（结缔组织病继发肺间质纤维化）
病历摘要
患者女，57岁，因关节痛、口眼干、胸闷、憋气2年，伴咳嗽、发热1周，于1998年1月1日入院。患者于1986年出现关节肿痛，主要累及指间小关节、双踝、双膝、腕关节。诊为“类风湿关节炎”。同时患者有口干、眼干症状，用阿司匹林、雷公藤治疗，疗效不佳。1995年9月开始出现胸闷、憋气，以夜间为重。胸片示“肺间质纤维化”。1996年2月及1996年7月因高热、咳嗽，活动后呼吸困难而予抗炎治疗后有好转。1997年1月上述症状加重，外院用肾上腺皮质激素静脉冲击1d（具体不详）后，改为强的松每日25mg，病情改善1个月后缓慢减量，8个月后停用。1997年9月再次发热、咳黄痰、呼吸困难入我院。
体格检查双肺满布中小水泡音，散在少量干鸣音。
辅助检查ANA（-），抗dsDNA（Farr氏法）2.6％，抗SSB1∶4（扩散法）；RF1∶256；ESR86mm／h，蛋白电泳：A31.43％，α13.33％，α210.13％，β11.38％，γ43.73％；IgG29.3g／L，IgA4.94g／L，IgM1.29g／L；总补体：720mg／L，C3140mg/L（均正常）；双手关节X线拍片示：双手及腕关节区骨质疏松明显，部分囊变，多个近端关节及腕骨间隙变窄、模糊，关节侵蚀破坏，部分掌指关节有类似病变；桡骨远端关节面侵蚀，吸收明显。胸部高分辨CT：双肺间质纤维化、肺大泡。泪膜破裂时间（BUT）：右5s，左8s；滤纸试验（Schirmer试验）：右3mm，左5mm；唾液分析：流率0.05ml／min，IgA7u／min，β2M11.42mg／L。遂诊为“肺间质纤维化、类风湿关节炎、干燥综合征”。给予抗感染，雷公藤多甙10mg每日3次，强的松每日10mg，MTX10mg每周1次，症状改善后于1997年11月13日出院。出院后继续上述治疗，仍有咳嗽，少量白痰，活动后轻度气短，需间断吸氧。入院前1周感冒后，痰量增多，为黄痰；2～3d后出现高热38.5℃～39℃，抗生素治疗无效，12月30日来我院急诊。胸片示右中肺、左下肺小片状密度增高影，右肺门增大，应用菌必治及泰力特后，发热憋气有所减轻，为诊治入院。发病以来，无皮疹、光过敏、脱发。既往高血压病史10余年，最高21.3/14.7kPa（160／110mmHg）间断降压治疗。
体格检查T37.4℃，P110次／min，BP17.3/10.7kPa（130／80mmHg），无皮疹，淋巴结（-），颈静脉无怒张，右肺、左下肺遍布中小水泡音，散在爆裂音及干鸣音，心腹无异常；双手近端指间关节，双膝关节肿大变形，左下肢轻度可凹水肿。
辅助检查ANA、抗dsDNA（-），抗SSA1∶4，抗SSB（-）（扩散法）；RF1∶128；ESR54mm／h；蛋白电泳：A38.2％，α13.5％，α212.12％，β13.30％，γ32.73％；IgG21.8g／L，IgA4.69g／L，IgM1.01g／L。血气分析：pH值7.388，PCO24.0kPa（30.1mmHg），PO28.8kPa（66.1mmHg），HCO3-21.0mEq／L，SaO292.1％，SBE3.2mmol／L。
讨论
甲医师患者双手关节相有关节边缘骨质破坏、囊状透亮区，骨质疏松，部分囊状变，关节间隙变窄、模糊，关节面侵蚀破坏，符合类风湿关节炎。胸部高分辨CT显示明确的肺间质纤维化，有纤维条索形成，但影像学无法区分原发性或继发性肺间质纤维化。
乙医师患者为老年女性，病历特点是以口干、眼干、关节痛为首发症状，逐渐发展为进行性呼吸困难。查体发现双肺爆裂音，胸部X线及免疫学检查均支持类风湿关节炎、干燥综合征、肺间质纤维化，因此诊断是明确的。目前提到的间质性肺病（ILD）是指肺泡上皮细胞，血管内皮细胞及其他心肌梗死区的基底膜由于受到某些病因的影响而造成损害，通透性增加，使得血液成分进入肺泡腔，炎性细胞释放促炎症、促纤维化细胞因子，引起局部组织破坏和修复，最终成纤维细胞增殖，大量胶原沉积的一大组疾病。其病变绝不仅限于间质，在肺泡、肺泡管、呼吸性和终末细支气管等处也可见到。ILD临床分5类：①原发型；②药物型；③环境型；④继发型；⑤结缔组织病型。从我院1990年1月至1997年6月的842例住院结缔组织病病人的肺间质病变的临床特点分析中可见，弥漫性结缔组织病引发的ILD前五位疾病是系统性硬化症49.4%，皮肌炎、多发性肌炎（DM／PM）28.7％，类风湿关节炎（RA）22.5％，原发性干燥综合征（pSS）15.5％，混合性结缔组织病（MCTD）14.5％。所以，对ILD病人排除其缘于CTD的可能性是诊断特发性肺间质纤维化（IPF）中不可缺少的一环。我院25例开胸肺活检的肺间质纤维化病人，原发性IPF只占30％，因此诊断ILD开胸肺活检具有很重要意义。同时还应对肺间质纤维化病人做：①胸部高分辨CT判断病变处于渗出期还是纤维化期，前者对激素效果尚可，后者就很差；②肺泡灌洗，若灌洗液以淋巴细胞为主，则多处于炎症期，激素效果好，而灌洗液以中性粒细胞为主，则激素和免疫抑制剂疗效不好。总体说肺间质纤维化预后不良，目前无十分有效治疗手段。
丙医师患者类风湿关节炎及干燥综合征依据各自的诊断标准都是成立的，目前诊断上是RA和pSS的重叠综合征？还是类风湿关节炎并存继发性干燥综合征？这是学术讨论问题，尚没有定论。患者肺间质纤维化是由干燥综合征引起还是类风湿关节炎引起？类风湿关节炎的肺部改变有：①肺间质改变；②肺内结节；③多发浆膜炎；④细支气管炎。干燥综合征肺部改变可以有：①肺间质性改变；②肺血管炎所致肺动脉高压；③肺内结节，胸膜炎少见；④也可由于细支气管不完全梗阻导致肺大泡。患者胸部高分辨CT显示肺间质纤维化已处于晚期，故不好区别。处于这一阶段的病人，治疗上已无很好的措施，激素和MTX的应用也不会有很好效果。因此肺间质纤维化的病人要早期发现，这是治疗的关键。早期发现有赖于：①平片诊断不可靠，应早期做高分辨CT；②血气；③肺功能检查；④鉴别原发与继发，应当早做自身抗体的检查，还应明确其他部位病变，以助诊断。从结缔组织病引发肺间质纤维化的发病机制看，不同的疾病其机制有所不同。如SLE多为免疫复合物引起的血管炎，pSS则为淋巴细胞的浸润，而SSc却为成纤维细胞的增殖。
丁医师患者由结缔组织病继发的肺间质纤维化诊断明确。目前肺间质病越来越多，可能的原因有：①环境污染加重；②诊断技术提高，发现病例增多。肺间质纤维化的治疗是个国际难题，进展不大。该病的早期诊断也是个难题，原来认为在鉴别原发抑或继发ILD时，肺泡灌洗液检查在IPF中以中性粒细胞升高为主，最近文献报告也可以有淋巴细胞升高，因此肺泡灌洗诊断的可靠性有待证实。另外的方法有：①做肺功能测试气道阻力，尤其是小气道阻力，弥散功能检查；②经支气管镜肺活检，取材小，阳性率不高；③开胸肺活检，国外普遍接受，而我国实践起来有困难。结缔组织病伴发肺间质纤维化的疗效差与临床发现过晚有关，另外病情也比较复杂，用药治疗对于关节症状等的改善很快，而对肺部改变很难起效，这可能是组织器官的特异性不同所致。
戊医师患者类风湿关节炎是存在的，干燥综合征是存在的。过去的观点是若有肯定的其他免疫疾病而再有干燥综合征，就为继发性干燥综合征。但现在的观念有些改变，例如类风湿关节炎极少发生肾脏损害，而原发性干燥综合征则易有肾损害，若有肾损害就很难说干燥综合征是继发性的了。一般来说原发性干燥综合征，口干、眼干症状重，全身表现及免疫指标程度高，继发性要轻一些。本患者仍倾向于原发性干燥综合征。至于肺间质纤维化究竟来自哪种病，因患者病变处于晚期已很难区分。原发性干燥综合征是以外分泌腺受侵为表现的，病变可由气管、支气管而发展。国外的一篇文献报道的干燥综合征所致的肺间质纤维化无一例有肺泡炎，那么前面提到的间质性肺病，肺间质纤维化是否一定有肺泡炎？
己医师部分肺间质纤维化是由肺泡炎引起的，如IPF及部分结缔组织病所致的肺间质纤维化。而有些结缔组织病所致肺间质纤维化可以没有肺泡炎，而以间质成分纤维化为主要表现。
庚医师类风湿关节炎本身可有肺间质纤维化的表现，而它的治疗用药如金制剂（瑞得）、青霉素胺都有明确的致肺间质纤维化倾向，因此当类风湿关节炎有明确肺间质纤维化时，这些药要慎用、禁用。而肺间质纤维化的早期诊断对治疗，用药都很重要，胸片、CT正常，不能说明没有肺间质纤维化。在国外，开胸肺活检是普通且易被接受的检查，准确性也高，而在我国却很难实施，这也导致了我国在这方面研究进展小，因此肺间质纤维化的开胸肺活检检查急需加强。肺间纤维化的预后不好，平均生存率低。
（中国协和医科大学王京岚等）
