脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率为2%—9%（MacGee等，1970），脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气亦能逆行逸入造成气颅。
[诊断]
1.发生于乳突手术误伤者，常在硬脑膜被撕裂或刮除其表面的肉芽时，即有大量清水样液体涌出或缓慢流出；若发生在胆脂瘤型化脓性中耳炎者，常突然从外耳道自发流出大量清水样物，最初可伴有些许血液或脓液，同时病人可能感到轻微的头昏或头痛。
2.乳突X线摄片见骨质缺损，若有空气经此漏孔进入，可形成气脑。
3流出量较少难以确诊时，可收集溢出液进行成分鉴定。
[治疗措施]
原则是积极预防感染，尽早封闭漏孔。
1.立即全身应用有效抗生素，预防感染。
2.病人一般情况好而且漏液量小者，可让其取半卧位休息，使其自愈。
3.手术治疗：一般漏孔较小者经上述处理观察2—3周后可自行停止漏出。否则，应尽早手术探查，进行修补。术中一定注意要严格无菌操作以防继发颅内感染。
十五、面瘫
[概述]
所谓面瘫，就是面部肌肉瘫痪。它是由支配面部肌肉的面神经中风而引起的。主要表现为面部肌肉运动受到障碍。
[分类]
以颜面表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病，叫面神经麻痹，又称为面瘫。以其损害的部位不同，也可以分为中枢性面神经麻痹和周围性面神经麻痹两种。
中枢性面神经麻痹是指病损于面神经核以上至大脑皮层中枢之间，即当一侧皮质脑干束受损时，引起的面神经麻痹，又称为核上性面神经麻痹。
周围性面神经麻痹是指面神经运动纤维发生病变所造成的面瘫（俗称“歪嘴”）。病变可位于面神经核以下的部位，例如脑桥下部、中耳或腮腺等。其病变侧全部表情肌瘫痪，表现为眼睑不能闭合、不能皱眉、鼓腮漏气、嘴歪眼斜、眼睛流泪等，可能伴有听觉改变、舌前2/3的味觉减退及唾液分泌障碍等临床特点。
[病因]
引起周围性面瘫的病因很多，归纳起来有以下几个方面：
1.感染性病变：耳部带状疱疹、脑膜炎、腮腺炎、猩红热、疟疾、多发性颅神经炎、局部感染。
2.耳源性疾病：如中耳炎、迷路炎、乳突炎、颞骨化脓性炎症。
3.肿瘤：基底动脉瘤、颅底肿瘤、听神经瘤、颈静脉球肿瘤。
4.外伤：颅底骨折、面部外伤。
5.中毒：如酒精中毒。
6.代谢障碍：如糖尿病、维生素缺乏。
7.血管机能不全及先天性面神经核发育不全。
[临床表现]
多数病人往往于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。病侧面部表情肌完全瘫痪者，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪。病侧不能做皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作。鼓腮和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时，食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。由于泪点随下睑内翻，使泪液不能按正常引流而外溢。
[诊断]
明显的周围性和中枢性面瘫，诊断并不困难。但有时轻度面瘫很不典型，尤其是起病较缓、呈慢性进展者，如不仔细检查，则容易贻误诊断。因此，轻度面瘫的识别和早期发现是极为重要的。一般常见的症征有：（1）睫毛征：嘱患者强力闭眼，正常人在强力闭眼时，睫毛多埋在上下眼睑之中。当面神经麻痹时，睫毛外露，尤其是在轻度麻痹的情况下，用力闭双眼，开始睫毛不对称现象并不明显，但经过短暂时间之后，轻度麻痹侧的睫毛便慢慢显露出来，称为睫毛征阳性。（2）眼睑震颤现象：强力闭合双眼，检查者用力扳其闭合的上睑，此时感到一侧上睑有细微的肌肉挛缩性颤动现象，另一侧则没有。这种现象存在，说明有轻度面神经麻痹，周围性面神经麻痹多见。（3）瞬目运动：仔细观察患者瞬目情况，可见双侧瞬目运动不对称，这种现象意义较大。如嘱患者做瞬目运动，轻度麻痹侧则瞬目运动缓慢且不完全。（4）斜卵圆口征：嘱患者张大口，轻度面神经麻痹时，患侧口角下垂呈斜的卵圆形口。与此三叉神经运动支麻痹的斜卵圆形口之不同点，在于无下颌偏斜。中枢性面神经麻痹时，此征不明显。
[治疗措施]
（一）自我按摩
现介绍沿着肌肉方向按摩的方法如下。
1.枕额肌额腹：患者或他人用拇指或食指指腹沿着枕额肌额腹的方向从眉弓向头顶及从头顶向眉弓方向轻轻地按摩。按摩时可以轻轻地从眉弓处向头顶发际处推拉，或缓慢地揉搓。
2.眼轮匝肌：大部分患者表现为闭眼功能障碍及流泪。主要原因是眼轮匝肌不能有效地收缩，将眼轮匝肌从凸出的眼球上方拉下闭合。先让患者闭眼后，再用指腹沿着上下眼睑或眶下缘间的凹陷处按摩。在上、下眼睑上从内向外，再从外向内轻轻地推拉，有助于上眼睑功能恢复。这种方法亦有助于闭眼。一般周围性面瘫主要表现为上眼睑闭合障碍。重度病变型面瘫，可以出现下眼睑上提障碍。个别患者出现下眼睑轻度外翻，主要由于面瘫后下眼睑松弛所致。亦可采用上述手指推拉的方法治疗。嘱患者闭眼，用拇指及食指的指腹，分别沿着下眼睑皮肤从内向外，再从外向内轻轻地推拉。个别的患者在面部表情肌大部分恢复后，遗留上眼睑闭合不全，采用此方法按摩治疗，可避免或减轻恢复后的眼睑挛缩。
3.提上唇肌：提上唇肌又称上唇方肌，起源于眶下孔上方、眶下缘的上颌部，此处位于眼轮匝肌的深部。提上唇肌的一部分肌纤维向下进入上唇外侧皮肤，其他纤维与口轮匝肌纤维交织。因此，按摩时应在患侧的上口轮匝肌向鼻翼旁及颧部按摩，然后沿着鼻唇沟或口角上向颧部按摩。用拇指或食指和中指指腹按揉颧部或沿着肌肉方向推拉按摩治疗。
4.颧肌：颧肌分为颧大、小肌，起于颧骨止于口角。主要上提及向外拉口角，可沿着肌纤维，由口角旁向颧骨方向推拉或按揉。
5.口轮匝肌：上口轮匝肌：用食指及拇指的指腹，沿着患侧口角向人中沟方向，然后沿着人中沟向口角方向按摩。下口轮匝肌：用食指及拇指指腹，沿着患侧口角向中心方向，然后再向患侧口角方向按摩。
6.下唇方肌：用拇指指腹从口角下方向内侧及向下轻轻按摩、推拉，有助于下唇方肌、颏肌、三角肌功能的恢复。
（二）表情肌康复训练
患侧面部表情肌出现运动后，进行有效的表情肌康复训练可明显地提高疗效。面瘫时主要累及的表情肌为枕额肌额腹、眼轮匝肌、提上唇肌、颧肌、提口角肌、口轮匝肌和下唇方肌。进行这些主要肌肉的功能训练，可促进整个面部表情肌运动功能恢复正常。在训练时应根据患者的不同症状选择下述的治疗方法，每日训练2—3次，每个动作训练10—20次。具体训练方法如下。
1.抬眉训练：抬眉动作的完成主要依靠枕额肌额腹的运动。在失用型、轻、中度病变型面瘫中，枕额肌额腹的运动功能最容易恢复。可嘱患者上提健侧与患侧的眉目，有助于抬眉运动功能的恢复。
2.闭眼训练：闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动收缩完成。训练闭眼时，嘱患者开始时轻轻地闭眼，两眼同时闭合10—20次，如不能完全闭合眼睑，露白时可用食指的指腹沿着眶下缘轻轻地按摩一下，然后再用力闭眼10次，有助于眼睑闭合功能的恢复。
3.耸鼻训练：耸鼻运动主要靠提上唇肌及压鼻肌的运动收缩来完成。耸鼻训练可促进压鼻肌、提上唇肌的运动功能恢复。有少数患者不会耸鼻运动，在训练时应注意往鼻子方向用力。
4.示齿训练：示齿动作主要靠颧大、小肌、提口角肌及笑肌的收缩来完成。而这四块肌肉的运动功能障碍是引起口角歪斜的主要原因。嘱患者口角向两侧同时运动，避免只向一侧用力，练成一种习惯性的口角偏斜运动。
5.努嘴训练：努嘴主要靠口轮匝肌收缩来完成。进行努嘴训练时，用力收缩口唇并向前努嘴，努嘴时要用力。口轮匝肌恢复后，患者能够鼓腮，刷牙漏水或进食流口水的症状随之消失。训练努嘴时同时训练了提上唇肌、下唇方肌及颏肌的运动功能。
6.鼓腮训练：鼓腮训练有助于口轮匝肌及颊肌运动功能的恢复。鼓腮漏气时，用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。患者能够进行鼓腮运动，说明口轮匝肌及颊肌的运动功能可恢复正常，刷牙漏水、流口水及食滞症状消失。此方法有助于防治上唇方肌挛缩。
上述每个动作的训练是针对不同肌群的运动障碍设计的，因此在观察患者面部表情肌的运动障碍时，应针对受累的肌群进行训练，如果不能有效地判断受累肌群，可按上述程序进行运动功能训练，也能获得良好的康复效果。
[护理]
如何做好面神经麻痹患者的护理呢？
面神经麻痹一方面可在家中服药治疗，另一方面需去医院进行综合治疗。
急性期应适当休息，面部要持续保暖，外出时可戴口罩，睡眠时勿靠近窗边，以免再受风寒。有咽部感染时应同时口服抗生素。服用强的松者要严格按医嘱执行，不可随意增减药量，并注意观察有无副作用。
急性期患侧面部用湿热毛巾外敷，每天3—4次，每次15—20分钟。可指导病人对镜按摩瘫痪的面肌，每日3—4次，每次3—10分钟。由于本病使病侧眼睛不能闭合，所以在睡眠和外出时应戴眼罩，并用抗生素眼膏涂眼，以保护角膜及预防结膜炎。进食后要及时漱口，清除患侧颊齿间的食物残渣，保持口腔清洁。给予营养丰富、易消化的软食，禁烟、酒，忌食刺激性食物。
（第三节）内耳疾病
一、潜水性内耳损伤
[概述]
此病亦称减压病。1973年Smith首次描述该症为沉箱病，即在潜水高压环境中迅速变换压力出现的内耳损伤。潜水员作业中发生率为1%，一般潜入水下每深10m即增加一个大气压的水压，相当于施加于人体17—18mg（m为人体质量，g为重力加速度）的压力。因此潜水时必须吸入压缩性空气或惰气和氧的混合气体，以调节鼓室和鼻腔的内外压力。如果变换压力过快或咽鼓管功能失调，便可发病。
[病理改变]
（一）暂时性前庭功能障碍
1.进入外耳道或中耳不同温度水的刺激：由于外耳道阻塞或鼓膜穿孔，使水进入外耳或中耳内有时间和温度差别，从而引起前庭刺激效应。
2.因咽鼓管功能障碍不能自动调节鼓室内气压，潜水后上升水面产生相对高压状态，从而引起内爆性损伤，如听骨移位，窗膜破裂，单纯镫骨移动，可能产生眩晕，重者内耳外淋巴发生旋涡，损伤耳蜗底转，可能造成永久性耳聋。潜水员上升或下降均可造成气压改变性眩晕，据Lundgren（1974）报告，发生率为17%，如重新返回到原来水位症状即可消失，无永久性损害。
3.高压神经综合征：Brauer于1968年首用此名，即在潜入深水150m以下时，用氦氧混合气吸入，因压力急增可出现头晕、震颤和精神运动性障碍，减压后可很快恢复正常。据Farmer（1971）称，此症并非组织缺氧或血内二氧化碳蓄积，而是由于小脑抑制前庭核功能减弱所致。
（二）永久性内耳损害
1.浅层潜水上升或下沉时发生了减压病，深层潜水时于加压情况下咽鼓管功能不良，又错误地进行咽鼓管吹张，使脑脊液和外淋巴液压急剧上升，从而致镫骨向鼓室内移位，前庭膜破裂和鼓膜穿孔。据Harker（1974）试验，鼓室内外压力差达16kPa时，相当于1.58m深的海水，即可发生内爆性膜破裂。
2.在稳定的深层潜水中可出现突然单侧前庭功能衰竭。Sundmaker于1973年首次报告，潜入深水，吸入氦氧混合气体或氦氖氧混合气体，突然改变为空气吸入，于短期内即可产生症状，可能系添加的气体增加了内淋巴气体浓度，产生渗透压性水肿所致，也可能因增加的惰气透过组织屏障进入体内，与原先渗入体内的氮气相遇，减压后释放成气泡，造成内耳气栓性损害而引起。
3.沉箱和头盔内通风或压缩气体产生的噪音高达100—120dB，可造成噪音性内耳损害。
[临床表现]
潜水员进行减压时，于半小时内即可发生眩晕、恶心、呕吐、耳鸣和耳聋。客观检查可见自发性眼震。Caruso（1977）报告减压病11例，周围性损伤者有耳鸣、耳聋和较持久的眩晕，其中1例发生镫骨足板骨折和外淋巴瘘，另有弥漫性中枢损害症状，记忆力差、视物不清、躯体感觉异常、关节疼痛和四肢无力等。
[治疗措施]
1.出现症状后，应立即进行再加压或回到原来水位压力，俟症状消失后再缓慢减压。据Farmer意见，再加压的深度一般应在出现症状时深度以下三个大气压（30.48m），如原先吸入混合气体，此时应恢复使用，待情况好转后再进行减压。
2.头晕、耳鸣时应取头高位，进行加压氧气吸入，亦可用安定以减轻症状。
3.采用肝素弊多利少，现已不用。
4.鼓膜穿孔或咽鼓管功能不良者，忌做潜水作业。
二、颞骨骨折
[概述]
颞骨骨折多发生于颅底部，1/3的颅底骨折侵入颞骨岩部。依其骨折线分为纵行骨折、横行骨折及岩尖骨折三类。纵行骨折最多见，横行骨折居第二位，岩尖骨折最少见。纵行骨折预后较好。三类骨折可同时出现。
[病因]
常由车祸、撞击颞枕部、坠落等所致，是头颅外伤的一部分，并可能伴有不同程度的颅内或胸、腹部等组织和器官损伤。
[临床表现]
1.纵行骨折多由于颞部或顶部受到撞击所致。常有听小骨脱位或骨折。鼓室损伤，鼓膜未破时，鼓室内积血，鼓膜呈蓝色，唾液中可能带血。鼓膜破裂时，有血液自外道流出，如脑膜破裂，则有脑脊液耳漏。长期脑脊液耳漏可引起脑膜炎。中耳损伤时可能出现传音性耳聋。少数累及面神经，可出现面瘫及舌前2/3味觉丧失。面瘫多为暂时性。
2.横行骨折主要由于枕部受到暴力所致。内耳损伤重，耳蜗及半规管内常有出血，迷路受损时有较重的眩晕、恶心、呕吐，检查可有倾倒及自发性眼球震颤，可持续数周，待对侧代偿后症状消失。前庭功能检查，患侧功能丧失，听力呈感音性耳聋。伤及中耳者较少，偶有迷路损伤，同时中耳内壁也被震裂，导致蜗窗膜破裂，鼓室积血，约有半数并发面瘫，且为永久性瘫痪。
3.岩尖骨折很少见，可损伤及II、III、IV、V、VI等颅神经，发生弱视、上睑下垂、睑裂变小、瞳孔扩大、复视、斜视、眼球运动受限等眼部症状，或有三叉神经痛症状，如损伤颈内动脉可发生大出血，多来不及抢救而死亡。
[诊断]
凡头颅外伤后有听力损失、鼓膜破裂或鼓室积血，眩晕、或有面瘫者皆为中耳及内耳受损所致，即可诊断为颞骨骨折，X线摄片可显示骨折线。横行骨折较易显示，X线未发现骨折时，仍不能排除颞骨骨折。
[治疗措施]
