局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，这种疼痛可随咳嗽、深呼吸或身体转动等活动而加重，有时病人可听到或感觉到自己的肋骨处有“咔嚓咔嚓”的骨摩擦感，压痛点可触到摩擦音。疼痛以及胸廓稳定性的破坏可使呼吸运动受限，病人表现为呼吸浅快，肺泡通气减少；由于病人不敢咳嗽，易导致痰液潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张，这在老弱病人或原有肺部疾患的病人中尤其多见。
多根、多处肋骨骨折引起的浮动胸壁对胸廓稳定性的破坏更为严重，胸痛也更为明显，反常呼吸常导致呼吸运动受限，病人表现为咳嗽无力，肺活量及功能残气量大大减少，肺顺应性和潮气量明显降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。
4.怎么诊断肋骨骨折
病人如有胸部外伤史，表现为胸壁局部的疼痛和压痛，胸廓挤压试验阳性，应想到肋骨骨折的可能；如果压痛点可触到摩擦音，诊断可确立；如果胸壁出现反常呼吸运动，说明有多根、多处肋骨骨折。X线或CT肋骨重建检查也可确诊。
5.怎么治疗不同类型的肋骨骨折
（1）单纯肋骨骨折一般不需要手术处理，可用肋间神经封闭法或半环形胶布固定法固定，也可用胸带固定，以达到缓解疼痛、预防肺部并发症的目的。
（2）开放性肋骨骨折无论是一根或多根肋骨骨折，均应进行清创术。脱离骨膜的骨折碎片要予以摘除，同时要切除尖锐的骨折断端；如有肋间血管出血，应在出血点的前后方分别结扎之；受伤肋骨的肋间神经可以切除，以减轻术后疼痛。
（3）多根、多处肋骨骨折和双侧肋骨骨折这类肋骨骨折的治疗措施主要是消除胸壁的浮动，纠正胸廓的内陷。浮动胸壁范围较小者，经过加压固定法便可以达到治疗目的。但范围较大或有双侧肋骨骨折时，既往采用肋骨牵引术、钢丝固定术，严重者需行呼吸机内固定术，但这些手术有住院时间长、易导致胸廓畸形、疼痛剧烈、需长期卧床、护理困难、呼吸道并发症发生率高等弊端。随着内固定材料的发展，应用镍钛形状记忆合金环抱器将两根肋骨断端环抱式固定（见图4），具有创伤小、操作简便、安全、固定可靠、组织相容性好、术后并发症少等优点，是一种较为先进实用的治疗方法，值得推广。
四、腹部外科
§§§第一节胃疾病
1．为什么胃溃疡比十二指肠溃疡更倾向于手术治疗
这是因为：
（1）十二指肠溃疡一般认为不会恶变为癌，而胃溃疡较易恶变。有统计资料表明手术中以为是胃溃疡，但经病理切片证实约有10%是胃癌，所以术中诊断为胃溃疡穿孔的病人，要求术中切除四个不同部位的组织做快速切片检查，排除是否为胃癌穿孔。此外，胃溃疡与溃疡恶变、早期胃癌在胃镜下有时很难鉴别。笔者曾碰到1例胃镜诊断为胃溃疡后，病人未引起重视，8个月后再检查已成胃癌晚期，失去了完全可以根治的机会，非常可惜。
（2）胃溃疡不像十二指肠溃疡，内科治疗效果较差又易复发。
（3）胃溃疡病人多为中、老年，体质差，易发生大出血、急性穿孔等，此时手术风险较大。（此条与该问题有何关系？）
鉴于上述理由，对中老年胃溃疡病人，如内科治疗无效或愈后又复发，或一开始溃疡比较大，或为高位溃疡，或以往有过急性穿孔、大出血病史，或不能排除恶变者，均以手术治疗为妥。
2．胃穿孔是怎么回事
一般所指的胃穿孔，临床上包括了两类病变。最常见的一类是消化性溃疡穿孔，这又包含了十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔，是胃、十二指肠溃疡的严重并发症之一。另一类穿孔发生于胃癌。十二指肠溃疡穿孔最多，病人平时有饥饿痛、泛酸嗳气等症状，好发于30～50岁，男女之比为15∶1；其次是胃溃疡穿孔，胃癌穿孔较少见。这些都是病灶溃破后导致穿孔。
发生穿孔后酸性的胃内容或碱性的十二指肠内容立即流溢入腹腔内，给腹膜以强烈的化学性刺激，因而可产生骤然出现的剧烈的上腹刀割样疼痛，剧烈程度常使病人不得不突然停止任何活动，随着溢入腹腔的液体流动，腹痛涉及全腹。此时触摸病人腹部产生明显触痛，由于腹壁肌肉保护性收缩，腹壁呈板样强直。由于剧痛病人出现面色苍白、四肢发冷、冷汗、心慌气短、脉搏加快，甚至血压下降等休克表现。
不管什么穿孔，一旦发生原则上均应尽早手术治疗。
3．怎么治疗胃、十二指肠溃疡急性穿孔
病人被诊断为胃、十二指肠溃疡急性穿孔后，医生会征求病人与家属的意见，确定治疗方案，选择时可参考以下两点。
（1）非手术治疗适用于症状轻、体质好的年轻人。空腹状态下穿孔者，经过禁食及胃肠减压（自鼻孔内插入胃管持续吸引胃内液体），并配合输液和抗生素治疗，可使小穿孔闭合。
（2）手术治疗适用于绝大多数病人，因为穿孔往往较大，症状重，腹腔内污染重，不手术风险很大。具体手术方式根据溃疡部位的不同也有区别：胃溃疡与胃癌关系密切，应以胃切除为妥，而且术中应做活检，如证实为胃癌尚需做淋巴结清除的根治性手术；如为十二指肠溃疡，目前大多选择腹腔镜下或开腹单纯穿孔修补术，操作简便，尤其对穿孔时间比较长、全身情况差的病人，当然术后需坚持正规的内科长期治疗以防复发。如病人不能坚持严格的内科治疗，也可选择胃迷走神经切断或胃切除手术。这些手术创伤大些，但术后复发率比单纯修补术要低得多。
§§§第二节肠疾病
1．为什么会发生肠梗阻
肠内容物不能正常顺利通过肠道时便会产生肠梗阻。导致肠梗阻的原因很多，临床上常见的有：
（1）肠腔堵塞如老年人的粪块、进食柿子后产生的食物团块及巨大的胆囊结石溃破胆囊与十二指肠壁后进入肠道，均可产生肠梗阻。
（2）肠管受压如既往腹腔手术或腹膜炎导致的粘连带压迫和肠管粘连成角，肠管扭转，嵌顿疝或肠管外肿瘤压迫等。
（3）肠壁本身病变如肠壁的良、恶性肿瘤，肠管的炎症（肠结核、克隆代病等）。中老年人出现肠梗阻要高度警惕如结肠癌、直肠癌等恶性肿瘤。除上述这些机械性因素外，供应肠管的血管阻塞或腹腔广泛严重的炎症，因肠管失去蠕动功能也会发生肠梗阻。
2．怎么认识肠梗阻的症状
典型的肠梗阻有四大症状，即痛、吐、胀、闭：（1）肠梗阻时梗阻下方的肠管空虚，而上方肠管积聚大量的液性肠内容及气体而扩张。为克服梗阻，上方扩张的肠管加强蠕动，甚至痉挛，从而产生阵发性的腹部绞痛，腹痛同时自觉腹内有气块串行，并自己听到咕噜噜的腹鸣。（2）呕吐开始是神经反射性的，量可能不多，随后大量的梗阻上方的液体内容可呕吐出来，甚至可吐出粪水样液体。（3）腹胀，尤其在低位肠梗阻时，如结、直肠癌，由于梗阻上方有很多的肠管，可以积聚大量的液气，腹胀更明显。（4）因为肠道闭塞停止肛门排便与排气。
结、直肠癌引起的肠梗阻，随着肿瘤的生长是逐渐加重的，开始时表现为不完全性梗阻，仅为大便不畅，肛门仍有排便排气，腹痛、腹鸣及气块串行更明显些，这时为明确诊断应做肠镜检查。
3．为什么很多结、直肠癌到晚期才被发现？怎么能早期发现
结、直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，统称大肠癌，发病率在我国仅次于肺癌与胃癌居第三位；与小肠肿瘤比，小肠长度是大肠的2～3倍，但小肠的肿瘤仅占胃肠道肿瘤的2%。由于种种原因，大肠癌能早期诊断出来的并不多，不像浅表的肿瘤如乳腺癌、甲状腺癌、皮肤癌等可以很容易地被看到与摸到。大肠癌位于腹腔深部，早期缺乏症状，一旦出现贫血、消瘦、乏力、腹部触及肿块及肠梗阻症状时已属中晚期；早期诊断无疑对手术效果起着决定性作用。
怎么做到早期发现呢？曾有一个右侧腹痛的病人到医院做了全面体检，仅发现有胆囊结石，于是做了胆囊切除手术，术后腹痛依旧，然后查大便隐血试验为阳性，进一步行结肠镜检查发现为升结肠癌。大便隐血试验既方便，又很便宜，可检出肉眼不能发现的肿瘤表面极少量的出血，一直以来作为消化道肿瘤普查时的筛查项目；虽正确性并不很高，但确实有一定价值。本例病人在医院做了全面体检，却忽略了最最简单的大便隐血试验！目前健康体检很风行，而大多未把中老年人的大使隐血试验列为常规项目非常可惜。此外，结、直肠癌有很多癌前病变如肠息肉病、溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病等等，与大肠癌的发生很有关系，这些病人应定期检查结肠镜，以发现早期病变。
4．幼儿易患肠套叠，为什么中老年人也会得
一段肠管套入其相连的远方肠腔内称为肠套叠。6～8个月的婴儿常因断奶等因素导致肠功能紊乱，肠蠕动异常使末端小肠（回肠）像食物一样进入大肠（结肠），称为回结肠套叠。而成年人发生肠套叠常因小肠内长有息肉或肿瘤，肠蠕动的力量把息肉与肿瘤推向前方，并带动相连肠管套入紧邻的远方肠腔内；一旦套入便可产生肠梗阻，腹部还可触及相应肿块。成人肠套叠往往可自行回复而使症状及腹部肿块消失，即成为慢性复发性肠套叠。这种腹部肿块随着梗阻症状缓解而消失的特点，有别于中老年人多见的肿瘤性肠梗阻，因为肿瘤是不会自行消失的。由于成人肠套叠常继发于肠腔内息肉或肿瘤，应以积极手术为妥。
5．怎么认识结、直肠癌的早期症状
（1）排便习惯及性状改变便秘与腹泻交替出现，排便次数增多，粪便中带血、脓或黏液。结肠癌位置比直肠癌高便血常为酱色，易被误诊为痢疾。直肠癌位置低更接近于肛门，便血较红，常被误诊为痔疮出血。其实内痔出血更鲜红，与大便完全分开，有时呈滴血状，与直肠癌出血是不一样的。
（2）腹痛早期由于肿瘤刺激腹膜，表现为不确切的持续性隐痛，后期发生肠梗阻时变为阵发性腹痛伴腹鸣、腹胀、停止肛门排便、排气，后期出现呕吐。
（3）全身症状由于肿瘤表面慢性失血及肿瘤产生的毒素等可引起贫血、消瘦、乏力、低热等症状，因此中老年人出现明显的贫血、消瘦，必须查找原因，排除消化道肿瘤，以免延误诊断与治疗。
（4）腹部肿块盲肠癌、横结肠癌及乙状结肠癌有时可在腹部摸到肿块。检查时屈起双腿，放松腹部肌肉，用按在腹壁上的手指向深部左右上下滑动触摸，常可触及肿块。
§§§第三节阑尾炎
1．怎么认识阑尾？切除掉是不是也没关系
阑尾是一条细长的盲管，像一条“死胡同”开口于盲肠内；一旦发生急性炎症，作为一个化脓性病灶常需手术切除。阑尾切除术创伤很小，恢复也快，因此选择手术是很正确的。切除正常的阑尾常常发生在做其他腹部手术时，可能还有不少医生有旧的观念，会征求病人的意见要不要顺便把正常的阑尾附带切掉，理由是免得以后患阑尾炎时再手术。笔者的意见很明确，对无病变的阑尾没有必要切除，毕竟切除阑尾也有一定的并发症，而且阑尾是富含淋巴组织的器官，参与机体免疫功能。有人也认为切除阑尾可能会丧失机体对一部分疾病的抗病能力，如恶性淋巴瘤和肠道癌肿。此外，急性阑尾炎虽常见，但其发病率也仅为1‰，且好发于青年，中老年发病率相对更低些，故做预防性切除并不可取。
2．为什么会发生阑尾炎
发生急性阑尾炎的原因有很多，细菌可来源于上呼吸道感染等远隔部位，也可来源于邻近脏器的化脓性感染病灶。偶尔肠功能紊乱，如腹泻或便秘，也可诱发急性阑尾炎。但最常见的原因是阑尾腔的梗阻。
阑尾是一条又细又长的管子，仅一端与肠腔相通。阑尾腔一旦阻塞，有如河水筑坝不流动会变臭一样，闭塞的阑尾腔内细菌大量繁殖，产生很多脓液，腔内压力增高，继而压迫阑尾壁，使壁内血流减少，导致阑尾缺血坏死，甚至穿孔，脓液流入腹腔成为急性化脓性腹膜炎。造成阑尾腔梗阻的原因很多，可以是阑尾先天性的过于细长扭曲或管腔狭窄，更多的是由堵塞引起，如手术中切除的阑尾标本，剖开后常常可发现腔内有粪石、瓜子等，甚至偶尔发现切除的阑尾腔内有一段同时被切断的蛔虫。
3．怎么认识急性阑尾炎的表现
急性阑尾炎，通常称为急性盲肠炎。阑尾一般长6～7cm，直径0.5cm，长在大、小肠交接处的盲肠壁上，位于右下腹，发生急性炎症有如下表现：
（1）腹痛典型的腹痛多开始于上腹部，少数开始于脐周，腹痛常于24小时内转移至右下腹阑尾所在部位。腹痛转移前仅上腹痛时常被诊断为胃炎，仅脐周痛时诊断为肠炎。70%～80%的病人具有这种转移性腹痛的特征，疼痛转至右下腹后变为持续性疼痛，但当一次肠蠕动过来时又会阵发性加重。如腹痛扩散至其他部位，阑尾可能已穿孔。
（2）消化道症状常有恶心、呕吐；如没有恶心呕吐，至少也有厌食，即不想吃东西，有些人可能会有腹泻。
（3）发热一般体温在38℃以内，少数高于38℃，发生穿孔后可能更高。
（4）腹部压痛右下腹局限性固定的压痛是急性阑尾炎重要的特征，压上去肌肉有抵抗感（即没有其他部位软）。压住疼痛部位的手突然放松病人感到剧痛，临床上称为反跳痛，说明阑尾炎症已扩散到壁层腹膜。
根据上述表现，基本上可诊断为急性阑尾炎。
4．怎么自我辨别阑尾炎引起的疼痛
上面提到急性阑尾炎有70%～80%的病人具有典型的转移性右下腹痛的特点，而且往往24小时以内由上腹或脐周转至右下腹，所以从来没有上腹痛病史的人突然出现上腹部像“胃痛”一样的疼痛或脐周痛时，要经常按压一下右下腹部，看看是否有压痛。阑尾炎开始于最内层的黏膜层，只有进一步炎症扩散至表面的浆膜层时才会出现阑尾的所在部位右下腹疼痛，因此强调24小时内要不断地自己检查右下腹有否按压痛。如感觉有压痛了，还可以用力咳嗽一下，如咳嗽时右下腹有震痛，则说明局部已有明显的炎症了，右下腹的炎症最常见的是急性阑尾炎；如参考上面提到的还有消化道症状、发热及反跳痛，那更说明已患了急性阑尾炎。
5．为什么有时急性阑尾炎会被误诊
急性阑尾炎是急性腹痛中常见的，具有典型的转移性右下腹痛，伴恶心呕吐、低中度发热，右下腹固定压痛、肌紧张与反跳痛的病人，诊断为急性阑尾炎并无困难。然而临床上并非都是如此典型的病例，曾有一位外国权威说过：“最容易诊断的是急性阑尾炎，最难诊断的也是急性阑尾炎。”所以临床上时有发生因误诊而引起阑尾穿孔导致腹膜炎甚至死亡者。
