三、中医治疗肝肾综合征与中医“关格”病类同。“关格”一词最早见于《黄帝内经》，该书中提到“人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，命曰关格。”指出关格病因为阴阳俱盛，不得相营之故，其预后不好，多“不得尽期而死”。汉代张仲景对该病的病症、病机描述得更为详细。《伤寒论·平脉法第二篇》中说“关则不得小便，格则吐逆。”其病机“邪气隔拒三焦”。结合其他的文献可以看出，肝肾综合征是由于肝病发展到脾肾阳虚、阴不化湿，使水湿内停、浊邪壅于三焦的产生。以脾阳亏损、肾阳衰微为其本，其病位在肝、脾、肾，与心、肺有关。临床上将肝肾综合征分为“脾肾阳虚型”与“浊泛三焦”两个证型。1.脾肾阳虚型偏于脾阳虚者多见少气乏力，面色无华，形寒腹胀，纳差恶心，少尿浮肿；偏于肾阳虚者多见神疲腰酸，面色恍白，四肢不温，浮肿少尿。前者以附子理中汤加味治疗，后者以济生肾气汤加味治疗。附子理中汤中人参补气、附子壮阳、干姜温中、白术燥湿、甘草和中。临证时阳虚表现者可用红枣，水肿甚者加茯苓、猪苓、泽泻、车前子，兼有便溏者加苍术、山药、车前子。少气乏力甚者加黄芪。现代研究表明，大剂量黄芪（30～60g）有促进肝脏合成蛋白的作用。济生肾气汤由六味地黄汤加附子、肉桂、车前子、牛膝组成，六味壮水，附、桂温阳，车前子利尿消肿，牛膝引药下行。诸药共奏温肾利水之功，水肿甚者加猪苓、防己，呕吐甚者加半夏、生姜。2.浊泛中焦型神疲乏力，四肢困重无力，恶心呕吐，厌食腹胀，舌苔厚腻、边有齿痕，脉滑。治宜用温脾汤加味，方中党参、附子、干姜、甘草温中补虚，大黄攻下降浊，是补中有泻，现代研究已证明治疗肝肾综合征时，具有部分肠胃透析、消除胃肠道内毒素，防止并发肝性脑病之作用。但久泄宜伤正气。频频呕吐者加吴茱萸，腹胀者加枳实，舌苔黄腻者加黄连；纳少者加焦三仙，咳嗽咳痰者与二陈汤合用，兼有脉弦涩、舌紫暗者与桃红四物汤合用，身热、舌红者加二花、连翘。3.单方、验方灌肠方，用生大黄15g、牡蛎30g、公英15g、附子6g，浓煎120ml，高位保留灌肠。每日2次，10d为1疗程。灸法：宜先灸气海、天枢等穴各3壮～7壮，然后服用六一散（滑石18g、甘草3g），以利小便。外治可用敷法，常用的有大蒜125g，捣烂，敷于两侧腰部，每日1次。部分患者敷大蒜后出现水泡，可涂上凡士林后再敷。亦有用苦酒和芒硝，量多少不论，涂腹部，以薄薄一层为度，每日4次～6次。
四、预后及预防一般来讲有明显诱因者，在诱因消除后经积极治疗，预后尚好。如肝硬化并发上消化道出血、血容量下降引起肝肾综合征，经治疗后出血停止、血容量恢复后，肾功能大多亦随之改善。但肝硬化病情逐渐加重而无明显诱因的肝肾综合征预后较差。对于已经发生的肝肾综合征若病情仅在氮质血症前期，抓紧治疗则预后较好，即使已进入氮质血症，经治疗后部分患者仍可好转。但进入尿毒症期后，特别是伴有肝功能衰竭和代谢性酸中毒，其预后很差。从治疗方法上看，接受中西医结合治疗的患者比单纯接受西医治疗的患者预后好。此外严重的肝功能损害、低蛋白血症、感染均为影响预后的不利因素。肝肾综合征的预防注意以下几点：①积极治疗肝硬化，只有使肝硬化好转，肝功能改善，才是预防肝肾综合征根本方法。②肝硬化患者应时刻预防感染。③对于肝硬化患者并发有腹水时，利尿不宜过猛，要注意利尿后的体重、血压变化，防止有效血容量下降和电解质失调。④对肝硬化低蛋白血症者，经常静脉中补充白蛋白，能有效地防止肝肾综合征的发生。⑤肝硬化患者应坚持低蛋白饮食，特别是植物蛋白要严格限制，含植物蛋白丰富的食物有豆浆、豆腐、豆芽、植物油等。
第八节肝炎后肝硬化的预后
肝硬化病人只要早期就诊，正确治疗，保证良好的生活条件和习惯及愉快的精神情绪，大多数患者预后良好。早期就诊指在早期肝硬化或慢性活动性肝炎阶段就应及时到医院或请有丰富肝病经验的医生就诊，切不可抱有侥幸心理，不去治疗，或被社会上一些广告误导，盲目服药延耽病情。正确治疗就是要坚持中西医结合治疗，中西医两种医学在治疗肝病上各有其优势和长处，但各有其不足。中医的优势在于能治本，治疗后不易复发且费用相对较低，有利于广大患者长年坚持治疗。但对于肝硬化失代偿期患者所并发的感染、低蛋白血症、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等应发挥西药见效快、擅长治标的优势采用中西医结合治疗。正确治疗还应树立“坚持长期服药”的信念，这就需要患者家属、单位、民政部门、社会保险机构在经济上给予必要的支持。良好的生活习惯和愉快的心情是治疗本病的先决条件，这里尤其需要提到的是饮酒和生气对本病的治疗是极为有害的。肝炎患者发展到肝硬化，肝炎病毒的繁殖能力及传染性因为肝脏组织的营养缺乏而大为降低，因而传染不大，家庭成员之间可适当放宽隔离，以增加良好气氛，有利于患者心态恢复。有下列情况的肝硬化患者预后相对较差：①白蛋白低于25g/L，说明肝功能损害严重，不能行其生理功能，机体营养状况恶化并可由此引起许多脏器功能减退。②血中总胆红素持续增高，但转氨酶升高不明显，有慢性重症肝炎之倾向。③并发肝肾综合征，肾功能衰竭、少尿。④老年人或并发有心脏病、贫血者。⑤机体免疫功能低下，肝炎病毒反复活动，不断对肝组织造成损害者。
第九病案
举例著名的中西医结合专家裴正学教授治疗肝硬化，其方法为用中药改善肝功能、抑制肝纤维化和肝炎病毒，提高机体免疫力，用西药配合中药来解决肝硬化所并发的感染、出血、低蛋白血症、肝肾综合征及肝性脑病，电解质平衡紊乱等。即“中药治本、西医治标”“缓则治其本，急则治其标”。在遣方用药方面裴老除继承前人的用药经验外，还大胆地运用中西医结合的观点走前人没有走的道路。他自拟的肝硬化系列方剂古圣Ⅰ号、古圣Ⅱ号服用方便，疗效显著。古圣系列方药来源于《金匮要略·黄疸病方》，原文为“治黄家日晡所发热。而反恶塞。此为女劳得之。膀胱急、少腹满、身尽黄。额上黑、足下热。因作黑疸，其腹胀如水状。大便必黑。时溏，此女劳之病，非水病也。腹满者难治，此散主之，硝石熬黄、矾石分烧，上二味为散，大麦粥汁和服方寸七，日三服。病随大小便去。小便正黄、大便正黑，是其候也。”从以上经文中可以看出硝石矾石散为古时治疗肝硬化的代表方。裴老在此基础上发明了治疗肝硬化的代表方剂——古圣系列。现将裴老治疗肝硬化验案二则记录于下。例一：患者马某，男，45岁，农民。有10年的乙肝病史，腹胀半年伴纳差、乏力、双下肢浮肿不能从事农业生产劳动，故于1997年10月求治于裴老。一诊患者面色萎黄、精神倦怠，心肺阴性，腹部隆起，脾大胁下平锁骨中线3cm，腹水大量、双下肢浮肿，舌红苔黄，脉弦，血压13.3/9.3kPa（100/70mmHg），腹围94cm，尿量每日600ml，血常规示：血色素108g/L，白细胞9.2×109/L，中性68%，血小板56×109/L，尿、粪常规均属正常。生化示：谷丙转氨酶65u，总胆红素28μmol/L，总蛋白为56g/L，白蛋白为30g/L，球蛋白为26g/L。B超示：肝硬化腹水，脾大。裴老西医诊断：肝硬化失代偿期。中医辨证：肝郁脾虚。方用丹栀逍遥散加味，丹皮10g、栀子10g、柴胡10g、白芍10g、当归10g、白术10g、茯苓12g、丹参30g、黄芪30g、生地12g、鳖甲10g、茵陈20g、大腹皮15g、葫芦皮15g、汉防己15g、半枝莲15g、舌蛇草15g。并服用古圣Ⅰ号，每次2片，每日3次。连服3d后改服古圣Ⅱ号，每次2片，每日3次。二诊，以上方法治疗10d后，患者腹胀明显缓解，每日尿量2000ml，腹围减至88cm，饮食及精神好转。仍有双下肢浮肿、黄疸，舌、脉同前，上方加大黄（后煎）6g、栀子10g。继服20剂后再诊。三诊，患者腹胀之症进一步减退，黄疸消退，双下肢浮肿减轻。查面色较前红润，脾大胁下平锁骨中线2cm，腹水征可疑，舌红苔薄黄，脉弦，化验示血常规中血色素124g/L，白细胞10.2×109/L，中性64%，血小板74×109/L，生化示：谷丙转氨酶45u，总胆红素22μmol/L，总蛋白59g/L，白蛋白30g/L，球蛋白29g/L，故停用中药汤剂，单纯使用古圣Ⅰ号、古圣Ⅱ号交替使用。服法同前。四诊，服用古圣2月后患者腹胀之症完全消失，精神饮食正常，黄疸退尽，查体脾未及，腹水征（-），肝功化验正常。例二：常某，男，48岁，有12年的乙肝病史及饮酒史。纳差2年伴间断呕血、黑便、乏力、倦怠，腹胀、右胁疼痛，有时腹泻。查体面色苍白、精神倦怠、巩膜黄染，心肺阴性，腹壁静脉曲张，脾大胁下平锁骨中线4cm，腹水征（+），舌红苔黄腻，脉弦滑。血压16/9.3kPa（120/70mmHg），化验中血常规示：血色素89g/L，白细胞12.4×109/L，中性80%，血小板4.0×109/L。尿常规示尿胆红素（+），粪常规示潜血（+），生化示：谷丙转氨酶78u，总胆红素36μmol/L，总胆白54g/L，白蛋白27g/L，球蛋白27g/L。B超示：肝硬化腹水，脾大，胆囊炎性改变。裴老西医诊断：①肝硬化失代偿期；②上消化道出血；③胆囊炎，并收住院治疗。用10%葡萄糖溶液500ml加维生素B60.2g，维生素C2g，10%氯化钾溶液10ml，胰岛素8u静滴，每日1次，先锋Ⅵ号2g加生理盐水200ml静滴，每日1次，白蛋白10g静滴，每周2次。裴老认为从中医角度讲其病位虽在肝，但已有肝病传脾，治疗当先调补脾胃。方用香砂六君子合半夏泻心汤加味，方用半夏6g、陈皮6g、党参10g、白术10g、甘草6g、茯苓12g、木香3g、草蔻3g、黄连3g、黄芩10g、黄芪30g、丹参30g。并用古圣Ⅰ、Ⅱ号交替服用。患者治疗第四天自觉症状已有好转，但到第五天时因饮食生冷而出现胃脘不适，继而呕血600ml，伴有黑便多次。查血压12/8kPa（90/60mmHg），脉搏100次/min。立即输血400ml，并给予5%葡萄糖250ml加奥曲肽0.2mg静滴，5%葡萄糖300ml加止血敏0.4g、止血芳酸4g静滴并保肝、支持抗炎治疗。全天补液量2500ml，第六天呕血已止，但仍有黑便，查舌淡苔黄燥，脉弦数。除继续使用止血药外，裴老配合中药黄土汤加味，灶心黄土100g（先煎5min后取掉沉渣，用其水煎熬其他药）、白术10g、附子6g、黄芩10g、黄连6g、大黄6g、阿胶12g、生地12g、生赭石15g、肉桂3g，水煎服，每日2次。到第八天，黑便消失，但患者出现烦躁，睡眠障碍。查血压14/10kPa（105/75mmHg），扑翼样震颤阳性。化验示：谷丙转氨酶90u，总蛋白50g/L，白蛋白26g/L，球蛋白24g/L，血钾2.9μmol/L。裴老诊断肝性脑病，治疗停用止血药改用10%葡萄糖溶液500ml加维生素C2g，10%氯化钾溶液10ml，乙酰谷酰胺1g静滴，每日2次。5%葡萄糖溶液250ml加精氨酸20g静滴，每日1次。支链氨基酸250ml静滴，每日1次并加强抗炎治疗。另外用食醋100ml加生理盐水100ml灌肠，每日2次。裴老中药改用桃核承气汤加味，处方桃仁10g、丹皮10g、大黄（后下）10g、枳实10g、厚朴6g、黄连6g、茵陈30g、栀子10g，水煎服，每日1剂，分服。治疗到第十天，患者神志完全恢复，但仍乏力、纳差。查舌红少苔。化验示血钾3.0mmol/L。裴老认为此证为低钾引起。除每日补钾2g外，中药改用乙癸同源饮加味，组成为北沙参15g、麦冬10g、玉竹10g、石斛6g、枸杞子15g、川楝子15g、何首乌15g、鳖甲6g、生牡蛎15g、红花3g、丹参30g、黄芪30g、当归10g、白芍10g、秦艽15g、板蓝根15g，水煎服，每日1剂，分服。又治疗7d患者饮食精神明显好转，继续中药调理治疗一月余，患者症状消失，肝功及血、尿、粪三大常规恢复正常。
