三、中医治疗肝性脑病在传统的中医文献中多属昏迷，神昏，昏愦，昏厥以及谵语、昏蒙等范围。汉代著名医学家张仲景在《伤寒杂病论》中提到“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安。”并创立了清热、攻下两大治法，对后世影响很大至今犹不失其临床价值。到清代以后，温热学说盛行，对于热病神昏的认识更为深刻，叶天士在《外感温热篇》中将热灼营阴，心神被扰，热逼血行定为神昏的病机，并指出此病非菖蒲、郁金所能治，须牛黄丸、至宝丹之类以开其闭。与叶天士同时代的另一个著名医学家薛生白亦提出对热病神昏的治疗当以清热救阴、泄邪平肝为法，湿热蕴结胸膈、神昏笑妄，用凉膈散；而热结胃肠、烦躁不宁者用承气汤。总之肝性脑病以中医观点看，不外热扰心神、痰浊蒙蔽、热结胃肠、阴枯阳结。临床可分为热闭心包和热结肠胃两大证型。①“热闭心包”：高热神昏，谵语躁狂，面赤气粗，或有抽搐，身黄如金，胸腹胀满，甚至衄血、便血，或肌肤发斑等，舌质红绛，苔黄燥，脉细滑数。治则清热凉血、退热攻下、开窍醒神。方用清营汤加茵陈、栀子、大黄。方中犀角清营凉血，黄连清热泻火，生地、麦冬、玄参清热养阴。金银花、连翘、竹叶清热解毒以透邪；加菖蒲、郁金以开窍，茵陈、栀子以退黄。重用大黄，每剂药中剂量可达10～20g，后下保持大便每日三四行。从西医角度讲，通腑治疗可使胃肠中的氨及时排出体外，防止血氨进一步升高，这对于纠正肝性脑病有重要意义。此外，尚需用该汤剂送服安宫牛黄丸1丸，每日2次。②“热结胃肠”：高热或日晡发热、神昏谵语、腹胀便秘、烦躁不安，身目俱黄，面目俱赤，声重气粗，舌质多红，苔黄燥或焦黄，脉多滑数或沉实有力。治则峻下热结、清泄阳明、通腑退黄。方用大承气汤加味，方中大黄苦寒泄热，荡涤肠胃为主药，佐以芒硝咸寒、软坚润燥；枳实、厚朴苦温行气、破满除结，以苦寒下夺热，热去则神清。临证时常用二花、连翘、公英、败酱以清热解毒，茵陈、栀子、秦艽、板蓝根清热退黄，赤芍、丹皮凉血退黄。常同服安宫牛黄丸1丸，每日2次。单方验方：①神犀丹（《温热经纬》）。组成为犀角、石菖蒲、黄芩、生地、银花、连翘、板蓝根、香豉、玄参、花粉、紫草，各生晒研细，以犀角、生地汁捣和为丸。用于热毒所致的高热昏迷。②安宫牛黄丸。每次1丸，每日2次，口服（用于神昏而躁狂者疗效较好）。至宝丹2粒，每日2次，口服（用于神昏不醒，其苏醒作用较强）。紫雪丹2粒，每日2次，口服（神昏而抽搐者效果较好）。③牛麝散（由安宫牛黄丸改制而成）。由人工牛黄、丁香、菖蒲各3份，麝香1份，羚羊角粉10份、藏红花7份，研末，每次0.85g，每日2次。重症患者每3h1次，连服2～5d。④50%大黄注射液，每次40～80ml，加入10%葡萄糖注射液200～300ml中静滴，每日1次～2次。⑤清肝注射液。本品由茵陈、栀子、大黄、郁金、毛冬青等配制而成，每次20～40ml，加入10%葡萄糖注射液200ml静滴，适用于肝性脑病。⑥配合针灸治疗神昏。取穴百会（头顶正中，位于两耳尖直上，与头顶正中线交叉之点）、涌泉（在足掌心前1/2与后2/3的交界处）、人中（在人中沟正中的上1/3处）、神阙（脐孔）、十宣（两手指尖端，离指甲0.1寸处）、关元（脐下3寸），可用针刺或灸治疗。
四、预后及预防
（一）预后肝性脑病的预后与肝功能状态及有无多脏器功能损害有关。肝功较好，有门—腔静脉分流的或有明确发病诱因的患者，经积极治疗预后较好；肝功能较差或伴有多脏器功能衰竭者预后较差；重症肝炎及肝癌引起的肝性脑病，预后极差。预后还与临床分期有关，Ⅰ、Ⅱ期预后较好，Ⅲ、Ⅳ期预后较差，其中Ⅳ期预后极差。
（二）预防①积极治疗肝病，努力改善肝功能。②积极治疗和预防上消化道出血。若已经发生上消化道出血，则在止血同时积极扩充血容量，用食醋加盐水灌肠以预防肠道淤血吸收，使血氨升高。③在饮食方面。肝硬化要坚持低蛋白、低脂肪饮食。如已出现肝性脑病前期症状，则要绝对清淡饮食，一般给病人糖类、维生素类流食，如果汁、蜂蜜、水果、藕粉、稀粥、菜汁等。④及时纠正便秘以防肠道氨过量吸收。⑤对于睡眠不好的肝性脑病前期患者应尽早给予降氨药物、中药通腑疗法。在镇静药的使用方面，慎用麻醉和大剂量安定类药物。⑥注意纠正低血钾。⑦若并发感染则应积极治疗，以降低内毒素血症的发生。⑧若肝硬化患者并发肝肾综合征则应积极改善肾功能，努力消除氮质血症。
第七节肝硬化并发肝肾综合征的治疗
肝肾综合征又称功能性肾功能衰竭，是指严重的肝病患者继发的肾功能衰竭。其预后较差，多继发于肝功能衰竭、上消化道出血及感染。肝肾综合征患者其肾脏无明显的组织学改变。事实证明，将肝肾综合征患者的肾脏移植到尿毒症患者身上，其功能可恢复；肝移植后肾功能可以恢复。因此，我们讲肝肾综合征实际上是肝病引起肾功能损害，而非肾组织本身病变。目前认为肝肾综合征的发病因素有以下两个方面。①循环机制：许多学者认为肾脏血液循环减少对肝肾综合征的发病起重要作用，许多证据支持这一观点。全身血压下降时，肾小球滤过率降低，尿浓缩，肌酐清除率下降，肾功能衰竭往往在这种情况下发生，如强烈利尿、腹腔穿刺放液及消化道出血等。②体液因素：肝硬化失代偿时血浆肾素水平增高，肾血管收缩，醛固酮释放增加，钠水潴留，有效血容量下降，刺激左心房中的感受器，肾交感神经兴奋反射性增高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降；去甲肾上腺素和多巴胺等一些神经递质可能被一些假神经递质取代，阻断了正常的交感神经传导，使用多巴胺等拟交感药物可暂时改善肾功能，但临床上静脉输注多巴胺后，虽有肾血流量增加，肾功能暂时改善，但对整个肝肾功能改善的远期作用并不肯定。
一、临床表现胃肠道大出血、利尿脱水及电解质紊乱、全身感染，大量放腹水、手术是导致本病的常见病因，也有部分患者自发地发生于肝硬化末期。本病的主要临床表现为血清尿素氮上升，晚期出现血肌酐上升，二氧化碳结合率下降。这种检验指标是在肝功能损害、门静脉高压等肝硬化基础上产生的。正常人24h尿量为1000～2000ml，尿量减少甚至无尿是肝肾综合征的又一特点。此时患者常有厌食、恶心、呕吐、嗜睡、烦躁等一系列临床表现。本病可分为三期。
①氮质血症前期：肝病症状加重，尿量逐渐减少，肌酐清除率明显降低（肌酐清除率统计方法：肌酐清除率=尿肌酐浓度×24h尿量/血浆肌酐浓度，氮质血症前期一般为数天，少数迁延数月）。②氮质血症期：进行性少尿、血尿，血尿素氮进行性升高，常大于9mmol/L，血钠低于125mmol/L，患者除肝病症状外，开始出现肾功能损害的临床表现，常有恶心、纳差及贫血症状。开始由于患者卧床休息，肌肉萎缩、肌酐产生减少，后病情进一步发展，血肌酐也开始升高，常大于178mmol/L。此时机体内水、电解质平衡开始紊乱，常出现高钾血症及其临床表现，且容易并发感染。感染又使肝、肾功进一步恶化，呈恶性循环。但此时抓紧治疗仍有使病情好转之希望。③尿毒症期：患者病情进一步恶化，少尿可发展为无尿，血尿素氮上升达20mmol/L以上，且伴二氧化碳结合率下降。由于尿素氮对胃肠道刺激加之感染，电解质紊乱等其他原因，患者可并发上消化道出血、肝性脑病。最后多因肝功能衰竭，呼吸、循环衰竭而死亡。可见代谢性酸中毒。
二、西医治疗肝肾综合征预后较差，因此一旦被确诊为肝肾综合征后患者应立即住院接受全面、系统的治疗。
其西医治疗内容包括：①积极治疗基础肝病。②及早消除可能加重病情的因素，如感染、出血、电解质紊乱等，其中感染是促进肝肾综合征的重要原因。若已出现感染则应及时地应用广谱、高效而且对肾脏无毒性的抗生素。常用菌必治2.0g加入生理盐水200ml中，静滴，每日1次～2次。其次是出血，应及时输血或输白蛋白扩容。③扩容治疗，包括输入白蛋白、血浆及全血，特别是连续静脉输入白蛋白，对于有效循环血容量下降而引起的肝肾综合征具有很好的治疗效果。此外用低分子右旋糖酐250～500ml，静脉滴入，一则扩容，二则能改善肾脏微循环。④血管活性物质的应用。多巴胺可使肾血流量改善，肾素活性下降，但实际临床疗效不肯定，可试用于肝肾综合征血压偏低者。复方丹参注射液每次20ml溶于5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐溶液250ml中，静滴，每日1次。据报道能改善肾脏微循环，使血中尿素氮有不同程度地下降。洛汀欣10mg，口服，每日2次，能抑制肾素血管紧张素释放，改善肾脏微循环，对肝肾综合征血压偏高有一定疗效。⑤其他治疗。合理使用利尿剂，使尿素及其毒性产物及早从小便排出，对于改善肾功能，防止尿素氮对肝、脑及胃肠等脏器的损害以及纠正肝肾综合征后期的高血钾症有非常重要的意义。但过度利尿，又可使有效血容量下降。因此利尿时要加强扩容治疗，酌情补充电解质。口服氧化瘕粉，该药能中和胃肠道中的尿素氮并使之排出体外，起到部分肠道透析作用。透析疗法，对缓解高钾血症、氮质血症有一定疗效。但只治标，不治本且费用昂贵，易出现感染，故多不主张透析。
