三、骨质疏松症的诱因
理论上有三种情况可以造成慢性负钙平衡：钙摄入减少、钙吸收不足、钙排泄增加。这三种因素之间正常情况下由一种内在因素维持一定平衡。骨质疏松症虽然临床多见于中老年人及绝经期妇女，但并不是中老年期才发生。在引起骨质疏松的危险因素中与年轻人相关的就有：
1．维生素D 及钙盐、蛋白质摄入不足骨骼生长阶段若有烟酒嗜好或过量饮用含******的饮食很易引起维生素D 及钙盐、蛋白质摄入不足，经常过度饮酒，每天吸烟超过20支尤其是如此。饮食结构中若食用奶制品、蔬菜、鸡蛋、蘑菇等含钙量多的海产品不够，也可影响供给人体所需的、足够的蛋白质和维生素D 等其他营养素。青春期为“减肥”而过分节制饮食也可引起营养不良性骨质疏松症。而长期蛋白质摄入不足，可造成血浆蛋白降低、骨基质合成不足、新骨形成落后，若同时有钙缺乏，骨质疏松即会很快出现。维生素C 缺乏也可使骨基质形成减少。酸中毒时，钙的排泄增加。肉食过多，酸性成分含量增加，尿钙也增加。高磷饮食可使甲状旁腺激素升高，增加骨量丢失。另外，吸烟过多、酗酒亦可使骨质丢失加快。
2．机械运动负荷的刺激减少青春期活动少、长时间静坐等，使骨骼生长发育不良，是以后发展成骨质疏松症的缘由。这是因为机械运动负荷的刺激是促进骨钙盐量增加的必要条件，肌肉收缩及舒张运动的机械负荷会促使生长期骨钙盐量的增加，如果运动、负荷不足会减弱对骨骼的机械刺激，造成肌肉萎缩、骨形成减少，骨吸收增加，最后导致骨质疏松症的发生。以上这些因素均会引起骨含量减少，影响青春期峰值骨量的形成。
骨量与运动关系密切。运动员经过长期锻炼后骨骼变粗，密度加大。骨折后局部固定、肌肉瘫痪、航天飞行时的失重状态均可使骨骼变细，密度降低。骨的运动状态变化必然引起内部结构变化，随后有相应的外形改变。机械性应力对成骨细胞活性是重要的刺激。废用时，成骨细胞活性减弱，而破骨细胞活性相对增强，遂发生骨质疏松。卧床较久的病人，尿钙和粪钙均明显增加，产生负钙平衡。
3．骨质疏松症的发病率随年龄增长而增加40岁以后，由于胃肠和肝肾功能逐渐减退，钙的吸收减少而流失增加，体内的钙呈负平衡。经常患痢疾腹泻者尤其是如此。45岁以后，每年骨骼脱钙率为3%。一般骨量丢失20%以上时即有可能发生骨折，椎骨、髋骨和前臂骨是骨质疏松症患者最易骨折的部位。而其中髋部骨折对于老年人的危害最大，有时甚至可能危及生命。尤以高龄（80岁以上）女性老人为甚。老年人钙摄入量大大减少，其净钙吸收率（即食物钙与粪钙之差）也明显减少。饮食钙为3mg/kg 体重时，净钙吸收为零；若饮食钙量低于此值，则净钙吸收为负值。肠钙吸收与维生素D 及其在肝、肾的代谢产物有关。老年人从食物中摄取或内源性合成的活性维生素D 均减少，同时因为肝、肾功能减退，维生素D 代谢障碍，最后导致维生素D 缺乏，并必然影响钙的吸收。
4．更年期雌激素缺乏而引起的骨质疏松症妇女进入更年期（平均年龄49岁左右）后，最大的生理变化就是卵巢功能衰退、雌激素缺乏、绝经。雌激素减少带来的后果之一就是妇女骨骼中钙质的大量流失，在45岁之前就绝经者更为明显。再者我国女性运动量相对较少，牛奶喝得不多，食物中钙摄入和吸收量不足，绝经后3~5年，平均每年会丢失2．5%的钙，从而引发骨质疏松。据调查显示，我国60岁以上女性骨质疏松率高达40%。
与女性相比，男性骨质疏松发生较早，往往自中年期（40岁左右）就开始出现骨量减少，如果在这之后的十年内未能给予重视和防治，那么自50岁后骨量丢失就更为明显，速度加快，易引起老年骨质疏松症发生。
男性的骨架较女性大，横截面积也比女性大25%~30%左右，因此男性因骨质疏松症发生骨折的几率要低于女性。但不容忽视的是骨质疏松症所致的疼痛、乏力却比女性明显，大大降低了生活质量。所以，男性也要预防骨质疏松症。
5．激素类药品的副作用经常连续3个月以上服用可的松、强的松等激素类药品，会影响钙的吸收与利用；有****功能障碍或缺乏****的症状，身高降低等均提示需要进行骨密度测试。
四、骨质疏松症的病理改变
常规X 射线照片可显示管状骨皮质变薄，髓腔变宽，骨小梁数目减少，其间隙也增宽，骨密度明显减低。脊椎骨的横行骨小梁常减少、变细或消失，而纵行骨小梁变为明显，椎体可因压缩骨折而呈楔形，或因椎间盘膨胀而呈双凹形。
五、骨质疏松症的治疗
骨质疏松的病程是不可逆的，因此预防主要是抑制骨质丢失和增加骨量。西医以“缓解骨痛、改善功能、提高骨量、预防骨折”为治疗原则。强调营养、运动、物理、药物和手术等多种方法的综合治疗。骨质疏松是可以进行有效治疗的。与其他疾病一样，骨质疏松的治疗包括两部分：一是病因治疗，即“治本”，二是对症治疗，即“治标”。
1．病因治疗引起骨质疏松的原因很多，治疗骨质疏松首先要去除病因，特别是内分泌及代谢原因引起的骨质疏松，一旦控制住病因，骨质疏松可逐渐好转。所以，在治疗骨质疏松之前，一定要全力找出致病原因，然后有针对性地采取治疗措施。
2．对症治疗对于老年性骨质疏松，由于骨质疏松与骨骼的衰老有关，因而主要是采取对症治疗，减轻骨质疏松引起的疼痛和不适。对于其他原因引起的骨质疏松，也可在病因治疗的同时，有针对性地治疗疼痛、肿胀、畸形等。
（1）治疗老年性骨质疏松的目的。①增加骨骼中骨基质和骨矿物质的含量；②防止和减少骨质的分解，促进其合成；③缓解或减轻因骨质疏松引起的疼痛及不适感。
（2）药物治疗。可根据临床情况，选用下列药物。
①骨吸收抑制剂
a．钙剂。钙摄入对达到峰值骨量和延缓骨丢失极为重要，尤其是对老年性和绝经后骨质疏松症补钙是基础，元素钙的摄入每日不少于1000mg，且常需终身补充。常用各种钙剂的钙含量依次为：碳酸钙40%、乳酸钙13%、葡萄糖酸钙9%。
b．维生素D。可升高骨密度值。老年性骨质疏松者多伴有维生素D 缺乏，可在补充足量钙的同时加用骨化三醇制剂，每日0．25~0．75g。
现已有维生素D 碳酸钙混合制剂，如钙尔奇－D 和凯思立D，每日口服1~2片即可满足所需的剂量。
c．雌激素。绝经后应尽早服用较小剂量雌激素，使用雌激素替代疗法防治骨质疏松时，并不需要将雌二醇的浓度提高到绝经前水平。可选用替勃龙（tibolone，利维爱）每日1．25~2．5mg，或倍美力（premarin）每日0．3~0．6mg；也可使用选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬（tamoxifen）每日10~20mg。雌激素替代疗法对防治骨质疏松效果明显。雌激素虽然不能增加骨量，但可减少骨吸收，降低血清钙、磷水平，也使尿钙和尿羟脯氨酸排泄减少。雌激素还可使甲状旁腺激素水平升高，促进肠钙吸收。雌激素用量要适当，乙烯雌酚每日用量0．5~1mg，每月服药25天，停药5天。雌激素应用效果与给药时间有密切关系，一旦停经即宜及早给予。老年人有动脉硬化者用药应慎重，用药期间还要注意不要引起肝脏损害。应用雌激素不致增加乳腺癌的发生率，但应注意子宫内膜增殖及功能性出血，也有可能诱发子宫内膜癌或宫颈癌。
d．双膦酸盐。是作用很强的骨吸收抑制剂，食物和钙均影响其吸收，最好在空腹或夜间服用，不能与钙剂同服，适用于骨转换增高的患者。可选用阿伦膦酸钠（alendronate）每日5~10mg，晨起空腹用开水200mL 送服，服后至少30分钟内不能平卧，也不能与钙剂同服；也可选用利塞膦酸钠（risedronate）每日5mg，服用方法同阿伦膦酸钠。
e．降钙素（calcitonin）。除了抑制破骨细胞的骨吸收外，还具有较明显的镇痛作用。可使用鲑鱼降钙素（miacalcic，密钙息）每次50~100U，每周3~6次肌肉注射，或鳗鱼降钙素（elcatonin，益钙宁）每次10U，每周2次肌肉注射。也可选用降钙素的鼻喷剂或滴鼻剂。
f．依普拉封（ipriflavone）。为非激素制剂的异黄酮类衍化物，可增加雌激素的作用，刺激骨形成，剂量为每次200mg，每日3次。
②骨形成刺激剂
a．氟化物。能促进成骨细胞的活性和加强骨形成的能力，但长期使用应防止骨脆性、骨硬化和氟中毒的发生。可选用一氟磷酸盐每日15~20mg；或一氟磷酸谷酰胺每次1片，每日2~3次。
b．甲状旁腺激素（PTH）。能促进骨转换，小剂量刺激骨形成，大剂量则促进骨吸收。
特别适用于骨转换低的病人，可用PTH1-3440~100g 肌肉注射，每周3次。
c．锶盐。大剂量促进维生素D 的合成和矿化，小剂量可抑制破骨细胞活性，长期用可刺激骨形成。
d．其他。生长激素（GH）、转化生长因子（TGF）、胰岛素样生长因子（IGF）等激素和细胞因子，可能有助于骨质疏松的治疗，但目前尚处于临床前阶段。
（3）治疗老年性骨质疏松的其他方法。根据上述治疗目的，目前应用于治疗老年性骨质疏松的各种方法有一定的疗效。治疗老年性骨质疏松的主要方法有饮食、体育、物理、心理治疗等。①饮食治疗的关键是合理安排饮食结构。老年人要多食入一些含钙、磷、维生素及蛋白质丰富的食品，以弥补体内与骨代谢有关的物质不足。饮食治疗贵在长期、合理地调节饮食并持之以恒，短时间内暴饮暴食不但对身体无益，反而有害。②体育治疗简称体疗，是通过体育活动，调节全身代谢状态，改善骨骼血液循环状况，增加外力对骨骼的刺激，从而缓解骨质疏松。③物理治疗简称理疗，是将电、光、声等现代化理疗仪器作用于人体及骨路之上，促进骨骼的合成。主要包括超声波、超短波、磁疗、热疗等。④心理治疗长期以来不被人们所重视。近年来，人们越来越认识到，各种疾病（包括骨质疏松）的症状轻重与人的心理状态关系密切。心胸广阔、心情愉快、性格豁达者症状往往较轻，治疗效果也好；心胸狭窄、性格怪僻、心情压抑者症状常表现得较重，治疗效果也较差。因此，心理状态的调整日益受到重视。
六、骨质疏松症的防护要点
从儿童期开始，就要注意饮食中钙质的摄入，多吃富含钙质的食物，如牛奶、豆腐、虾皮、紫菜等。在婴儿期、青春期适当补充钙剂。人在35岁以前，骨代谢非常旺盛，摄入的钙很快吸收进入骨骼中沉淀，骨骼生成迅速，骨钙含量高，骨骼最为强壮。由于成骨细胞的作用，此时骨形成大于骨丢失。35岁以后，骨丢失将逐渐大于骨形成，体内含钙量将逐年减少。如果在35岁以前让骨骼最大限度地储存更多的钙，可以为中年后减缓骨量丢失速度打下良好基础。防治的重点在于预防骨折的发生。青壮年时期的骨量非常重要，若原来骨量储备较多，到了老年即使丢失一部分，其遗留的骨量仍足以维持骨代谢的需要。
储存钙的有效手段是均衡饮食，在饮食中持续补充钙质；我国的推荐剂量是成人800mg/d，很多人可以在日常饮食中通过吃富含钙质的食物而获得，不一定额外补充钙剂。钙质的食物如沙丁鱼每100g 中约含钙220mg；带皮干虾每100g 中含钙200mg；水豆腐每100g 中含钙145mg；冻豆腐每100g 中含钙可达590mg；干紫菜每100g 中含钙为290mg，萝卜叶每100g 中含钙也有210mg。
对于更年期妇女、孕妇、青春期孩子、老年人，服用激素类药物者，糖尿病、甲亢等疾病患者，应在医生的指导下，适当补充钙剂。绝经后妇女每日需钙量约为1000~1500mg，远远高于日常摄入量。高钙饮食能抑制与年龄有关的骨质疏松，并能降低骨折的发生率。
市场上各种钙剂很多，最好选择那些钙含量高一些的制剂，相对而言，合成钙安全性较高，离子状态的钙更容易吸收。因为在有胃酸分泌的环境，钙吸收较佳，所以钙片最好与食物一起吃。
钙在体内吸收必需维生素D 的参与，维生素D 可以通过日晒在体内激活，也可通过适当补充鱼肝油来获得。对接受阳光不充足者，每日宜服用维生素D 600~800国际单位。人体对维生素D 的需要量随年龄而增加，其中毒剂量亦因人而异，若需投用较大剂量，则必须在医师监控下执行。
最好每天坚持有规律的室外体育锻炼，例如走路、慢跑和有氧运动。既可促进体内维生素D 的生成，促进钙的吸收，又可增加肌肉的负荷，增强肌肉对骨、关节的保护作用。同时坚持室外运动，对于中老年人最值得推荐的运动是太极拳。
