第6章 中医说贫血 (2)
脾主运化，脾统血。脾运化的水谷精微是生成血液的主要物质基础，故有“血者，水谷之精也，生化于脾”之说。脾气健运，化源充足，气血旺盛则血液充足，五脏六腑、四肢百骸得以滋润濡养。《脾胃论》指出“脾胃不足，皆为血病”，若饮食不节，损伤脾胃，暴饮暴食，饥饱不调，嗜食偏食，营养不良，饮酒过度等原因，均会导致脾胃损伤，不能化生水谷精微，气血来源不充，脏腑经络失于濡养，日久形成虚劳。脾失健运，则气血生化不足，气的固摄血液功能减退，可见血溢脉外的各种出血症状。出血日久，气血不足，全身失于濡养，亦成虚劳。
脾为后天之本，能纳谷受气，取水谷之精微化生为血液。脾脏不但与血生成有密切的关系，而且脾能统血。所谓统血，是指脾有统摄血液在脉管中正常运行而不溢出脉外的功能。清代沈目南说：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”血液的运行，除依赖于心脏的推动、肝脏的调节之外，还必须有脾脏的统摄。
脾气虚弱，失去统摄血液的功能，造成血液溢出脉外而引起各种出血。所以“故血证有脾虚者，当补脾以统其血”（清代李用粹），即采用健脾益气摄血法。
5．血与肾
肾为先天之本，主骨藏精，精能生髓，髓化血，精血同源，可以互相转化。“血即精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血富于冲，所至皆是”。（《景岳全书·血证》）故有血之源头在于肾之说。所以，在临床上治疗血虚常用补益精髓之法，精血并补。
血虚的原因、表现与治疗
中医没有“贫血”一词，但从病机角度来看，大体相当于血虚之类的范畴。中医所说的血虚指血量不足或血液功能失常的病理现象，并且血虚经常引起其他脏腑功能失常。不过，由于中西医是两个不同的理论体系，有血虚的病人不一定有贫血。贫血患者除了血虚之外，还会出现于其他中医病证中。
血虚之形成不外乎内、外因素。外邪六淫与温热侵入机体，潜而不定期出，深入化血之机，导致新血无生。在内因上，或为七情失节，或为饮食失宜，或为失血而成，或为先天禀赋不足，或为病后房劳过甚，或为妊娠失调，而引起造血之机受阻；或消化之机紊乱，水谷不化，精微不成，发生血虚之疾。其中比较常见的原因如下：
1．脾胃虚弱：生成血液的基本物质主要来源于脾胃所化生的水谷精微。脾胃功能强健，可将摄入的水谷精微转化为气血。若脾胃功能减弱，精微不足，生化无源，久则出现血虚。
2．饮食不足：人体脏腑靠气血津液滋养，气血津液靠水谷精微来化生。清代喻昌《医门法律》说：“饮食多自能生血，饮食少则血不生”。如饮食数量不足，长期饥饿，气血生化无源，势必导致血虚。
3．失血过多：外伤失血过多，月经过多，或其他慢性失血证皆可造成血虚证。
4．肾气亏虚：肾藏精，精生髓，精髓可以化血。若先天禀赋不足，后天失养及房劳过度等均可引起肾虚，而肾虚则精少，精亏则血虚。
5．劳作过度：大病、久病消耗精气，或大汗、吐利、出血损伤阳气阴液；强力劳作能耗伤气血，久之则气虚血亏；劳心太过，易使阴血暗耗，心血亏虚等，均可导致血虚。
血虚的主要表现为脏腑失于濡养、血不载气两方面的病证。
脏腑失于濡养一般表现为面色苍白，唇色爪甲淡白无华，头晕目眩，肢体麻木，筋脉拘挛，心悸怔忡，失眠多梦，皮肤干燥，头发枯焦，以及大便燥结，小便不利等。由于心主血，肝藏血，所以临床上血虚主要表现在心肝二脏。心血不足表现为心悸怔忡，失眠多梦，神志不安等。肝血不足，不能上荣则面色无华，眩晕耳鸣，两目干涩，视物不清或雀目；不能濡养筋脉，则肢体麻木，筋脉拘急。
血不载气是指血虚时气无以附，遂因之而虚，故血虚常伴随气虚，病人不仅有血虚的症状，而且还有少气懒言、语言低微、疲倦乏力、气短自汗等气虚症状。临床常见血虚而致气虚的情况是慢性失血证。
针对以上造成血虚的原因，中医治疗血虚的原则主要有健脾和胃、益气生血、补肾生血、祛瘀生血、解毒生血等。
健脾和胃：脾胃是血液生化之源，补血必须先健脾胃，脾胃强健则生化之源不绝。常用的方药有四君子汤、四物汤、当归补血汤等。
益气生血：血液的物质基础是精，而促进精化为血，则以气为动力。依据“气能生血”，常在补血药中，配以益气之品。常用的方剂有归脾汤、当归补血汤等；常用的补气药有黄芪、人参、党参、白术、黄精、山药、大枣等；配以养血之药，如当归、白芍、阿胶、熟地黄等。
补肾生血：肾为先天之本，主藏精。精能生髓，髓能化血。治血虚，必当补肾以填精，精髓足，血自旺。常用方剂有菟丝子饮、二仙丹等。常用补肾药有鹿茸、鹿角胶、阿胶、龟板胶、巴戟天、锁阳、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、附子、肉桂、何首乌、熟地黄、枸杞子、紫河车等。
祛瘀生血：无论脾胃所化之营血，或精髓所化之血，都必须通过经脉和髓道进行释放和传输，并循环全身。如气血瘀阻，脉道不通，就会造成骨髓乏养而枯竭，致使血液生化无由。常用方剂有桃红四物汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤等。常用活血化瘀药，如当归、川芎、丹参、三七、牡丹皮、香附等。
解毒生血：内陷邪毒或七情郁火，又可阻络成瘀，而致新血不生，因此，需要清热解毒。临床多用于治疗急性再生障碍性贫血、急性白血病、溶血性贫血等。常用方剂有犀角地黄汤、三黄石膏汤、茵陈蒿汤、五味消毒饮、清营汤、清瘟败毒饮等。常用清热解毒药有蒲公英、金银花、连翘、白花蛇舌草、板蓝根、大青叶、黄连、黄芩、黄柏、紫花地丁、大黄、紫草、茵陈、半枝莲等。
贫血的辨证与治疗
贫血、血虚与虚劳
传统中医学虽然没有“贫血”这个病名，但根据各类贫血的临床特征，历代医家对本病的病因病机、临床证候及治疗方法的论述均可散见于中医文献之中。《素问·平人气象论》中提到“尺热脉盛，谓之脱血”。《素问·腹中论》又说：“病名血枯。此得自年少时，有所大脱血”。《金匮要略·血痹虚劳》云“面色白、时目瞑、兼衄、少腹满，此为劳使之然”。宋·杨士赢说：“凡吐衄崩漏、产后亡阴、肝家不能收摄荣气、使诸血失道妄行，此眩晕生于血虚也”。说明贫血包括在中医学的“血虚”“虚劳”“血枯”等范畴之内。
从贫血患者临床所呈现的症状，如面色苍白、身倦无力、心悸、气短、头晕目眩、精神不振、脉见细弱等，类似于中医“血虚”“阴虚”诸疾。一般可将贫血划入“血虚”或“虚劳亡血”的范畴。虚劳又称虚损，是由于禀赋薄弱、后天失养及外感内伤等多种原因引起的，以脏腑功能衰退，气血阴阳亏损，日久不复为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。
虚劳又称虚损，是由于禀赋薄弱、后天失养及外感内伤等多种原因引起的，以脏腑功能衰退，气血阴阳亏损，日久不复为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。
导致虚劳的原因甚多，如《景岳全书·虚损》指出：“劳倦不顾者多成劳损”；“****过度者多成劳损”；“少年纵酒者多成劳损”；“疾病误治及失于调理者，病后多成虚损”。《理虚元鉴》则提出导致虚证的主要六种原因：“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因。”就临床所见，引起虚劳的原因主要有以下几个方面。
第一，与禀赋薄弱、体质不强有关，而父母体虚、遗传缺陷、胎中失养、孕育不足及生后喂养不当等，才是造成禀赋薄弱、体质不强的主要原因。
第二，烦劳过度，损伤五脏。适当的劳作，为人们正常生活之必需，但烦劳过度则于人体有害；“不知自量，而务从勉强，则一应妄作妄为，皆能致损”。早在《素问·宣明五气》即指出：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”《医家四要·病机约论》也指出：“曲运神机则劳心，尽心谋虑则伤肝，意外过思则劳脾，预事而忧则劳肺，****过度则劳肾。”在各种损伤之中，尤以忧郁思虑、烦劳过度损伤心脾及早婚多育，房劳伤肾，较为多见。
第三，饮食不节，损伤脾胃。暴饮暴食，营养不良，嗜欲偏食，饮酒过度等原因，都会损伤脾胃，使其消磨水谷，化生精微、长养气血的功能受到影响。若脾胃长期受损，必致气血来源不足，内不能和调于五脏六腑，外不能洒陈于营卫经脉，而渐致虚劳。
第四，大病久病、失于调理；或大病之后，邪气过盛，脏气损伤；或热病日久，耗血伤阴；或寒病日久，伤气损阳；或瘀血内结，新血不生；或因寒邪久留，耗伤正气；或因病后失于调理，正气亏损难复等，都会使精气耗伤，由虚致损，逐渐发展成为虚劳。
以上各种病因，或是因虚致病，因病成劳，或因病致虚，久虚不复成劳，而其病性，主要为气、血、阴、阳的虚损。病损部位主要在五脏，尤以脾肾两脏更为重要，正如《扁鹊心书》曰：“此病由七情六欲，损伤脾肾，早尚易治，迟则难愈，必用火灸，方得回生”。引起虚损的病因，往往首先导致某一脏气、血、阴、阳的亏损，而由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以在虚劳的病变过程中常互相影响：一脏受病，累及他脏；气虚不能生血，血虚无以生气；气虚者，日久阳也渐衰；血虚者，日久阴也不足；阳损日久，累及于阴；阴虚日久，累及于阳；以致病势日渐发展，而病情趋于复杂。
对于虚劳的治疗，以补益为基本原则。正如《素问·三部九候论》说：“虚则补之。”在进行补益的时候，一是必须根据病理属性的不同，分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药；二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。在应用补益这个基本原则治疗虚劳的时候，应注意以下三点。
