第3章 名医应用大黄经验 (3)
小承气汤也是常用的有泻下作用之方剂，主治阳明腑实证，或杂病出现胸腹胀满属实证者。热邪结滞于阳明之腑，出现阳明腑实证者，皆可用攻下法治疗。但大热结实而大满、大实、痞硬、大便燥坚者，须用大承气汤急下之。若热邪微结阳明，尚未大实、大满、大燥，而见大便难、潮热、腹中痛、脉沉滑者，宜小承气汤下而和之，或阳明温病出现谵语、潮热、大便六七日未行，而痞、满、燥、实、坚证又未全备，可先与小承气汤服1次，如转矢气（放很臭的屁）者，知腹中已有燥屎，可用大承气汤攻之。如服小承气汤1次后，不转矢气，则不可用攻泻之法，大承气汤、小承气汤皆不可用，杂病中如出现胸满脘胀，胃实而大便不畅，或胸闷而喘，舌苔厚，脉滑实有力者，可用本汤治之。
由于本方所主尚非大热结实于阳明肠胃之腑，不须用大承气汤急下存阴之法，故于大承气汤中去芒硝，又因热邪结滞尚不甚坚实，故减少厚朴、枳实的用量。以大黄为君而荡除邪热，以枳实为臣而消痞破结，以厚朴为佐使而调中气除胀满。一般说，邪在上焦则满闷；邪在中焦则痞胀；胃中邪实则潮热谵语。方中以厚朴、枳实去上焦、中焦满闷、痞胀，以大黄荡胃中之实热。因尚无大便燥硬坚实之症，故去芒硝，乃免伤下焦之意也。故杂病中见上、中二焦不通而满闷、痞胀或热喘者，均可用之。
我曾治一患者，因2天前吃煮糖萝卜过多，食后又受寒而致胃痛剧烈难忍，西医诊断为急性胃炎。虽经服阿托品片和注射阿托品针2支，均未能止痛，上腹部痞满闷胀，不思饮食，大便3日未行，舌苔白满，中后部微黄，怀中抱着热砖熨腹，脉象弦滑。诊为寒实停滞所致的胃脘痛，治以温中导滞之法，以小承气汤加味治之，处方如下：酒大黄9g，枳实9g，高良姜9g，干姜6g，吴茱萸9g，木香5g，焦槟榔12g，焦神曲12g，三棱9g，延胡索12g。急煎1剂，分2次服。
药后胃脘痛即止住，不再疼痛，但大便未行，故又于上方加当归9g，桃仁泥9g，鸡内金9g，附子6g。药后大便通畅，阳明腑气通畅，寒凝、食滞被推荡泻下，故病亦痊愈。
仲景先师在本方中加重厚朴的用量，名厚朴三物汤，用以治疗支饮胸满、腹胀等症。
后世医家在本方中加羌活5～10g，名三化汤，主治中风病痰热结滞，二便不通，肠胃内实之证。注意：中风虚证不可用之。（《焦树德临床经验辑要》）
张琪经验
名老中医张琪教授，善于用大黄治疗各种急危重症、疑难杂病。
1．通里攻下，急救建功
葛洪《肘后备急方》中第一味常备急救药即是大黄，大黄是中医治疗急危重症最常用的药物，认为大黄具有下瘀血、破癥瘕积聚、荡涤胃肠、推陈致新的功效。现代医学发现，大黄能够活血化瘀、改善微循环、清除胃肠道内细菌和病毒、促进新陈代谢。张教授临床应用大黄治疗急症主要有以下几个方面。
（1）治疗高热：大黄苦寒，泻下攻积，清热泻火解毒，为临床治疗急性危重病的又一良药。生大黄能够泻热毒，破积滞，行瘀血，用于实热便秘，谵语发狂，时行热疫，能宣一切气，泄壅滞水气，利大小便，去五脏湿热秽浊。张教授临床用于邪毒入里，郁而化热，结于肠腑，阻滞不通者，每获良效。病人一般见症为壮热如潮、腹胀腹痛、腹满拒按、神昏谵语、大便不通或下利清水，一般剂量为15g，最多曾用至50g。
曾经治疗一个重症病毒性脑炎病人，郭某，男，34岁，持续高热40℃，伴有抽搐神昏，辨证为暑厥，病人大便2周未行，以大承气汤鼻饲，6小时一行，服药2剂，体温降至38.5℃，抽搐消失，再服药2剂，泻下硬粪块少许，体温降至37.5℃左右，改大黄为25g，再进2剂，泄下大量污水黏液，体温转至正常。
对于中枢性高热，临床表现为体温持续39℃以上，病人体表无汗，且双侧程度不对称，可以出现相对缓脉，或血常规白细胞正常，这时应用常规物理降温，以及一般解热药和糖皮质激素类药大多无效，冬眠疗法又有诸多副作用。张教授认为这时应用大剂量生石膏、生大黄，迎头痛击，清热解毒通腑泻热不仅可以有效退热，而且能够充分减少并发症，提高病人生存质量，有效改善预后。
另外，张教授根据大量临床实践提出，对于临床高热神昏躁动抽搐病人，中医辨证往往为阳明腑实证，这类病人一般都在重症监护病房（ICU）住院，往往极不合作，而且一般都经过西医胃肠减压，以及各种引流插管，病情危重，甚至有的病人肠鸣音消失，而且值得进一步提出的是，由于西医大量应用抗生素，往往造成机体菌群失调，口腔真菌感染，所以有时舌诊并不典型，这时张教授认为应以腹部症状为主，凡是腹部胀满拒按者，均可投以峻下之剂，急下存阴，根据大量临床实践验证，可以促进胃肠正常蠕动恢复，泻下积聚在里之瘀热毒邪，确有一泻而解之功。
（2）治疗急腹症：张教授认为“不通则痛”为急腹症的主要病机。所谓不通，一是气血瘀滞、经络阻塞；二是胃肠被有形实邪所阻滞，二者相互影响，故急腹症的主要病理特点为实热壅滞、气血瘀滞、胃肠阻塞。急腹症属于急危重症，故张教授认为选药攻下力宜猛，用量宜足，攻下药用量较小时，达不到通里攻下，病人反而更加痛苦，故用量一定要足，使之达到“一泻而解”之功，大黄曾经用到40g，收效良好。大黄、芒硝为治疗急腹症要药，如邪热急剧较久，大便坚实，难以取下，则必须借芒硝之软坚散结润下之功，芒硝、大黄合用，相互协同，荡涤胃肠实热，效果甚佳。
如治疗一个“小肠坏死”术后病人，高某，男，57岁，术后腹胀难忍，不排气，不排便，呃逆呕吐不止，西医多方会诊确诊为“高位绞窄粘连性肠梗阻”，因不愿二次手术，采取保守治疗。病人胃肠减压，24小时引出胃液2000ml，多次灌肠后，仍无排气，有少许粪便，小便量少颜色黄赤，病人呃逆响亮，呕吐频繁，难以入睡，舌淡苔黄厚腻，脉沉滑而有力。先用旋覆代赭汤解其呃逆。处方：生赭石（单包）30g，大黄15g，旋覆花、厚朴各20g，枳实15g，姜半夏20g，黄连、黄芩各15g，莱菔子25g。水煎少量多次频服。
服药2剂，呃逆基本消除，但是仍无排气排便，仍呕吐、腹胀，程度较前略有减轻。治以通腑泻热，破气活血开瘀。药用：海藻30g，大黄25g，青皮20g，厚朴、枳实各15g，桃仁20g，三棱、莪术各15g，莱菔子、赤芍各20g，生赭石30g，番泻叶（后下）15g，甘遂末（单包冲服）5g。服药2剂后，泻下大量秽浊粪块夹有污水，病人随之排气、呕吐、腹胀基本消失，有饥饿感，可以进食少量流质饮食，西医复查，肠粘连大部分缓解，以上方去甘遂，大黄减量为10g，加西洋参、白术等逐渐调养，共服药月余，西医多方复查，肠粘连消失，从而治愈，随访2年，状态稳定。
（3）治疗中风：经过长期大量临床实践，张教授发现中风虽有阳闭、阴闭之分，但是临床还是以阳闭较为多见。阳闭辨证大多为实热郁结，气血上逆，在治疗上应以泻其实热为主；阴闭者辨证多为痰浊闭塞清窍，治疗应以豁痰开窍为主。阳闭者以大便闭结不通为主要表现，甚至大便七八日一行，此时神志不清为腑实不通，邪热内扰，导致心神昏蒙所致。治疗当以通腑泻浊、化痰清热为主。颅内出血基本上是封闭在颅腔之内的，与外界隔离不通，难有出路排出，出血即为瘀血，瘀血留内必然为患，或瘀停血阻，破坏邻近组织；或瘀停水蓄，导致脑水肿的发生；或瘀血不去，阻滞新血不得归经，从而引起再出血。因此虽然是急性出血，仍然有必要采取活血化瘀之法，大量事实证明，效果确切。
张教授临证时一般喜用大黄泻下攻积，清热泻火解毒，同时配以化痰之品，若大便得行，腑实得通，则病人即可转危为安。大黄用量可根据病情，一般15～25g为宜。腑实严重者，可加芒硝软坚散结，以增强泻下之功。临床观察阳闭者，往往为现代医学脑出血，其病机多因邪热迫血妄行，导致血溢脉外而引起。正所谓“热伤血络”，大黄除清热作用之外，还具有止血化瘀的作用，因邪热而导致出血者，邪热除则血自止，另外因为脑出血的特点与其他部位出血不同，出血后离经之血难以排出，瘀阻于局部，即为瘀血，单用止血之药，往往徒劳无功，大黄既能泻下攻积、通腑泻热，又能化瘀止血，故大多收效满意。
如曾经治疗一脑出血病人，李某，男，64岁。先天脑血管畸形、破裂，导致脑出血，出血部位以内囊-基底节区为主，为壳核出血，大约35ml，因长期患有高血压、冠心病，不宜手术，行保守治疗。病人神志昏迷，右半身瘫痪，口眼斜，牙关紧闭，喉间痰声响亮如曳锯，小便自遗，颜色黄赤，大便7日未行，腹部拒按，舌红绛，苔黄厚而干，脉弦滑数而有力。诊断为中风，中脏腑，辨证为阳闭，病情特点为痰热内阻，腑实不通，清窍闭塞。治以化痰清热、通腑泻浊、活血祛瘀、开窍醒神。
药用：生大黄10g，姜半夏20g，胆南星15g，陈皮、黄连各20g，黄芩、生栀子各15g，石菖蒲、郁金各20g，水蛭5g，生地黄15g，玄参、麦冬各20g，菊花（后下）、蒺藜各15g，甘草10g。水煎鼻饲，4小时1次。病人服药3剂，牙关已开，小便已基本自知，大便仍然未排，舌红，舌苔黄厚，脉弦滑数而有力。此为痰热与内结之实稍减，前方改生大黄15g，加芒硝（烊化）15g，枳实20g，厚朴15g。又服药3剂，大便行下3次，意识逐渐转为清醒，能简单对话，舌红，苔黄白而干，喉间痰鸣基本消失，一诊处方再进3剂，神志基本清楚，语言表达基本流利，但右侧半身不遂无明显变化，以大秦艽汤、补阳还五汤、地黄饮子交替加减化裁，又服药50余剂而基本痊愈，随访至今，状态稳定。
（4）治疗顽固性水肿：张教授治疗肝硬化重症腹水、肾病综合征高度腹水、结核性腹膜炎高度腹水，中西医多方治疗无效者，往往用大黄、甘遂，配以枳实、厚朴、三棱、莪术、槟榔、牵牛子之类，实践证明，效果满意。
张教授认为，大量腹水，胀满严重者，一般健脾利水之剂毫无效果，然而峻剂攻下，容易损伤病人正气，同时腹水消退后，腹胀减轻，腹部可以宽松于一时，但是略停药后，腹水又再度聚集，病人腹胀如故，临床上这种情况并不少见，但是大量腹水，腹胀难忍，此时如果不用峻剂攻下，则水无出路，病情必有急转直下的趋势，透析又存在一系列的禁忌和副作用，因此只要辨证肝硬化病人尚未出现便血、昏迷，肾病综合征以及结核性腹膜炎病人一般状态尚可，尚在可攻之时，张教授往往当机立断，抓住有利时机，果断应用峻剂攻水，以消除其胀满。临床常用舟车丸改为汤剂，加减化裁。以甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水，临床应用三药时，先以醋制后再入药，以减少对胃肠道的刺激。以大黄、牵牛子荡涤胃肠实热，泻下攻积，用量多少根据病人体质强弱以及蓄水轻重程度而定。大黄一般用量为15g，最多曾用到50g，但是要注意，中病即止，适时减量。临证观察有大量病人，用药之后排出大量水样便，随后小便通利增多，此时再用茯苓导水汤之类健脾行气，尿量逐渐增加，腹水也随之逐渐消除。
