过去对这类防治小腿浅静脉曲张的特种弹力袜完全依靠进口，且价格不菲，最近浙江省绍兴市厂已研制完成并通过鉴定制造出一款适合国人腿足尺码以防治小腿浅静脉扩、曲张的氨纶弹力袜，价格仅为进口产品的1/3～1/2。
笔者所见数例小腿大隐静脉曲张，长期（包括在夏天）穿织弹力袜的病人，最长者已近12年，病情稳定，效果良好，并发症只是轻度皮炎。
§§§第二节下肢缺血
1．为什么会发生下肢缺血
由各种原因导致下肢不同程度的缺血，并产生一系列症状，甚至肢体坏死，其中静脉阻塞后血液回流受阻，继而影响动脉供血，会使下肢缺血。除了静脉的原因外，动脉的阻塞缺血更严重，常发生于以下几种情况：
（1）血栓性脉管炎多发生于吸烟的青壮年，可造成下肢动脉阻塞。
（2）动脉硬化多见于中老年肥胖及血脂异常者，糖尿病病人。
（3）动脉栓塞下肢动脉本身没问题，但从心脏或大血管中脱落的栓子随动脉血流栓塞于下肢动脉，多见于原有心脏病者，尤其是风湿性心脏病房颤或亚急性细菌性心内膜炎病人。
2．下肢动脉阻塞是怎么回事
有人将发生急性阻塞时（如血栓栓塞）典型的表现总结为5P征，即下肢剧烈疼痛（pain）、皮肤温度降低呈苍白色（pallor）、足背动脉搏动减弱或消失（pulseless）、麻木感（parasthesia）和麻痹（paralysis），最终可出现不同程度的缺血坏死。
发生慢性缺血时（如血栓闭塞性脉管炎及动脉硬化），由于狭窄和闭塞的进展是缓慢的过程，开始为患肢发凉及麻木感，活动后易疲乏；病情进一步加重可出现下肢动脉供血不全的特征性症状，即行走一段路后患肢出现疼痛，继续行走疼痛加重，停下休息几分钟可使疼痛减轻，再走一段路后又出现疼痛，称之为间歇性跛行。随着阻塞越来越严重，即使不行走也会产生静息痛，夜间尤甚。抬高下肢可加重缺血，疼痛也加重。为减轻疼痛病人往往将下肢垂于床下。最终因动脉完全堵塞而发生肢体坏死。
多普勒彩色超声检查是一种无创伤的有效方法，可发现动脉阻塞的部位和程度。必要时还需进行动脉造影检查。
3．发生动脉阻塞后一般怎么治疗和护理
如为慢性阻塞，首先一定要戒烟，要避免受凉，因为吸烟和冷的刺激会使动脉收缩而加重缺血。为此，不但患肢和全身要注意保暖，还要保持好环境温度。不能用很烫的水洗脚，因患肢局部温度升高可促使组织需要更多的氧，而动脉血供跟不上会导致组织缺氧更严重。衣裤和鞋袜要宽松与柔软。保护肢体免受损伤，因一旦损伤使血循环变差而不易愈合，甚至演变为严重的溃疡与不易控制的感染。
药物治疗非常重要，包括扩张血管的药物、防止血液凝固的药物或丹参等中药治疗，也可采用交感神经阻滞或高压氧治疗。
对急性栓塞早期的病人可采用介入治疗，即从健侧股动脉内插入导管至患肢动脉阻塞处的近端，注入脲激酶等溶解血栓。
手术治疗有多种方法，可采用切开动脉取栓、动脉内膜剥脱、自体或人造血管搭桥术等，根据不同病情选择。
4．为什么说下肢缺血的足部护理非常重要？怎么做
由动脉硬化、糖尿病血管病变等诸多因素导致下肢缺血常表现在足部，尤其在趾端，故足部护理至关重要，具体包括：
（1）每天用32℃左右的温水，而不是烫水，配合刺激性小的肥皂洗足一次。洗后注意擦干，尤其是趾缝间。动作要轻柔，更不能擦伤皮肤。
（2）应穿吸湿性好的棉袜和透气性好的鞋，并每日更换。避免足部皮肤潮湿，但也不能过于干燥，勿在阳光下暴晒。
（3）注意避免外伤和受压：勿在拥挤的人群中穿行，勿在暗处行走，视力差者要有人陪着活动；穿宽松的鞋袜，尤其脚趾不能受压；有伤口的脚趾处的鞋内要垫上棉花；防止蚊虫叮咬，皮肤痒时切勿用手抓挠；修剪趾甲时温水泡软再用指甲钳剪平，而不用剪刀或刀片，视力差者应由旁人代劳。
（4）热水袋、电热毯不能直接接触病变处。
（5）躺着时定时翻身，减少局部受压时间。
（6）注意环境、全身与足部保暖。
§§§第三节其他
1．血管瘤是怎么回事
血管瘤有多种，但所有血管瘤的病因都是先天性的，是胚胎期血管发育异常引起的，出生时可能很小，逐渐增大，中老年人往往因出现症状而就诊。血管瘤常见的有：
（1）海绵状血管瘤与蔓状血管瘤多见于四肢、躯干、面部及颈部，也可发生在内脏，如常见的肝血管瘤。海绵状血管瘤与蔓状血管瘤均为一团扩张的血管，所以是很软的肿块，加压后挤出血液会变小，这不同于其他肿瘤不会变小。中老年人一般无需治疗，除非症状严重而影响生活质量时可注射硬化剂或给予手术切除。如继发感染需进行抗菌消炎治疗，曾发生过把继发感染的血管瘤误当脓肿切开导致大出血者，应引起重视。
（2）毛细血管瘤常见于体表皮肤，呈点状或片状，往往出生时已有，随着年龄增大而增大，除面部影响美观外并无症状，故一般无需治疗。
2．为什么动脉瘤倾向于手术治疗
要了解为什么动脉瘤要手术治疗，先要了解动脉瘤是一种怎样的病变。动脉的局部膨大称为动脉瘤，因病变不同又分为动脉瘤（也称真性动脉瘤）、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。真性动脉瘤由多种因素引起，常见于中老年人动脉硬化退行性变使动脉中层弹力纤维变性，造成动脉壁薄弱，在动脉内持续高压的作用下扩张至瘤状。动脉瘤可随着心脏收缩而产生搏动，如腹主动脉瘤常在腹中部触及搏动性肿块，颈动脉瘤在颈部侧方、股动脉瘤在股部、腘动脉瘤在腘窝触及搏动性肿块。内脏动脉瘤则不易触及，如脾动脉瘤或肝动脉瘤常在做B超或CT等检查时发现，或因动脉瘤破裂至腹腔内大出血手术中才发现。因动脉瘤随时有破裂危险，一旦破裂势必危及生命，故都主张及时手术治疗。
3．怎么认识假性动脉瘤
动脉受到损伤，如刺伤、挫伤、外科手术中电刀灼伤等原因，可导致动脉破裂，血液积聚于破口周围，在组织内达到一定压力后血液不再外流而形成一个搏动性血肿，其中间为血液，周围为凝血块，最后凝血块机化为一纤维组织层。这与真性动脉瘤不一样，称为假性动脉瘤。由于假性动脉瘤很容易破裂，且常压迫伴行的静脉或神经产生症状，故常需手术治疗。
4．为什么夹层动脉瘤病人以中老年为主
夹层动脉瘤与一般所称的动脉瘤并不一样。动脉瘤是整个血管壁全层膨出；而夹层动脉瘤是动脉壁的内膜和中层断裂或撕裂后，动脉内高压的血液自破口冲入动脉壁中层，使动脉壁中层分离，进入中层的血液越来越多，分离也越来越大，其实质是动脉壁内一个与动脉腔相通的血肿，可迅速增大，如不及时治疗，最终破裂而死亡。夹层动脉瘤多发于人体最粗的动脉——胸主动脉。胸主动脉夹层动脉瘤发生后，病人会突然感到非常剧烈的胸痛，并向背部放射。主动脉夹层动脉瘤的发生与高血压病密切相关，约90%的病人有高血压病，这就是中老年人易患本病的原因。对夹层动脉瘤病人应立即给予降血压治疗，并绝对卧床休息；有条件者应争取介入或手术治疗。
5．血管损伤现场怎么急救
创伤后血管损伤必然会发生出血，有时出血迅猛，尤其是大的动脉出血如不采取有效措施，病人可在短时间内因失血过多而死亡。笔者所在地曾发生过一名警察被歹徒用刀刺伤股动脉，病人不懂得如何急救而当场死亡。所以很有必要了解在送往医院前如何在现场处理伤口出血。
伤口出血的当时最有效的方法是用手指将出血处按住，尤其是发生在头面、颈部的伤口，以及上面提到的股动脉处的伤口。这些伤口无法采用下面介绍的加压包扎法及止血带法止血。其实外科医生在手术中突然发生大出血时，最先采取的措施就是用手按住出血处，控制出血后再作进一步处理。所以手压法在伤口大出血时是唯一可采用的有效方法，这是现场急救最重要的一步。
对四肢伤口出血压迫止血后可用绷带、布条等加压包扎，也可使用止血带。如手指根部用橡皮筋结扎可控制手指出血；大腿根部止血带控制小腿及足部出血；上臂止血带控制前臂及手的出血。因小腿和前臂都有两根骨头，止血带不能阻断骨头间的血流，所以止血带必须扎在大腿或上臂。止血带可用橡皮管、宽布条或血压计的袖带代替，但不能用太细的电线等代替。止血带的松紧度以出血刚停止或脉搏消失为宜，无论压迫包扎或止血带都要记录好时间，每小时松开3～5分钟，松开期间用手指按压伤口止血；如出血已停止，不必再上止血带。对大而深、出血多的伤口，可填入大量消毒纱布或干净毛巾等再加压包扎。
（黄良夫、陆松春）
三、胸外科
§§§第一节心脏瓣膜疾病
1.心脏瓣膜疾病是怎么回事
心脏瓣膜包括心房与心室之间的瓣膜（二尖瓣、三尖瓣）、心室与动脉之间的瓣膜（肺动脉瓣、主动脉瓣）。当心室舒张、心房收缩时，二尖瓣、三尖瓣同时打开，血液就会顺利地由心房进入心室，而肺动脉瓣、主动脉瓣则同时关闭，以防止血液进入动脉；当心室收缩时，二尖瓣、三尖瓣同时关闭，以防止血液反流入心房，而肺动脉瓣、主动脉瓣则同时开放，使血液顺利地由心室进入动脉。所以，心脏瓣膜是轮流启闭的，这也是用听诊器听诊时听到“咚嗒”的心跳声的来源。
心脏的风湿性病变、退行性病变（如瓣膜的钙化）、缺血性病变（如冠心病）、细菌感染以及先天性病变，甚至外伤都会引起心脏瓣膜的病变。在我国，尤以风湿性心脏病居多。上述疾病都会逐渐导致瓣膜的瘢痕化或是变厚、钙化；随着时间的推移，瓣膜会出现难以完全开放（开不全）或不能完全关闭（关不住）的现象，临床上称为瓣膜狭窄或关闭不全，也就是瓣膜的启闭功能出现障碍了。
2.心脏瓣膜疾病为什么需要手术治疗
由于心脏瓣膜的病变一旦出现只会渐进性加重，所以是不可逆转的。当心脏瓣膜出现瘢痕化或变厚、钙化等病变后，发展到一定程度时会发生两种情况：（1）瓣膜狭窄（开不全），血液流通不畅，受阻在心房或心室内；（2）瓣膜关闭不全（关不住），使得心脏收缩时血液同时向前、后两个方向流动。这两种情况的出现均会造成心脏负担过重，久而久之导致机体供血不足、肺部淤血、心力衰竭等一系列病变，甚至威胁病人的生命。此时，手术治疗是唯一有效的手段。
3.怎么认识心脏瓣膜手术的过程
心脏瓣膜手术的住院时间一般为1～3周。病人应该在手术前3天住进医院，以熟悉医院的环境，同时医生和护士会对病人进行一系列术前检查，告知应注意的事项以及进行术前准备。负责治疗的医疗小组会跟病人讨论手术的细节，这时病人可以提出疑问并表达自己的意愿。医疗小组的成员包括外科医生、内科医生、麻醉科医生、护士和其他参与治疗的专业人员。
在进行手术前，病人需要做一些常规的检查，比如心电图、心脏超声、胸部X线摄片等。手术区域内的体毛会被刮除，这是为了更加彻底地进行皮肤消毒，而且撕去绷带的时候不会感觉太痛。护士会抽取病人的少许血液用于各项实验室检查和交叉配血，这是为了保证病人在术中输血的需要。但一般来说，目前先进的手术方案使得术中出血大大减少，输血的可能性已大大降低。
在病人被推进手术室以前，要把眼镜（包括隐形眼镜）、假牙、手表、首饰和其他私人物品取下并交给家人，同时换上手术服。大约在术前1小时，医生会给予一些镇静剂以帮助病人放松心情。
手术时间临近时，医生会用轮床将病人推至手术室中。一旦进入手术室，麻醉医生就会对病人进行麻醉，使病人处于沉睡之中，没有痛觉，也不会记得手术的过程。
心脏手术通常都是经过缜密计划的，因此大多会准时开始；如果发生紧急情况，有些时候也会推迟进行。
心脏瓣膜手术通常需要3～5小时；如果手术较复杂，手术时间可能会更长一些。在病人接受手术的时候，其家人和朋友应当在家属休息室里等待，以便医生能够随时找到他们并向他们通报情况。
4.怎么认识心脏瓣膜手术的种类
心脏瓣膜手术的目的是恢复心脏瓣膜的生理功能，使其启闭正常，让血液通畅地实现单向流动。
手术方法有两种：一种是瓣膜修补术，就是像补衣服一样将瓣膜修补好，主要适用于瓣膜退行性病变或者瓣膜本身病变不重的病人；另一种是瓣膜置换术，就是切除病变的瓣膜，将新的生物瓣膜或机械瓣膜置入心脏。国内后一类手术占大多数。
5.为什么心脏瓣膜手术后需要终身抗凝治疗
置换的瓣膜包括生物瓣膜（自然瓣膜）、机械瓣膜（人工瓣膜）两类。生物瓣膜多取材于猪、牛等动物的瓣膜，没有异种的抗原性，不会在体内发生排斥，不需要服用抗凝药物，但是它很容易发生钙化，使用寿命只有10年左右。
而机械瓣膜是由坚硬和耐久的特殊金属（如碳合金）制成的，周围有聚四氟乙烯制成的一个涤纶环。机械瓣膜牢固，而且持久耐用，一般不需要做第二次手术，故国内大多采用机械瓣膜。但是由于它不是生物材料，在血流的不断冲击下容易引起血栓形成，血栓脱落会导致脑、肺、脾等器官的栓塞，造成生命危险。因此，接受机械瓣膜置换的病人需要每天服用抗凝药物，并且定期监测抗凝状态，以防止抗凝不足引起的血栓形成或抗凝过度引起的身体各部位出血。
§§§第二节肋骨骨折
1.肋骨骨折是怎么发生的
当胸部遭受打击、撞击，使肋骨的连续性受到破坏时，就会发生肋骨骨折。肋骨骨折是最为常见的骨折之一，约占胸部外伤的55%。外界暴力的作用方式不同，其所造成的肋骨骨折可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，引起血胸、气胸或血气胸；间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多发生在肋骨中段，断端向外移位，易刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿；枪弹伤或弹片伤所致的肋骨骨折常为粉碎性骨折。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断；而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易发生骨折。
2.怎么认识肋骨骨折的类型
肋骨骨折有以下几种类型：
（1）单纯肋骨骨折表现为一根肋骨的一处骨折。由于创伤较小，对呼吸、循环系统影响较小。
（2）开放性肋骨骨折多因胸部局限部位的直接暴力所引起。由于肋骨断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，引起血胸、气胸或血气胸，胸腔与外界相通。
（3）多根、多处肋骨骨折和双侧肋骨骨折多见于严重外伤时。这类肋骨骨折可造成浮动胸壁，而浮动胸壁引起的反常呼吸使病人严重缺氧，危及生命。
3.怎么认识肋骨骨折的临床表现
