5．门脉高压食管胃底静脉曲张急性大出血时为什么选择断流手术较好
一般急性大出血时均先在内科治疗，待输血、使用生长抑素或血管加压素、三腔二囊管压迫或内镜下套扎曲张血管及注射硬化剂等无效时，才想到急诊手术治疗。此时病人已出血多天，出血量也很大，输过很多血，肝功能、凝血功能都很差了，以上这些因素大大增加了手术风险，但为了挽救生命，手术是唯一的选择，家属与医生均应正确面对。医生会选择相对安全、简单、有效的手术方式。分流手术复杂，难度也大，并不适合于此类危急重的病人；而断流手术简单，如做得彻底，止血效果确切，也相对安全得多。
6．怎么看待门脉高压食管胃底静脉曲张大出血止住后的手术问题
据报道，门脉高压食管胃底静脉曲张大出血后1年内再出血率约为70%，2年内达100%；约70%者在大出血后1年内死亡，其中首次出血死亡率为28.7%，再次出血死亡率高达58.3%（以上几个数据似有矛盾？）。鉴于上述理由，发生过大出血的病人应积极争取手术治疗，除非存在很明显的手术禁忌证，如肝功能或肾功能很差、腹水不能控制或其他原因不能耐受手术的，可考虑内科内镜下注射硬化剂、曲张静脉套扎或口服降低门脉压力的药物来预防消化道再出血。
7．家人怎么护理门脉高压食管胃底曲张静脉出血病人
门脉高压性上消化道大出血时由于菲薄的曲张静脉破裂，出血量非常大，血液在胃内积聚并混入胃液，一次呕血有时达半面盆，非常可怕，病人的恐惧可想而知。家人应配合医务人员耐心宽慰病人，告诉病人目前有很多止血措施，有些药物像生长抑素的止血效果也不错，如无效还可采取其他方法，如通过胃镜止血或三腔管压迫止血。尽量稳定病人情绪，增强其治病的信心非常重要。对这类出血病人，为了止血或防止再次出血，医生常常把血压维持在较低的水平，而情绪激动可使血压升高，门静脉内压力也会升高，这对病人是不利的。如药物治疗无效，紧急情况下医生会采取三腔管压迫止血，从鼻孔插管至胃内并需用半斤重的物品作牵引，这是非常痛苦的，更需要家人不断地鼓励与支持。
出血期是绝对不能进食的，出血期过后也必须医生告知可以进食了，才能开始进食一些凉的流质，如米汤、牛奶、豆浆等，烫的及固体食物容易使血痂脱落或损伤菲薄的曲张静脉而致再度出血。肝功能较好的病人可多吃些蛋白质、维生素丰富的食物；肝功能差的病人因高蛋白饮食可诱发肝性脑病，表现为进食后胡言乱语等精神症状，应当控制蛋白质的摄入。此外，出血后往往出现腹水，食物中食盐太多会使腹水增加，故最好使用低钠盐；如没有低钠盐，食盐的量每天应控制在2～3g，即称1两盐，分成10份，每份5g是我们正常人的每日需要量，肝硬化病人应减少一半。腹水病人的食盐量应严格控制，包括酱油与味精。
8．肝硬化门脉高压伴脾肿大病人为什么要切除脾脏
门脉高压后可发生充血性脾肿大。脾脏位于左上腹肋弓后面，正常时是摸不到的，能在肋弓下触及时已增大1倍，有时肿大的脾脏大到可进入盆腔；脾脏越大，脾脏回流到门静脉的血液越多，切除巨大脾脏后可以降低门静脉压力10%～30%。此外，脾脏肿大后脾功能亢进，可破坏血细胞，引起白细胞减少而使免疫功能下降，红细胞减少而致贫血，血小板减少而影响凝血功能，脾切除术后常可纠正脾功能亢进。
脾脏是身体中最大的免疫器官，具有许多已知及未知的功能，对儿童特别有价值，但切除后对成年人影响不大，尤其是脾肿大时反而可损害机体免疫功能。临床实践证明巨脾切除后病人体质明显好转，最客观的标志就是门脉压力下降及脾功能亢进得以纠正。
§§§第六节胆管疾病
1．人为什么会生胆囊结石
肝脏位于人体右上腹，深居于肋弓后面，一般是摸不到的，胆囊紧连于肝下面，正好位于肋弓下缘。胆囊的功能是收集、浓缩来自肝脏所分泌的胆汁，当食物经过胃进入十二指肠后，十二指肠分泌胆囊收缩素使胆囊收缩，将胆汁经胆总管排入十二指肠，协助食物消化。因各种因素导致胆汁成分改变如胆汁中胆固醇增高、卵磷脂减少，碳酸钙、棕榈酸钙等钙盐增加，当胆汁浓缩后胆固醇、钙盐处于过饱和状态时就会产生结晶或沉淀，最终成为胆固醇结石、胆色素结石或混合性结石。此外，胆囊功能异常，胆汁排空障碍时，胆汁淤积也与胆结石形成有关。
胆结石的形成是一个非常复杂的过程。随着生活水平的提高，国内胆囊结石的发病率也在不断增加，1989年时有统计成年人中发病率为6.62%，其中城市人口高于农村人口，脑力劳动者高于体力劳动者，血脂异常者高于血脂正常者。也有人认为不吃早餐，不能及时排空胆囊，也是胆囊结石的成因之一。
2．怎么认识胆囊内结石引起的临床症状
结石在胆囊内，有些人没有任何症状，甚至进食荷包蛋、肥肉也无不适；而有些人会有上腹部不适、胀痛等，常发生于进食后，尤其是饱餐油腻后，这与胃溃疡腹痛发生于餐后半小时、十二指肠溃疡发生于餐后3～4小时或饥饿时痛不一样。胆囊结石的疼痛部位可在右上腹胆囊处，也可发生于剑突下上腹部，所以不少人以为是胃病。胆囊结石还有一个特点伴有右侧背部肩胛骨下角处的牵涉痛。
如果结石在颈部嵌顿，立即发作剧烈的胆绞痛，可出现反射性的恶心呕吐，因结石嵌顿胆汁不能进出胆囊，继而发生急性胆囊炎出现发热等全身炎症反应，炎症刺激横膈疼痛可放射到右肩背部，进一步发展偶尔也会胆囊坏死穿孔，导致弥漫性腹膜炎，使腹痛波及全腹。
3．为什么胆囊结石病人常在半夜发作
胆囊位于肝下，在人站立时胆囊几乎呈水平位，所以结石可在胆囊内自由滚动；而人在平卧位时胆囊颈部处于最下方，结石的比重通常比胆汁大，故平卧位时结石下沉至胆囊颈处，并可能在此嵌顿而产生胆绞痛，常使病人半夜痛醒。有病人自己发现腹痛后改为俯卧位，背部轻轻拳击几下，疼痛可突然缓解，这证明震动有可能使刚嵌顿的结石松动后退回胆囊腔内；同样这也可以解释有些病人坐起剧烈呕吐后腹痛突然缓解。笔者所在医院曾有一位已退休的B超医生，对结石嵌顿的病人用产生震动的按摩仪按放在俯卧位病人的背部，据说数分钟后有些病人疼痛会缓解。
4．怎么看待无症状胆囊结石的手术问题
对有症状的胆囊结石应手术治疗，这点目前比较统一；但对无症状的胆囊结石（临床上称为安静型胆囊结石）是否手术，尚存有争议。认为不必手术的理由是尸体解剖所发现的胆囊结石中，50%的人在生前并无胆管病的症状。胆囊毕竟是有功能的消化器官，所以等到发作时再手术比较合理。
而更多的外科医生倾向于手术治疗，理由是要解决胆囊结石手术是最佳的治疗手段，虽然据报道口服鹅去氧胆酸2年可使1cm以内的胆固醇性结石可能溶解消失，但停药后又会复发，且长期服药的不良反应也不能忽视；胆囊结石一旦嵌顿诱发急性胆囊炎，此时手术难度大，术后并发症增加，尤其对老年人更是如此；结石长期刺激可诱发胆囊癌；结石一旦排入胆总管可造成胆管阻塞，发生梗阻性黄疸，甚至严重的化脓性胆管炎，可危及生命；胆总管结石还可诱发急性胆源性胰腺炎，重症病人的死亡率与并发症率均非常高；结石排入胆总管后的手术复杂，术后再发胆总管结石的机会很大，这就是有些病人需反复多次手术的原因；胆结石的存在有时会出现胆心反射，有些心动过缓的病人切除胆囊后恢复正常；大多数有结石的胆囊已失去功能，切除后对身体影响不大。总之手术更有利些。
5．腹腔镜胆囊切除术是怎么回事
自法国医生在1991年率先开展电视腹腔镜下胆囊切除术以来，仅10多年时间腹腔镜胆囊切除术已普及至中小医院。
通常在脐孔处先戳孔注入二氧化碳气体至腹腔内，这样产生操作空间，再插入腹腔镜（摄像头），腹腔内脏在电视屏幕上清楚地显示出来；在剑突下戳孔穿入操作器械，肋下1～2个小孔穿入抓钳，牵拉胆囊用，像开腹手术一样用电刀等器械切除胆囊，自剑突下戳孔取出胆囊。目前有人把戳孔减少至2个甚至1个，即仅脐部1个戳孔可完成手术；也有报告经阴道内戳孔作胆囊切除，腹壁上完全没有一点瘢痕。腹腔镜手术创伤小、恢复快，病人痛苦轻、腹壁瘢痕很小，可达到与开腹手术一样的效果。当然腹腔镜手术除需一套设备外，更需要手术医生在熟练掌握传统开腹手术的基础上经过专业培训才能安全地实施。
6．胆囊结石为什么会引起胰腺炎
胆囊结石如果一直留在胆囊内，最多引起急性胆囊炎，绝不会发生急性胰腺炎；但如果胆囊内小的结石经胆囊管进入胆总管后情况就大不一样了，因为胆总管下端往往与胰管汇合成一根管子，再开口于十二指肠乳头部。胆总管内结石排入肠道时必须经过十二指肠乳头，在此受阻时胆汁可逆流入胰管，激活胰液中的胰酶，有活性的胰酶对自体组织有消化作用，于是诱发非常危险的急性胰腺炎。国外有学者报告85%～94%的胆源性胰腺炎病人大便中可发现胆结石。结石如果多次排入肠道，即使不引起急性胰腺炎，也会因十二指肠乳头内括约纤维化而发展为慢性胰腺炎。
7．为什么胆总管结石一定要手术
胆总管结石除了上面提到的会引起急、慢性胰腺炎外，胆结石还会阻塞胆总管，引起阻塞性黄疸，甚至急性梗阻性化脓性胆管炎，细菌与炎症产生的毒素可从肝内逆流入血液中，发生败血症、感染性休克而危及生命。鉴于胆总管内结石可引起急性坏死性胰腺炎及梗阻性化脓性胆管炎，此时即使手术，，死亡率也相当高，所以要把胆总管结石看成是一枚“定时炸弹”，胆总管结石一旦诊断成立都应尽早手术。
8．为什么胆囊结石不能吃药吃好
有很多胆囊结石的病人害怕手术，到处打听怎么通过吃药使结石消失，甚至不惜去非正规医疗单位，花很多的钱买药吃，希望结石能溶解掉或排出体外而不用手术。从理论上看通过吃药把结石溶解掉是安全的，但药物排石是非常危险的，因为胆囊内结石排入肠道必须经过胆总管，胆总管结石可引起致命的急性梗阻性胆管炎与急性胆源性胰腺炎。笔者在早年排石风行的年代里曾看到过因排石而送命的2个病例。所以目前没有一家正规的医院还在采用排石治疗。溶石治疗在20世纪70～80年代的国外非常风行，并做过大量研究。1981年美国全国胆石研究协作组用鹅去氧胆酸治疗916例可透X线的胆囊结石病人2年，口服大剂量者14%结石完全溶解，而小剂量组仅5%；停药后2年内50%复发，5年内75%复发，且鹅去氧胆酸的不良反应又多。
鉴于溶石仅适用于1cm以内不透X光的胆固醇结石，且要求胆囊收缩功能正常，长期服药停药又会复发等诸多原因，以及目前腹腔镜胆囊切除手术创伤小、痛苦轻、恢复快等，绝大多数病人都会采纳肝胆外科医生的意见做胆囊切除手术，至少笔者认识的肝胆外科医生自己患了胆囊结石后没有一个选择吃药治疗胆结石的。
9．胆绞痛是怎么发生的？怎么处理
人体会发生一些很难忍受的疼痛，胆绞痛是最常见的剧痛之一，常发生于吃了很油的食物以后，如荷包蛋、红烧肉等。油食进入十二指肠后可刺激分泌胆囊收缩素，促使胆囊强力收缩将胆结石推向胆囊管，并嵌入胆囊管，从而诱发胆囊与胆囊管的痉挛性收缩，这便产生了上腹部或右上腹部的绞痛。
另一种情况是睡眠平卧位时，胆囊管处于胆囊的最低位，结石沉入胆囊管产生胆绞痛，使病人熟睡中痛醒。这种发生在睡眠时痛醒的胆绞痛可立即改变体位，取右侧卧位或俯卧位，让胆囊管位居胆囊的前上方，轻轻叩击背部有望使嵌入胆囊管的结石松动后退入胆囊腔内。注射解痉药如山莨菪碱（654－2），也有利于结石退入胆囊腔缓解胆绞痛。
当然发作急性胆绞痛最好是去医院作进一步检查，因为除胆囊结石引起胆绞痛外，还有胆总管结石嵌入胆总管下端时或蛔虫钻入胆总管时也会发作剧烈的胆绞痛，有时胆绞痛后可能就发作急性胆源性胰腺炎，这些都需要住院才能治疗的。
10．为什么高龄急性胆囊炎病人手术风险很大却仍要手术
高龄病人常伴有胆管以外的其他疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、肺心病等，且各种脏器功能衰退，不要说大手术甚至一个普通的感冒都可能会致命。老年人患急性胆囊炎时，由于动脉硬化，胆囊很容易缺血坏死，甚至穿孔导致弥漫性腹膜炎，加上老年人免疫功能差，病情进展非常快，很容易陷入重要的脏器功能衰竭。此时若不处理掉原发病灶，要挽救病人几乎是不可能的。权衡利弊，病人承受疾病的风险比手术更大时，当然应该采用手术治疗。在这种危急的情况下家属也应当机立断地配合医生进行手术治疗。
11．胆管手术后为什么要放T管引流
仅仅胆囊结石，胆总管内无结石时只要切除含有结石的胆囊就可以了。如胆囊结石已进入胆总管内，就需切开胆总管，取出结石后在胆总管内放入T型管，短的横臂留在胆总管内，长臂经腹壁戳孔引出体外，这就是常常看到胆管手术后部分病人身上挂了一只流胆汁的引流袋。术后大部分肝脏分泌的胆汁经T管引流至体外，仅少部分胆汁仍流入肠道。放置T管后使胆管内压力减低，可预防术后胆总管切开再缝合的地方漏胆汁，即预防术后胆漏。此外，由于胆管内有T管存在，术后可在T管内注入不透X光的含碘造影剂，了解胆管内有否残留结石，如有结石可经拔除T管后的窦道插入胆管镜进入胆总管，看到结石后用特制网篮取出结石。所以多少年来切开胆总管后放置T管已成为手术中的常规步骤。
12．怎么知道胆囊内结石可能已排入胆总管
