和Mini腹膜平衡试验等，可根据临床具体需要选择相应的腹膜平衡试验方法。
1.标准腹膜平衡试验：在检查前晚进行8～12小时的长时留腹透析，检查开始前先引流出前晚的透析液，使用2.5%的透析液进行腹膜平衡试验。分别在0，60，120，240分钟时留取透析液标本，以及120分钟时留取血标本待检。检测指标包括钠、钾、尿素氮、肌酐、白蛋白、葡萄糖等。净超滤为引流量和灌注量的差值。
2.快速腹膜平衡试验：使用2.5%的透析液进行腹膜平衡试验，在240分钟时留取透析液和血标本进行尿素氮、肌酐检测。
3.改良腹膜平衡试验：使用4.25%的透析液进行腹膜平衡试验，在0，60，240分钟时留取透析液和在120分钟时留取血标本待检。净超滤为引流量和灌注量的差值。
4.Mini腹膜平衡试验：使用4.25%的透析液进行腹膜平衡试验，在0，60分钟时留取透析液和0分钟时留取血标本待检。
5.腹膜超滤功能衰竭判定：在留腹4小时过程中，4.25%透析液超滤＜400ml，或2.5%透析液超滤＜100ml，或1.5%透析液超滤＜－500～－400ml。
第五节 透析充分性评估
广义的腹膜透析充分性评估应包括尿毒症毒素清除、液体清除、营养状况、钙磷代谢、甲状旁腺激素、肾性骨病、贫血、血压、心脑血管并发症等多个方面。透析充分性评估应在透析后1个月及其后每6个月进行评估。
1.小分子溶质清除：我国关于腹膜透析溶质清除充分性标准为周Kt/V应达到1.5～1.7以上，总Ccr应在40～50L/（周·1.73m2）以上。
2.液体潴留症状：无高血压、无明显浮肿和心力衰竭等表现。
3.营养状况：食欲良好，血清白蛋白正常，无明显贫血；SGA正常，nPCR达到1.2g/（kg·d）等。
4.无明显酸中毒，无电解质紊乱。
5.钙磷乘积在2.82～4.44（mmol/L）2，iPTH在150～200pg/ml。
6.炎症指标检测（如CRP）处于较低水平。
7.无其他尿毒症毒素蓄积表现。
第六节 透析处方的制定和调整
1.透析处方的制定应遵循有效、实用的原则，并达到最佳经效比。
2.透析处方制定首先应满足机体代谢的需要，患者残余肾功能状态是决定患者透析处方的重要因素。当患者存留有足够残余肾功能时，起始透析剂量可只需每日1～2次交换；而当患者残余肾功能逐渐下降后，患者的透析剂量可逐步增加。
3.制定透析处方的另一个重要依据是患者的体形特征，高体表面积或高体重患者往往需要较大的透析剂量，以满足透析充分性的需要。
4.患者的腹膜功能也是决定透析方案的重要依据。
5.当需要进行透析方案调整时，应首先评估患者的依从性，避免因此导致不必要的透析处方调整。
6.透析剂量调整可以采用剂量渐增法或者剂量最大法。
7.在进行透析方案调整时，应全面掌握患者的蛋白和水盐摄入、腹膜转运特性、体表面积、残余肾功能状态和透析方式（交换次数、透析液种类、每透析周期交换时间和交换量、24小时总透析剂量以及超滤量、Kt/V和Ccr等），作为透析方案调整的依据。
8.高钙血症倾向患者可选用生理钙浓度的腹膜透析液进行透析。
9.条件允许可以选用新型腹膜透析液或自动化腹膜透析机进行治疗。
第七节 常见并发症处理
1.腹膜透析相关性腹膜炎
（1）腹膜炎的诊断标准为下列3项标准中至少具备2项：①腹膜炎症状和体征；②腹膜透析液混浊，白细胞计数＞100个/mm3、中性粒细胞＞50%；③经革兰染色或培养证实腹膜透析液中有病原菌存在。
（2）病原菌培养：①原则上留取第一袋混浊的透析液送检，且送检的透析液必须在腹腔存留足够长的时间（应不少于2小时）；②通常留取5～10ml透析液分别加入血培养瓶（厌氧和需氧）中进行培养，必要时可通过离心50ml引流液进行培养，以提高培养阳性率；③怀疑特殊病原菌导致的感染可以使用特殊培养基进行培养。
（3）腹膜透析相关腹膜炎的经验治疗：①治疗前应用腹膜透析液进行腹腔灌洗2～3次；②对于混浊明显，有较多纤维蛋白渗出成分者可加少量肝素防止堵管；③抗生素必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌，除非涂片显示真菌，经验性治疗一般不需要覆盖真菌和厌氧菌；④常用的经验性方案为：万古霉素或一代头孢加氨基糖苷或三代头孢；⑤提倡腹腔局部用药，当腹腔间歇给药时，含药腹膜透析液应留腹6小时以上。
（4）腹膜透析相关腹膜炎的后续治疗
①葡萄球菌：根据药敏选用一代头孢、万古霉素、替考拉林进行治疗。凝固酶阴性葡萄球菌感染至少2周疗程，金黄色葡萄球菌感染至少3周疗程。金黄色葡萄球菌感染可短期联合利福平治疗以增加疗效。②链球菌和肠球菌：选用氨苄西林连续给药。肠球菌可合用氨基糖苷类药物。链球菌感染至少2周疗程，肠球菌感染至少3周疗程。耐甲氧西林菌株感染可选用万古霉素、替考拉林，耐万古霉素菌株感染可使用利奈唑胺、奎努普汀/达福普汀。
③培养阴性的腹膜炎：如经验治疗有效，继续使用一代头孢/万古霉素，可停用氨基糖苷类抗生素；如经验治疗无效，应重新评估，必要时拔管。④绿脓杆菌：停用针对革兰阳性菌治疗药物，选择不同作用机制的两种抗生素联合，至少3周疗程。如感染系出口和隧道感染导致，应拔管后治疗至少2周。⑤黄单孢杆菌：停用针对革兰阳性菌治疗药物，选择不同作用机制的两种抗生素联合，至少3～4周疗程。⑥其他非假单孢菌属：停用针对物革兰阳性菌治疗药物，选择敏感药至少3周疗程。⑦真菌感染：拔管治疗至少2周疗程。⑧结核杆菌：起始采用四联（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和氧氟沙星）治疗，3个月后停吡嗪酰胺和氧氟沙星，继续使用利福平和异烟肼，总疗程12个月。⑨多重肠源性微生物：除了非导管相关的多重革兰阳性菌感染，多需立即拔管和（或）外科治疗。
（5）腹膜透析导管拔管指征：①复发性腹膜炎：上一次腹膜炎抗生素正规治疗结束4周内，再发相同致病菌属引起的腹膜炎；②难治性腹膜炎：经合适抗生素治疗5天症状不改善；③真菌性腹膜炎；④多重肠源性微生物感染；⑤难治性出口处和隧道感染。
2.出口处和隧道感染
（1）出口处和隧道感染无明显脓性分泌物或水肿时，只需加强换药和局部使用莫匹罗星或庆大霉素软膏。
（2）出口处和隧道感染存在脓性分泌时，应进行细菌培养，在明确病原菌前可口服一代头孢或耐β内酰胺酶青霉素。当明确病原菌后应选用敏感药治疗至外出口完全正常且总疗程不少于14天。
（3）出口处和隧道感染导致腹膜炎时多需考虑拔管，除非系凝固酶阴性葡萄球菌引起。
3.非感染并发症
（1）疝气：疝气在腹膜透析患者中并不少见，严重者需行外科手术修补。一般行外科手术修补并不需要临时转为血液透析治疗，患者在手术后可以停透1～2天，续以低容量腹膜透析，如每2小时1L交换量。
（2）透析液切口渗漏：当出现透析液渗漏后，可卧床行低容量的腹膜透析治疗，严重者可停腹膜透析1～2周，等待渗漏处伤口愈合后再治疗，期间如病情需要可临时血液透析治疗。渗漏期间可预防性使用抗生素防止感染。
（3）胸腔积液：以女性患者多见，主要为右侧胸腔积液。对于早期出现的胸腔积液患者往往需要转换透析方式。对于较晚出现的胸腔积液，患者可以临时血液透析2～4周，部分患者可继续腹膜透析治疗或改为低容量腹膜透析治疗。如患者存在血液透析的禁忌或主观不接受血液透析，可行胸膜成形术或手术修补后继续腹膜透析治疗。
（4）腰背痛：严重患者应改用低容量高频率的自动化腹膜透析治疗。
（5）胃肠道并发症：以轻度腹胀、呃逆、食欲下降常见。可采取少食多餐，使用质子泵抑制剂、胃肠动力药缓解症状。极少部分患者会出现肠穿孔和缺血性肠病，此类患者往往需要转变透析方式或外科处理。
（6）血性腹水：女性患者在月经期可以出现血性腹水，一般无需特殊处理。当出现血性腹水时，应积极排查有无腹腔脏器疾病存在。部分患者可因腹腔毛细血管破裂导致一过性出血，当出血量较大或引流液中有较多纤维时，可少量应用肝素防止堵管。可尝试使用不加热透析液透析以减少出血。
（7）乳糜腹水：多见于进食富含脂肪的食物后，患者应避免此类食物摄入，应排查腹腔肿瘤可能。部分患者使用奥曲肽后可缓解。
（8）硬化性腹膜炎：一经诊断应立即拔管停止腹膜透析。可尝试使用激素或免疫抑制剂治疗，无效者可考虑手术治疗。
（9）其他：包括电解质紊乱（如低钾血症）、钙化防御、慢性咳嗽、睡眠、呼吸暂停、皮肤瘙痒、蛋白丢失性肠病、营养不良、心脑血管疾病、呼吸功能障碍和腹膜功能衰竭等。
第八节 腹膜透析操作规程（双联系统）
1.将透析液加温至近体温37℃。加温透析液时，切勿去外包装，勿将透析液浸泡于热水中加温。
2.清洁桌面，准备所需物品。
3.取出新鲜透析液置于桌面上检视透析液袋有无破损。
4.戴口罩，洗净双手检查新鲜透析液：温度、浓度、容量、清澈、是否过期、有无渗漏（以挤压方式检查）。
5.换液步骤：连接→引流→冲洗→灌注→分离→称量。
6.换液后的处理：观察排出液是否有沉淀物、白色纤维块或血块、云雾状、异常的颜色。记录引流量的重量，如有异常，留取样本化验后才丢弃。如引流时间太长（半小时以上），应记录下来，及时与腹膜透析中心医生联系。
7.剪开旧袋，将引流液倒入厕所中，注意勿飞溅周围，并用水冲去，将软袋弃于垃圾桶中。若为肝炎患者，可用漂白粉水浸泡后冲去。
8.将夹子放好并准确记录在透析记录本上。
第九节 腹膜透析培训
1.对患者可以门诊教育，内容包括：腹膜透析何时开始、腹膜透析与血液透析患者中常见的不正确认识、居家腹膜透析的优越性等。
2.病房的患者，可以进行专项培训。
（1）肾脏如何工作。
（2）腹膜透析如何运作。
（3）何时开始腹膜透析。
（4）如何保持清洁。
（5）如何照顾您的导管。
（6）如何完成安全的换液（操作）。
（7）控制液体平衡的重要性。
（8）吃出健康——饮食指导。
（9）意外事件如何处理。
（10）录像。
第十节 腹膜透析出院指导
1.保持健康、乐观良好的心态；生活有规律，合理安排作息时间。
2.保持换液环境清洁、整洁，换液过程保持无菌操作。
3.饮食：优质蛋白饮食（1～1.2g/日），多食新鲜蔬菜、水果。
低钾倾向者经常食用海带、蘑菇、番茄酱、土豆等含钾高的食物。
血磷高者少食芝麻酱、银耳、猪肝、干豆类、坚果类等含磷高的食物。
4.严格控制水、盐的摄入，维持液体平衡。
5.遵照医嘱进行透析和服药。
6.掌握各种意外情况的紧急处理。
7.适度锻炼：可进行散步、健身、爬楼等，锻炼应避免在餐后和睡前1小时内进行，避免炎热天气锻炼，以清晨和傍晚为宜。在发热、严重心血管疾病、透析方案调整过程，以及服药方案改变或可能加重关节或骨骼病变时不宜进行。活动量以出现轻度气喘、疲乏、出汗为宜。
8.工作：可从事非体力、强度较弱的工作。
9.做好家庭透析记录，包括透析状况、血压、血糖、体重、饮食等。
10.坚持每月定期门诊就诊，按照医嘱要求行透析相关指标的检测。
