2.止血治疗以前对肝硬化并发上消化道出血者多采用三腔二囊管压迫止血。但该办法长期压迫胃和黏膜，使患者严重不适和窒息感。局部形成粘连，取管时常引起更大出血，故现已不多采用。目前不同作用的止血药物用于临床，特别是新的止血药物奥曲肽问世以来大有取代三腔二囊管之势。一般止血药物主要有：①维生素K。常用维生素K110～20mg，静脉缓慢注射或肌肉注射，每日2次。②止血敏4g和止血芳酸0.4g加入5%葡萄糖溶液300ml中静滴，每日1次。6-氨基己酸6.0g加入5%葡萄糖溶液200ml，静滴，每日1次。安络血1mg，肌肉注射，每日2次。③呕血停止后可口服凝血酶10ml，每日2次；立止血2ku，肌注，每日2次。针对门脉高压、食管—胃底静脉破裂引进的上消化道出血治疗使用：①垂体后叶素（见本章第四节）。②三甘氨酰赖氨酸加压素，为新型的血管加压素，其作用与垂体后叶素相似，但无心脏毒性，也无收缩冠状动脉血管和心排出量之副作用。③奥曲肽又名善得定、生长抑素。该药为下丘脑、胃窦、胰岛、小肠分泌的多肽类物质。人和动物实验证实该药对门静脉高压时的肠系膜动、静脉血管有收缩作用，达到减少门脉血流从而降低门脉压力的目的，但对心排出量、心肌供血和平均动脉压无明显影响，也很少引起心血管并发症，而且能抑制胃泌素、胃酸分泌之功能，且比H2受体拮抗剂更为显著，用于治疗消化性溃疡出血、胃黏膜出血疗效极佳，同时还有促进伤口愈合之作用。常用剂量为每千克体重1～2μg，静滴，每日1次；或0.2mg溶于5%葡萄糖中静滴，每日1次；或0.1mg肌肉注射，每日3次。奥曲肽的临床使用因其疗效可靠、作用广泛且副作用小，使肝病并发上消化道出血的治疗达到一个新的水平。针对非静脉曲张破裂出血的治疗：①H2受体拮抗剂，如甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁能抑制基础胃酸、进餐后胃酸分泌以及各种刺激引起的胃酸分泌增加，能使糜烂、充血、水肿、溃疡的胃溃疡黏膜病变恢复。急性出血时可静滴甲氰咪胍0.4g，每日1次或雷尼替丁50mg，每日1次。②质子泵阻断剂，常用洛赛克，临床见效快，近期疗效比甲氰咪胍好，用法：20mg，每日1次。③胃黏膜保护剂，氢氧化铝凝胶，口服，每次20ml，每日2次。④促血管收缩剂，去甲肾上腺素8mg溶于生理盐水250ml，水温保持5℃～10℃，徐徐吸入，口服止血。实际上所有肝硬化患者并发上消化道出血的原因及出血机制不是单一的，而是诸多因素共同造成的。因此选择止血药物既要抓住重点，又要全面考虑。近年来由于医疗水平的不断提高以及新的药物的不断问世，使肝硬化并发上消化道的死亡率明显下降，目前值得注意的是出血后引起的肝性脑病、肝肾综合征以及感染是造成患者死亡的主要原因，因此在肝硬化并发上消化道出血的抢救治疗过程中，应始终注意避免上述情况发生，及早采用输血扩容、食醋灌肠及抗感染等措施。
3.中医治疗肝硬化并发上消化道出血在中医文献中称为“吐血”“呕血”。早在两千年以前的中医经典著作中就提到“心气不定、吐血、衄血，泻心汤主之。”提出的泻心汤（由大黄、黄连、黄芩组成）至今仍为治疗肝硬化并发上消化道出血的十分有效的方剂。在唐宋以后中医对吐血的认识更为全面，金代医家刘完素在《河间六书·上溢》篇中提到“心火热极、则血有余，热气上，甚则为血溢”。指出热甚在吐血发病中的主要作用。《景岳全书》更全面地阐明了吐血为“动则多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存”所致，这对后世辨证治疗吐血具有指导意义。在具体治疗方面清代医家唐容川认为，“惟第用止血，庶血复还其道，不至奔腾脱尔，故止血为第一法。血止之后，其离经而未吐出者，是为淤血，故以消淤为第二法。止吐消淤之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。去血既多，气血无有不虚，故以补血为收功之法。”唐容川提出的止血、消淤、宁血、补血四个步骤被后世推崇为治疗血证之大纲。临床上将肝硬化并发上消化道出血者可分为以下证型。①胃火炽盛。常见胃脘胀满、返酸疼痛、吐血色红、量较多，或夹有食物残渣，口臭便秘、舌红苔黄腻，脉滑数。此型大多属肝硬化门脉高压引起的急性食道—胃底静脉曲张破裂出血，或亚急性重症肝炎引起的胃出血。常用泻心汤加味。本方由大黄、黄连、黄芩组成，其中大黄一味，能推陈出新，既有速下之势，又无遗留之邪，有釜底抽薪之功。用量宜大，以10g左右为宜。服药后保持稀便，每日二三行，这样既能止血、又能防止淤血吸收后引起肝性脑病。临证应用时伴有恶心、呃逆者加旋覆花15g、生赭石15g，肠鸣腹痛者加干姜、肉桂，胃脘胀满者加丹参、木香、草蔻，舌紫有淤斑者加三七末分冲。②脾不统血。常见以便血为主，部分病人有少量呕血，胃痛隐隐，乏力纳差、形寒肢冷，甚者手足不温，舌质淡，脉细数，此型多属肝硬化引起胃黏膜损害、凝血机制障碍、血小板数目减少而导致的出血。常用黄土汤加味，方中灶心黄土是西北农村用柴烧炕后的炕中之土，它能和胃止血，白术、附子温阳健脾，阿胶、生地滋阴养血止血。佐以黄芩苦塞坚阴，甘草甘缓调中。临证时可加白芨粉收敛止血，炮姜温阳止血。如出血不止有淤血见证者加参三七、花蕊石以化淤止血，如吐血日久不止而见面色萎黄、舌淡苔薄白、脉数无力为中气虚寒与侧柏叶汤合用，血小板数目极低者加玉竹、黄精、生地、大枣。舌红少苔、口干夜渴者改用叶氏养胃汤加减，药物为北沙参、麦冬、玉竹、石斛、枸杞子、川楝子、丹参、木香、草蔻。常用单方验方：①白及、乌贼骨各30g，共研细末，每天2次，每次3～6g，用温开水调服。用于肝硬化并发胃黏膜损害、溃疡而导致出血者。②鲜芦根、生侧柏叶、仙鹤草各30g，水煎服，每日1剂。③地黄汁20ml，大黄末10g，冲服，每日2次。④单味大黄粉，每次3g，每日3次，使大便通畅，能预防上消化道出血。⑤三七粉、白及粉，每次三七粉1～1.5g加白及粉4.5～6g，调水100ml，冷却，温度在2℃～4℃，病人服药后平卧，每日2次。⑥秘红丹、大黄各100g，肉桂30g，生赭石150g，共研为末，每包3g，每次1包，每日3次，口服。
第六节肝性脑病的治疗
肝性脑病过去称为肝昏迷，是在严重肝病基础上产生的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。各种肝硬化均可引起肝性脑病，其中肝炎后肝硬化最为常见。其机理为：①氨中毒，血氨主要来自于肠道，它占整个血氨的50%以上。正常人胃肠道每日产氨4g，血循环弥散至肠道的尿素以及食物中的蛋白质被肠菌分解均可产生氨，正常情况下，氨由肠道通过门静脉系统到达肝脏，由肝脏通过一系列的生化反应将其合成转化为尿素，再由肾脏排出体外。肝功衰竭时这种功能减弱，特别是门静脉与下腔静脉的侧支分流形成之后，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环。此外，出血后大量淤血沉积在胃肠，经肠道细菌分解，产生大量氨并经血流循环进入脑组织。脑细胞对血氨非常敏感，高血氨能影响脑的能量代谢，使大脑功能失调。②假神经介质形成，神经冲动的传导是通过神经介质完成的，神经介质在体内有兴奋和抑制两大类。正常时二者保持平衡，因此大脑的兴奋和抑制也保持相对平衡。兴奋性神经介质有多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸。抑制性神经介质只在脑内形成。正常情况下，食物中的芳香氨基酸经肠菌分解转化为酪胺和苯乙胺，并在肝内被单胺氧化酶分解清除。肝硬化后期或其他严重的肝脏疾病引起肝功能衰竭使肝脏这种清除功能发生障碍。这样酪胺和苯丁胺就可以直接进入脑组织，在脑内经β-羟化酶作用分别形成β-羟酪胺和苯乙醇胺，后者的化学结构与正常神经介质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假神经介质。当假神经介质被脑细胞摄取并取代了正常神经介质后，神经的传导就发生障碍。兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，从而出现昏迷和意识障碍。③氨基酸代谢不平衡学说。血浆氨基酸成分测定发现，肝硬化失代偿期患者血浆中芳香族氨基酸增加而支链氨基酸减少，这是由于肝功能损害时芳香族氨基酸在肝中分解代谢障碍，故此种氨基酸在血中浓度升高。另一方面肝功能损害时胰岛素在肝内存活作用降低血中浓度升高除引起血糖下降外，还可使大量的支链氨基酸进入肌肉组织，这样支链氨基酸在血中浓度就降低了。由于以上原因，支链氨基酸与芳香氨基酸的比值由正常的3～3.5降至1或更低，芳香类氨基酸可以充当假神经递质，并在脑中取代正常神经递质，从而导致肝性脑病。低钾血症和低蛋白血症可以促进血氨升高和假神经递质形成。从以上我们不难看出，肝性脑病在代谢方面的特点，可以用“三高”“三低”来概括。三高就是高血氨、高芳香族类氨基酸、高假神经递质；三低就是低血钾、低血糖、低蛋白血症。在整个病情进展中氨中毒是主要的因素。
一、肝性脑病的临床表现神经系统表现较为突出并伴有多脏器功能损害。肝性脑病起病可缓可急，发展呈渐进性，患者数小时或数日内可达昏迷。昏迷前常有明显的诱因，常见的诱因有上消化道出血、大量排钾利尿及感染发烧等，开始仅可表现为睡眠不好或睡眠规律紊乱，个别患者突然出现智力下降、反应迟钝、判断力下降或语言轻度障碍等，可称为肝性脑病的亚临床表现，病情往往由轻至重逐渐发展。典型的肝性脑病的临床表现有精神错乱、运动异常两个方面。①精神错乱表现为意识恍惚、嗜睡或睡眠颠倒、沉默、抑郁或欣快、多言、多动、兴奋和狂躁，进而意识障碍和昏迷。②运动异常表现为扑翼样震颤。当患者双臂平伸，手指分开时出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节甚至肘与肩关节出现急促而不规则的扑击样抖动，腱反射亢进，踝阵挛，颈部有抵抗力，锥体束征阳性。根据上述肝性脑病的程度将其分为四期。Ⅰ期（前驱期）：性格改变，如性格内向者出现多言、多动，而性格外向者出现沉默、寡言。行为失常，如衣冠不整，嗜睡，睡眠时间颠倒或睡眠障碍。情绪异常如烦躁，容易发火。扑翼样震颤阳性，肌张力正常，生理反射正常，脑电图正常。Ⅱ期（昏迷前期）：意识错乱，吐词不清，认人、认物、认位功能模糊。肌张力增高，腱反射亢进，脑电图轻度异常。Ⅲ期（昏睡期）：浅昏睡状态，高声呼之有反应，躁动不安、幻听幻视，脑电图明显异常。Ⅳ期（昏迷期）：深昏迷状态，高声呼之无反应，对声、光、疼痛反应消失，肌张力增强或减弱，抽搐，腱反射消失。脑电图严重异常。一般来讲，对于肝性脑病Ⅰ、Ⅱ期患者经积极、正确治疗，大多患者可以恢复正常。但部分患者可发展到Ⅲ、Ⅳ期，一旦进入Ⅲ、Ⅳ期后，治疗就比较困难，特别是进入Ⅳ期的患者预后很差。肝性脑病患者往往并发全身多脏器功能损害，主要有：①脑水肿。表现有烦躁、呕吐、颈部强直、抽搐、脉搏变慢、血压升高。②肝源性双目失明。③心脏损害。肝性脑病可并发心肌损害、心力衰竭。④消化道出血、肝肾综合征、感染及电解质平衡失调，其中感染及电解质平衡失调最为常见。肝性脑病的实验室检查除有肝功能损害外，常有血氨升高。此外脑部CT见脑水肿或脑萎缩。简单的智力测验，对发现和诊断早期肝性脑病或临床肝性脑病具有重要意义，其内容为让患者自己构词、画图、搭积木、用火柴杆搭五角星以及简单的数字加减法运算。
二、西医治疗
（一）一般治疗及护理①吸氧，改善脑细胞代谢。②头部应冷敷，以保护脑细胞。③肝性脑病患者最易感染，因此必须使用广谱、高效抗生素。对肺部感染、喉中有痰者应及时吸痰，以免引起窒息。④医护人员和家属应以爱心服务，把病人当亲人，切不可举止粗鲁，引起患者不快。⑤适当给予镇静剂，安定10mg，肌肉注射，必要时2～4h重复1次，或者苯海拉明20mg，肌肉注射，最好在傍晚使用。吗啡类药物不宜使用。理论上讲，氯丙嗪对肝有损害，但在患者特别烦躁、根本无法治疗，且用安定不能控制时，权衡利弊，考虑小剂量使用。⑥大小便失禁，应保留导尿，勤换被褥。⑦每日液体入量原则上不超过2500ml，宜补足热量，多使用10%葡萄糖溶液，补充电解质特别是钾离子。若患者不能进食，每日补钾不能少于2g。补充维生素C，液体量不宜过多，否则可加重肝性脑病，诱发脑水肿。
（二）减少氨的生成和吸收①食醋灌肠。用食醋100ml加生理盐水100ml灌肠，每日2次。醋为酸性物质，能中和肠道中氨，使之随粪便排出体外。口服乳果糖也有类似作用。②清理肠道，祛除腐败产物以阻断肠中氨的吸收。口服硫酸镁20g，每日1次～2次。③抑制肠道细菌生长，减少肠内氨的生成，可口服庆大霉素、灭滴灵、卡那霉素等抑制肠内细菌生长的药物。
（三）降血氨治疗一般常用精氨酸20g溶于10%葡萄糖溶液250ml中静滴，每日1次～2次，乙酰谷酰胺每次0.5～1.0g溶于10%葡萄糖溶液中静滴，每日1次～2次。慢性肝性脑病或亚临床肝性脑病无明显昏迷者可用谷氨酸片，每次2.5～5g，每日3次～4次。
（四）氨基酸疗法支链氨基酸250ml静滴，每日1次，以增加体内支链氨基酸的比例。此外支链氨基酸作为主要的供能形式，在肝功能障碍，能量相对不足时，有保护肝细胞，增加肝脏中蛋白合成，减少机体中蛋白分解的作用。门冬氨酸钾镁作为支链氨基酸的一种此时也可使用，常用剂量为20～30ml溶于5%葡萄糖溶液250ml中静滴，每日1次。该药中还含钾和镁，而且比一般的氯化钾溶液或硫酸镁溶液更容易进入细胞内。因此，它除了补充氨基酸外，还有纠正机体内钾、镁含量偏低特别是细胞内缺钾缺镁。（五）纠正假神经介质常用左旋多巴200mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，每日1次。该药为神经介质多巴胺的前体，能通过血脑屏障，在脑内经脱羧酶的作用而形成多巴胺以补充假神经介质，使神经系统的传导功能恢复正常。其临床实际疗效尚待观察。（六）多脏器功能衰竭的治疗①脑水肿时用甘露醇250ml，快速滴入，每日2次。地塞米松10～20mg，静滴，每日2次。②心肌损害或心力衰竭者，用ATP40mg、辅酶A100u溶于10%葡萄糖溶液200ml中静滴，或西地兰0.4mg肌注。③并发上消化道出血或肝肾综合征者，按相关症状处理。
