乙医师根据临床特点与病情发展过程，考虑以下疾病：①肺部慢性炎症。如奴卡氏菌或其他霉菌经体循环或椎前静脉丛逆行至脑部引起脑脓肿。临床分为五型，其中潜发型仅有轻度头痛、记忆减退、嗜睡，无明显颅内压增高及局部体征。但患者无头痛及脑脓肿的体征，肺部无空洞，其他部位也无脓肿故可除外。②根据病史、胸片及抗结核治疗有效等可以诊断肺结核。本例患者的症状和体征可排除结核性脑脓肿的诊断。③肺结核合并大动脉结核，有人将动脉结核分为动脉周围炎及动脉内膜结核两类，约1／2病例可形成动脉瘤。当动脉瘤破裂时，可突然大出血死亡。但必须有相应疼痛部位的出现，此例可除外。④肺结核合并肾上腺结核，因肾上腺皮质功能不全发生危象死亡。依据：患者极度衰竭，卧床7个月。胃肠功能紊乱，纳差、恶心，呕吐。心慌、头晕、低血压。代谢紊乱，高钾、低钠、低氯、血钠与血钾之比<30。ESR63～77mm／h，BUN升高。高热、血压降至0，循环衰竭死亡。不符合之处为皮肤、黏膜无色素沉着。国内外文献报道色素沉着者占肾上腺皮质功能低下的90.5％，因此需与发病前的肤色比较，而色素沉着程度和病情轻重无一定关系。故诊为慢性肾上腺皮质机能减退（阿狄森氏病），其70％见于结核，常因双侧肾上腺广泛性干酪样坏死，皮质、髓质的破坏，导致危象的发生。而其他器官的结核病变体征很轻，这与此例吻合。肾上腺危象可由多种应激状态诱发。本例有高热、恶心、呕吐等症状，均可诱发危象。综上诊断：①浸润型肺结核集（-）好转期。②肾上腺结核并发肾上腺皮质功能减退。死于肾上腺危象。
丙医师本例临床特点如上所述，根据症状及体征可除外：①SM毒性反应，因SM停用后恶心、呕吐等症状曾消失，而症状再现时并未用SM。②结脑，无剧烈头痛及脑膜刺激征，未经脑脊液检查证实。③美尼尔氏征，虽有恶心呕吐，但应以眩晕为主，此例表现不明显。病人经对症及抗结核治疗，肺部病变和其他症状有好转。9月份出现高热40℃，头晕，心慌，血压下降至0，呼吸表浅，心跳微弱，瞳孔散大，对光反射消失，看来因肾上腺皮质功能不全引起肾上腺危象导致死亡的可能性最大。此例在肺结核发病不久即反复出现头晕、恶心呕吐、心慌、血压低，水和盐类代谢异常，综上为急性肾上腺皮质机能减退征，其病因为结核。上海第一医学院报道Addison’s病中1／4病例肾上腺区可见钙化阴影，患者体内有结核病灶者占3／4。日本井林氏在53例Addison"s病的剖检中肾上腺皮质结核占72％。另一次报道13例Addison"s病中结核病为12例，1例血中测到抗甲状腺抗体，为自身免疫性肾上腺皮质机能减退。患者在发热40℃，反复呕吐6次的应激状态下，出现危象是本例的致死原因。
丁医师同意以上分析及诊断，死亡原因为肾上腺危象。对肾上腺结核生前未能确诊，一是症状不典型，二是一些化验结果未引起重视。因此提示临床上应重视患者的每个异常现象。
病理讨论
戊医师尸解在死后36h进行。女尸，发育正常，体瘦，双侧瞳孔等圆等大，直径0.6mm，皮肤无色素沉着，腋、阴毛略少。胸腔积液每侧各约100ml，暗黄色，稍混浊。心包与胸骨柄粘连紧密，心包积液约180ml，性质同胸液，心包壁层粗糙，黄红色，表面有渗出物覆盖。肺脏灰红色，表面有少许灰黄色渗出物，饱满，质多较软，肺尖及下叶尖段区略硬。左肺275g，右肺495g。肺切面较硬区域可见1～4个直径约0.3～0.7cm圆形病灶，黄色干酪样，未见空洞。肾上腺双侧均匀增大，左侧8cm×2cm×2.2cm，重50g：右侧7cm×2.2cm×2cm，重35g。并与肾、膈肌、肝和脾有明显粘连。切面见肾上腺被膜增厚，实质内有几个不规则黄色干酪病灶融合在一起，并见冷脓肿形成，肉眼未见钙化和肾上腺组织。镜下肺和肾上腺均可见数个结核结节，中心为片状干酪样坏死。坏死区找到抗酸杆菌，周边有上皮样细胞、郎罕氏细胞、多核巨细胞围绕，其外有一些淋巴细胞。肾上腺经3次取材见到残存的肾上腺皮质细胞，核小而圆，胞浆丰富，颗粒状。心脏表面粗糙，灰黄色。镜下心内膜、心肌正常，心外膜增厚，有纤维素性渗出物被覆，可见增生的内皮、淋巴、浆细胞及少许中性粒细胞。脑1280g，脑底无渗出物，脑沟浅，脑回宽，双侧海马沟回及小脑扁桃体处可见压迹。镜下脑实质神经细胞及血管周围间隙增大，后者空隙可见少许粉染物质。
病理诊断：①阿狄森氏病，结核型。②双侧上、下肺浸润型肺结核，双侧少量胸腔积液。③心包炎伴心包积液。④脑水肿，双侧海马沟回及小脑扁桃体疝。死亡原因：双肾上腺结核导致阿狄氏病危象。
本例尸检中发现双肾上腺有干酪样坏死，病变中残存少数皮质细胞，说明肾上腺的破坏在90％以上。一般来说，只有90％以上的肾上腺受破坏才出现危象的临床证状。病人无明显的皮肤黏膜色素沉着，可能由于氢皮质素的分泌受影响小，基础血浆皮质素水平不足以对下丘脑-垂体起反馈作用，或由于病情发展较快，未待色素沉着出现，病人已死亡。引起阿狄森氏病的肾上腺结核是原发性结核血源性迁延的结果，该病人的肺中见有结核病灶证明了其具有阿狄森氏病结核型的发病基础。而病人表现的临床症候群与肾上腺的破坏是相符合的。
己医师以上病情分析及病理报告，给了我们很大教益。此例患者因肾上腺皮质机能减退（结核性）引起危象导致死亡，生前未能确诊，考虑应吸取以下教训：①患者生前有恶心、呕吐、头晕、乏力、低血压、高血钾、低血钠、低血氯等表现，错误认为是SM副反应及食欲不振、营养差所致。对不常见的慢性肾上腺皮质功能减退所表现的临床症状及生化检查认识不足。因此，凡遇乏力、消瘦、胃肠功能紊乱、盐类代谢异常的肺或肺外结核患者，即使皮肤黏膜无明显色素沉着，也应警惕肾上腺结核的可能，及时进行ACTH试验及尿17羟、17酮测定，以利早期诊断。②当临床症状不能以原诊断解释时，应进行深入细致的分析探讨。
庚医师听了病例分析和病理报告，我对结核病有了更深入的认识，简述如下：①结核菌进入机体一般是首先到肺，原发病变可逐渐好转，也可发生隐性血行传播，是日后再发病的根源，这一点美国等地学者已公认。本例为原发肺结核，肾上腺结核是双侧广泛性病变，并与肾、膈肌、肝和脾有明显粘连，说明是血行播散的结果。病人乏力、倦怠、恶心、呕吐、心慌，但无呼吸道症状，胸片示肺结核呈好转过程，病理为0.3～0.7cm干酪样坏死病灶，无空洞，说明肺部病灶已好转。肾上腺内的干酪病变融合成冷脓肿，肉眼未见钙化是急性进行性恶化过程，说明结核菌早已接种到肾上腺。病理报告肾上腺坏死区找到抗酸杆菌及典型的结核结节，提供了现代结核病发展的内生性恶化依据。②对阿狄森氏病认识不足，文献报道本病临床表现以乏力、消瘦、恶心、呕吐、电解质紊乱为主，类似症状本例都有，仅无色素沉着。据报道色素沉着的发生率约90％。本例是慢性恶化过程，可能和机体皮质功能的去色素机能相应代偿有关。③死因同意病理科阿狄森氏病危象的诊断。补充的是本例皮质功能不全属严重型，因未得到合理治疗而死亡。病人口服保泰松，肌注清开灵后体温逐渐下降，继之出现呼吸和循环衰竭，都可因危象加重病情。最后重申：临床上对青少年女性肺结核的处理中，若有乏力、血压偏低、但无色素沉着的患者，不但要注意肺结核的变化，还要注意肺外结核的临床表现，做到早诊早治。
（中华医学会北京分会结核科学会那学明）
