其实，任何一个不合理的现象，都可以追溯到不良的“制度基因”。在“浪费型医疗”的背后，隐藏的是不合理的医保付费制度。我国现行的按服务项目付费属于后付制，节约没好处，浪费有收益。在这种畸形的激励机制下，医生总是倾向于“做加法”，从而导致过度医疗、小病大治、分解收费等乱象屡禁不止，医疗费用节节攀升。而按病种分组付费是一种打包付费制度，也是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。它是根据患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分为若干病组，医保实行定额付费，超额部分不再支付。这样一来，医生就会努力“做减法”，因为只有多节约才能多获利。
从卫生经济学的角度看，有什么样的激励机制，就会有什么样的医疗行为。目前，医保支付是医院收入的最大来源。因此，要想消除“浪费型医疗”，必须建立科学的医保付费制度，让医生从节约中受益，而非从浪费中获利。
医保付费制度是一个神奇的“指挥棒”，它既能制造浪费，也能引导节约。国际经验表明，实行预付制支付方式，可以达到控制医疗成本和适度激励的双重目的。例如，美国对住院病人主要实行按病种分组和总额预付费制。即医院每收治一个病人，医保机构都会按照规定的标准支付费用，而不管医院实际发生了多少费用，从而消除了医院为了追求利润而提供过度服务的动机。
当前，我国医改进入深水区，公立医院改革成为重中之重、难中之难。而医保付费制度改革，就是公立医院改革的一个重要突破口。例如，实行按病种分组付费，既可以遏制医疗费用的过快增长，又可以调动医生合理诊疗的积极性，同时为患者节约医疗费用，实现了医保、医生和患者的多赢，符合“节约型医疗”的特征。目前，我国的医保支付制度还很单一，医保付费制度改革迫在眉睫。因此，在医改中，各地应积极探索按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付费等医保付费制度，积极推进以预付制为主的混合支付方式改革，从而有效控制医疗费用，避免制度性浪费。
实践证明，只有学会用经济杠杆来控制医疗行为，建立一个科学合理的激励约束制度，才能彻底终结“浪费型医疗”。
过度医疗猛于虎
—解剖过度医疗之一
“生不起，剖腹一刀5000起；病不起，药费利润10倍起。”网上流传的一句民谣，真实地反映了老百姓看病贵的现状。
据卫生部统计，我国卫生总费用2005年为8659亿元，2010年为19600亿元，5年间年均增长13.6%，远远超过了GDP的增长速度。其中，既有物价上涨、技术进步等因素带来的合理增长，也有过度医疗造成的不合理增长。
专家指出，过度医疗犹如一个“无底洞”，吞噬了有限的医疗资源，给国家、社会和患者带来了沉重的经济负担，无形中抵消了医保增加给百姓带来的实惠。
人死了，药还堆积如山。医生明知患者是癌症晚期，根本没有治疗价值，仍在拼命开药
“父亲去世后，我扔了整整三个编织袋的药。人都死了，药还堆积如山，而且都是自费药。”北京北洋华诚新能源公司职员许先生说。
许先生的父亲曾是抗美援朝战士，家住北京朝阳区小关附近，退休前在一家国有运输公司工作。2008年6月，老人体检发现肺癌晚期，已经无法手术。为了治疗方便，他选择了家门口的一家三级中西医结合医院。一年多，老人陆陆续续出入院10余次，直到2009年9月去世。此间医药费总计50多万元，当时医保报销封顶线是17万元，其余都是自费。
住院期间，许先生几乎天天陪着父亲，目睹了治疗全过程。刚住院时，父亲能吃能喝，但医生总是不停地给输液。老人从早晨起床，一直输到夜里。在输液的同时，还要不断打针，有时一天要打七八针。“你见过蜂窝煤吗？我父亲的屁股比蜂窝煤还要烂，密密麻麻都是针眼，足有上千个，我都不忍心看。”许先生说。
更令他郁闷的是，每次住院，医生都要给老人开汤药，但老人根本喝不下，端来就倒掉。为此，家属多次要求医生停止再熬汤药，但根本无人理睬。
后来，老人病情加重，但他坚决拒绝住院治疗，因为他越来越反感医生，也不想再花冤枉钱了。许先生说：“医生明知患者是癌症晚期，仍在拼命开药，而且多数是昂贵的自费药，实在令人寒心!”
北京某著名三甲医院的一位医生告诉记者，肿瘤患者是过度治疗的“重灾区”。很多病人并非死于癌症本身，而是死于过度治疗。例如，对于一早期肺癌患者来说，手术治疗后的5年生存率可达到90%。国际上公认的结论是，这类患者术后化疗不受益。但是，我国的治疗都是“流水线式”的，多数病人手术后都要“被化疗”。有一位70多岁的老先生，本来是早期肺癌，只需要做一次手术，花费两三万元，基本就可以长期生存。但是，医生做完手术后，还是习惯性地把他转给了化疗科。在做了四个疗程的化疗后，病人免疫力急剧下降，随即肺癌复发，并出现脑转移，于是又做了伽马刀手术，结果导致了更大范围的肿瘤转移。由于医生的过度治疗，老先生不仅花费了30多万元，而且踏上了不归路。
这些癌症患者的典型案例，只是过度医疗的冰山一角。近年来，“天价药费”事件屡屡发生，极大地损害了医生的形象，加剧了医患矛盾。
研究显示，新农合和自费患者成为过度医疗的重点对象。过度医疗不仅加剧了看病贵，而且给患者的健康带来巨大隐患
不久前，第四军医大学西京医院与西安交通大学的一个课题组发表了一项研究成果—《不同医保患者住院费用比较研究》。研究显示，新农合和自费患者成为过度医疗的重点对象。
该课题组对某三甲综合医院2009年1~9月的住院患者进行统计分析，患者被分为四组：居民医保、职工医保、新农合、自费。结果显示：在住院天数方面，新农合、自费患者比居民、职工医保患者长；在人均住院费用方面，新农合、自费患者明显高于居民、职工医保患者，前者几乎是后者1.5倍；新农合、自费患者绝大多数接受了特殊检查，居民、职工医保患者仅半数接受了特殊检查；在接受特殊治疗与药品的费用上，新农合、自费患者也明显高于居民、职工医保患者。这说明，医保机构的约束力越弱，医院的过度医疗越严重。
过度医疗不仅加剧了看病贵，而且给患者的健康带来巨大隐患。抗生素滥用，是过度医疗的突出表现。据卫生部统计，我国68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合使用抗菌药物；平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍多。近年来，我国住院病人抗菌药物使用强度、处方平均金额、总使用量都在逐年攀升，这从侧面说明医生增加了患者的给药剂量和频次。抗生素滥用，直接导致了“超级耐药菌”的出现。
滥检查是过度医疗的又一特征。北大人民医院心脏中心主任胡大一说，现在不少医生问诊三句半，立刻就让病人做CT、造影、核磁。事实上，这些检查的成本高、创伤大，还可能增加致癌的风险。根据卫生部《医院评价管理指南》要求，三级综合医院CT检查阳性率应达到70%以上，但很多医院都未达到。
滥用心脏支架，是过度医疗的典型案例。目前，我国心脏支架使用量连续3年每年增加6万个以上。在新加坡，需要放支架的病人最多只能报销3个，如果超过这个数量，医生需要陈述理由。然而，我国有的病人竟然被放置了10多个心脏支架，被称为“钢铁长城”。对于冠心病患者，国际上放支架和做搭桥手术的比例是7 : 1到8 : 1，而我国高达12 : 1，很多不该放支架的人被放了支架。
由于过度医疗的界限模糊，很难被严格认定，医生总能把过度医疗解释为合理行为，把道德问题归为技术问题
任何一个社会现象的背后，都有着复杂的经济关系。在过度医疗的利益链条上，医院和医生都是既得利益者。
重庆市江北区副区长高洪波指出，现在很多公立医院院长把过度医疗归因于财政投入不足。的确，在公立医院的总收入中，财政拨款只占10%左右。但是，很多人忽视了一点，医保经费也是政府补助医院的重要方式。因此，财政补偿不足绝不应成为医院逐利的借口。
高洪波认为，近年来，医院和房地产业一样，已经成为“暴利行业”。例如，重庆市一家三甲医院5年间的年收入由5亿元增加到20亿元，这其实都是患者的“血汗钱”。由于政府对公立医院实行“自收自支、自负盈亏”的政策，医院创收越多，奖金越多。因此，很多院长只想着如何让医院多赚钱，而不关心如何让患者少花钱。现在，很多医院都在进行新一轮扩张，其背后隐藏的是难以抑制的逐利冲动。
重庆市红十字会医院院长何建国说，医疗消费是医生主导的消费，而不是患者的主动消费。在信息严重不对称的情况下，很多医生利用处方权，不断制造无效甚至有害的需求，把患者当成了牟利的对象。医生通过大量使用高值药品、心脏支架、人工关节收取回扣，已经成为尽人皆知的“潜规则”。其数额之大，远远超出了医生的“阳光收入”。
全国政协委员董协良指出，一个国产的心脏支架，出厂价不过3000元，可到了医院便成了2.7万元；一个进口的心脏支架，到岸价不过6000元，到了医院便成了3.8万元。心脏支架暴利超过贩毒，这是一件让公众难以接受的事。它的“高利润”不是因为“物有所值”，而是因“流通成本”实在太高，需要以回扣形式“贡献”于医院及医生们。
在暴利的诱惑下，很多医生吃回扣如同吸毒成瘾，很难主动戒断。据知情人透露，三甲医院的一名内科医生，凭着手中的处方权，每月拿到上万元药品回扣，是很寻常的事。某医院一名退休医生曾向医院领导提出，只要让他出诊，他可以不拿一分钱工资，因为他知道，只要有了处方权，就可以拿到回扣。
虽然我国明令禁止过度医疗，但由于过度医疗的界限模糊，很难被严格认定，医生总能把过度医疗解释为合理行为，把道德问题归为技术问题。例如，一名医生即使故意用高价回扣药替代常规药，也完全可以用个人经验、用药偏好、甚至“病人要求”等理由应对质疑和检查。
一位法律界人士忧虑地说，利用处方权收受回扣，数额较大的，应以非国家工作人员受贿罪定罪处罚。但是，如果把这些医生都抓了，还能剩下多少医生看病呢？
北京大学中国经济研究中心教授李玲认为，公立医院的目标是以最小的成本获得最大的健康产出，而不是追求利润最大化。要实现这一目标，仅仅靠增加财政投入是不够的，关键是转变激励机制，从支付方式、考核评估等各方面进行改革，使得医院和医生主动以提高人民健康、控制医疗费用为目标。
扭曲机制催生过度医疗
—解剖过度医疗之二
2011年，广东东莞一名患胆结石的女工住院28天去世，留下了一张45万元的“天价账单”。尽管这些费用主要发生在重症监护期间，但对于一个打工者来说，如此高额的医药费，显然超出了其经济承受能力。此事引发了社会对过度医疗的热议。
近年来，类似的“天价药费”事件并不罕见，不仅在民营医院屡屡发生，而且在公立医院也频频上演，集中暴露出我国医疗体制的弊端。
专家认为，公立医院是我国医院的主体，也是百姓看病就医的主要场所。由于实行自负盈亏的经济政策，很多公立医院为了多创收，鼓励医生多开药、滥检查，从而使医患之间形成严重的经济利益对立。因此，过度医疗的根源在于公立医院扭曲的补偿机制。
由于挂号费和手术费低廉，而且多年不调整，医生不能从劳动中获得有尊严的合法收入，这就使得部分医生铤而走险，收取药品回扣等不正当收入
以药补医是我国公立医院的一大弊端，被称为“万恶之源”。这一制度原本是为了弥补公立医院的收入不足，政府允许医院在药品进价上加成15%~20%，但实际上却演变成了过度医疗的“推手”。
我国公立医院的补偿结构主要由四部分组成：药品收入、检查收入、劳务收入和财政补助。目前，在各级医院的总收入中，财政补助只占10%左右，而药品和检查收入占了绝大部分。在这样的体制下，医院为了增加经济效益，就必须多开药、多检查。
北京协和医院变态反应科主任尹佳说，目前，北京市医生的挂号费都是执行1999年制定的标准，分别是5元、7元、9元、14元。而在北京协和医院周围，一碗牛肉面是16元，一次证件快照是20元。由于挂号费和手术费低廉，而且多年不调整，医生不能从劳动中获得有尊严的合法收入，这就使得部分医生铤而走险，收取药品回扣等不正当收入。
尹佳告诉记者，一个大夫如果认认真真看初诊，一上午15个患者就很饱和了，加上复诊取药的也不应该超过30人。如果病人太多，看病质量肯定上不去。发达国家一般是根据病情复杂程度来制定收费标准，医生按照劳动量来收取诊疗费。而我国不分病情轻重，无论初诊还是复诊，诊疗收费都一样，医生看病越细收入越低。
物的价值超过人的价值，是我国医疗收费的一个突出问题。据北京市卫生局2010年公布的医院成本核算数据显示，超过50%的医疗项目存在不同程度的亏损。以朝阳医院为例，针灸科、儿科等都是亏损较严重的科室，越是基本的、人力成本高的医疗项目，定价越低，亏损越严重。如骨科脊柱侧弯矫形手术，因手术难度高、危险性大，稍有不慎便会导致患者瘫痪，所以每次至少需8名医护人员合力完成，这样一台耗时5个小时的手术收费是1700元。如果医生不多用高值耗材，不多开药，手术越多越亏本。
此前，北京市曾对8家三级医院进行调查，共核算医疗项目18257项，其中盈利的为43%，亏损的为57%。从总体收益看，8家医院都呈现较严重的亏损状态，盈利的医疗项目收益不能弥补亏损的医疗项目带来的损失。其中，护理费、治疗费、门诊挂号诊疗费、住院诊疗费全部亏损，手术费盈亏不一，有些手术盈利很高，但多数手术亏损。盈利的项目主要是化验费、检查费。在亏损项目中，有4919项是政策性亏损，即医院无法通过加强管理提高效率而扭亏为盈，需要得到政府的补偿，这部分项目占到了总医疗项目的27%。
