第六节西医治疗、
一、外科手术治疗对于小肝癌，外科手术切除能显著提高远期疗效和生存质量。但从目前现状看大多患者就诊已属晚期或并发有严重的肝硬化，手术切除时机已错过，故只能进行内科治疗。
外科手术治疗的适应证为：①诊断明确估计病变局限于一叶或半肝者；②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不超过正常的50%，而且无明显黄疸、腹水，远处转移者；③心、肺、肾功能良好，能耐受手术者。从国外报道来看即使小肝癌根治切除，术后5年的复发率也达43.5%。在手术过程中若发现肿瘤已不适于切除，术中可考虑做肝血流阻断术也就是肝动脉结扎或门静脉分支结扎，以减少肝癌癌肿的血液供应，再配以插管化疗，则效果更好。此外，对于手术不能切除的病例可采用液氮冷冻或激光治疗。
二、止痛治疗肝区疼痛是原发性肝癌患者最为痛苦的病症，为了减轻原发性肝癌的疼痛，可适当使用镇痛剂、镇静剂。在镇痛剂药物应用方面，以前提倡三级镇痛，即首先使用止痛片等一级止痛药。若疼痛不能控制则考虑使用强痛定等二级止痛药，若疼痛仍不能控制才考虑使用吗啡、度冷丁等三级止痛药。现在为了提高原发性肝癌患者的生存质量，最大限度地减轻疼痛，对于原发性肝癌疼痛明显者一开始就可使用二三级镇痛药。
三、保肝、支持及抗炎治疗卧床休息，给予高热量、含维生素丰富和易消化的食物。若患者厌食或进食不够时，可酌情静脉滴入高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素C、维生素B、氯化钾溶液，有贫血或低蛋白血症者可输入血浆或人血白蛋白。其中输新鲜血浆可提高凝血酶原活动度及机体免疫功能，扩充血容量。输入白蛋白可加速黄疸消退，以利于消除腹水及浮肿，有低钠血症者可适当补充钠盐。当患者营养改善后自我感觉也好转。且此时对化疗药物也能较好地耐受。原发性肝癌特别晚期原发性肝癌患者多并发感染，一旦发现应及时给予抗感染治疗。
四、免疫治疗对原发性肝癌具有一定疗效的免疫治疗目前最常使用LAK氏细胞、白介素-Ⅱ、γ-干扰素等免疫调节剂，主要是从调节免疫水平入手，达到抑制瘤组织的生长。另外有一种“导向治疗”，即以亲肿瘤物质作为载体，以有细胞毒作用的物质作为弹头的治疗，该治疗在20世纪80年代已成为恶性肿瘤治疗的热点，美国学者曾报道以铁蛋白抗体为载体，用放射性核素治疗原发性肝癌的临床试验，部分取得了较好的疗效。近年国内也有这方面报道，但有待于进一步研究和实践。
五、化疗由于原发性肝癌患者就诊时大多已失去手术时机，而肝癌对放射治疗多不敏感，在这种情况下的化疗就成为控制癌细胞的主要方法。虽然以往对肝癌的化疗评价不一，但近年来由于新药的不断问世，治疗方法的不断改进加之中药扶正固本的配合，其疗效亦在不断提高。
（一）常用的有关化学药物介绍1.氟尿嘧啶（5-Fu）5-Fu为肝癌化疗的首选药物，应用最普遍，但实践已证明单独应用5-Fu静脉注射治疗肝癌疗效并不满意。常用方法：5-Fu 500mg静滴，每周连用5d。2星期为1疗程。目前5-Fu的衍生物尿嘧啶、喃嘧啶、优福定用于临床，但疗效尚待进一步观察。2.阿霉素（ADM）ADM为蒽环类甙抗生素。自20世纪70年代被用于临床以来，对肝癌的疗效一直引人注目。从现有报道来看其近期疗效显著，用法：30mg静滴或动脉灌注。3星期1次，毒性较大特别是心脏的毒性，一般认为总剂量超过550mg时即可产生严重的心肌损害和心力衰竭。阿霉素的衍生物主要有表阿霉素，其疗效与阿霉素相似或稍佳，心脏毒性仅为阿霉素的1/2。骨髓毒性为阿霉素的70%。3.顺铂（PDD）顺铂对恶性淋巴瘤、鼻咽癌、小细胞肺癌及软组织肉瘤皆有较好的疗效。顺铂经静脉注射后在肝脏中的浓度仅次于肾脏，故也用于肝癌的治疗，常用顺铂40mg静滴，连用3d或60～100mg动脉灌注。若剂量大于每次80mg则应水化，所谓水化是指使患者每天尿量达2500ml以上，否则因该药对肾脏毒性较大，可引起急性肾衰。其衍生物卡铂，肾毒性相对较小。4.丝裂霉毒丝裂霉素可用于治疗多种消化道肿瘤，亦用于治疗肝癌。在肝癌的治疗中多用于股脉插管治疗，每次12～20mg，有一定疗效。
（二）常用化疗方案MFC方案：MMC4mg，静滴，每星期一、三、五使用，5-Fu 500mg静滴，每星期一、二、三、四、五使用；CTX 600mg静滴，每星期一、三使用；上为1星期疗程，如病人情况较好可连续使用，第3星期休息。MFA方案，即MMC4mg静滴，每星期一、三使用；5-Fu 500mg静滴，每星期一、二、三、四、五使用，用1星期，休1星期；ADM 40mg静滴，3星期用1次，3星期为1疗程。MFP方案，即MMC 4mg静滴，每星期一、三使用；5-Fu 500mg静滴，每星期一、二、三、四、五使用；PDD 40mg静滴，每星期一、二、三使用，上为1星期疗程，情况好转时可连用2星期，第3星期休息。总之，不论单一药物化疗还是联合化疗，它对原发性肝癌疗效均不乐观，其有效率远远小于化疗对其他恶性肿瘤的有效率。肝癌的化疗与其他恶性肿瘤的化疗一样会给机体造成损害，它除了一般化疗药物的骨髓毒性、消化道毒性、心脏毒性和肾毒性外，应当注意的是肝癌患者大多有慢性肝炎或肝硬化的病史，大部分患者就诊时肝功能已处于失代偿期。临床可以看到，一些肝癌患者接受化疗后出现黄疸加重，甚至诱发上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征。这样化疗不仅没有使病情减轻，反而使病情加重，生存期缩短。
（三）介入化疗化学抗癌药物的疗效与肿瘤所在部位的药物有效血浓度，药物与肿瘤接触的时间呈正相关。采用介入化疗的方法由于显著提高了肿瘤部位药物血浓度，因而亦显著提高了疗效。此外，由于局部给药，化疗药物对全身的毒性反应较小，病人容易接受。目前治疗原发性肝癌除已经介绍的开腹手术留置肝动脉导管的灌注化疗外，还有经皮穿刺股脉插管的灌注治疗。该技术是在X线透视下，从股动脉插入造影导管至肝固有动脉以上注射抗癌药物的方法。它不需开腹进行，较手术留置肝动脉导管，有更广泛的适应证，操作也较为方便。此项技术由于导管不能留置，注射抗癌药物后即应将导管拔出。故又称“一次”灌注化疗。已有报道对原发性肝癌患者采用MMC 10～20mg、ADM 40～80mg、5-Fu 1000mg经皮穿刺股动脉插管的一次灌注化疗。治疗100例已失去手术时机的患者，33例治疗后生存期超过6个月，最长达35个月。在介入化疗中，还有一种栓塞化疗，这是20世纪80年代发展起来的一种新的肿瘤姑息性治疗，它是与局部介入治疗相结合的治疗手段，对于不能手术的肝癌病例，该疗法被视为西医非手术疗法中首选治疗方法，一般地讲栓塞化疗的疗效要优于单纯的介入化疗或栓塞治疗。正常肝组织的血源20%～30%来自肝动脉，70%～80%来自门静脉，因此保留门脉血流，栓塞灌注肝动脉，此时非癌组织由于有来自门脉的血流，其供血几乎不受影响；而供给肝癌细胞的血流90%来自肝动脉，10%来自门静脉，因此，栓塞肝动脉可引起癌组织的缺血坏死。栓塞化疗的操作过程是经皮穿刺股动脉至肝动脉的左右分支，先向其中注入化疗药物后，再注入栓塞物质，常用的栓塞物质有明胶海绵、碘化油等。肝动脉栓塞化疗适用于不能手术切除的肝癌病人，但不适用于已有肝外转移者，门静脉主干有癌栓的病人也不宜进行肝动脉栓塞化疗。此外肝功能严重失代偿、凝血功能障碍、骨髓造血功能低下、腹主动脉瘤及严重动脉硬化症也应慎用或禁用化疗。不宜进行栓塞化疗的还有肿瘤体积占肝脏70%以上，重度门脉高压，活动性溃疡，心肾功能不全以及极度衰弱的病人。栓塞后并发症常有肿瘤坏死后引起的发烧，肝功能损害，消化道反应，骨髓抑制及上消化道出血，剧烈的腹痛等。
第七节中医治疗
一、扶正治疗中医认为恶性肿瘤的发生、发展的重要原因是人体正气亏虚。而化疗对机体各种功能的损害关键是损伤了人体正气。人体正气包括先天的肾气和后天的脾胃之气，从阴阳角度讲又分为阴气（维持生命活动的物质）和阳气（推动生命活动的功能），故培补正气应从先后天之气、阴阳之气两个方面入手，我国著名中西医结合专家裴正学教授根据上述理论，结合自己的多年临床实践设计了“兰州方”，可达到先天后天阴气阳气同补的目的。该方由生地、山药、山萸肉、党参、人参须、太子参、北沙参、麦冬、五味子等药组成，它集补肾、健脾、温阳、养阴之大成。从现代医学来看，健脾补肾、调和阴阳是调节机体免疫功能，发挥人体抗病祛邪作用的有效途径，由此还能减少化疗毒副作用、增强化疗疗效。
