第二十四章 风湿病中医诊治手册各论（14）
十四、自身免疫性肝炎
（临床表现）
1.年龄性别本病以女性多见，男女发病率之比为1∶（4～6），主要见于青少年，大多数为10～30岁，还可见于绝经期的女性。
2.起病本病大多缓慢或隐蔽，闭经是最典型的早期症状，其他还有关节酸痛、低热、乏力、皮疹等，其中20％～25％病人起病类似急性病毒性肝炎病人。
3.症状和体征本病发病时的主要临床表现为疲乏、肝脾大和黄疸。其他可有食欲缺乏、厌食油腻、牙龈出血，口干口苦，肝区胀、痛，发热等症状。少数严重的可有腹水、肝性脑病等表现。体征可见消瘦，面色黯黑，肝脾轻度至中度肿大，巩膜皮肤黄染等。
4.肝外表现反复发作的对称性、游走性关节炎；贫血、白细胞和血小板减少、自身免疫性溶血；干燥综合征等。
（鉴别诊断）
1.病毒性肝炎急性甲型肝炎可出现类似自身免疫性肝炎迁延性病程，一般通过检测抗病毒抗体（抗HAVIgM）可以区别，但是应注意也可见到HAV感染诱发自身免疫性肝炎。较困难的是在一些慢性病程的病毒感染 （乙型、丙型和丁型病毒性肝炎），因为在这些疾病，个别情况可检出抗LKM抗体。这时一方面检测病毒感染指标，一方面检测一些在病毒性感染，只有例外情况下才出现的自身免疫指标，例如：ANA，SMA，SLA，LP，对于鉴别诊断具有重要价值。
2.多肌炎多肌炎也可有GOT、GPT等异常，但是CPK、LDH也明显升高，同时有肌电图异常，组织活检具有重要诊断价值，而AIH没有肌电图异常，组织活检也正常。
3.其他也需除外药物、乙醇和遗传性疾病引起的各种肝炎，后者有明显的诱因。而本病有多种自身抗体存在。
（病因病机）
本病的病因有3个，分别是肝气郁结、湿热内蕴、肝肾阴虚。中医认为，肝主疏泄，性喜条达，素体肝肾阴虚，又有情志不畅，肝气郁结，或发为肝胆湿热，或肝气犯胃，运化失司，湿热乃生，日久湿热弥漫三焦，肝、肾、脾胃俱损。同时，疏泄不利，气滞血瘀，瘀血阻络。诸症生焉。
（辨证论治）
1.肝气郁结证
症状及表现：胁胀，胁痛，腹胀，乏力。舌红，苔腻，脉弦细。
治法：疏肝解郁。
方药：四逆散加减。
柴胡9g，白芍12g，枳实9g，生甘草3g，郁金10g。
方解：柴胡、郁金疏肝解郁，白芍柔肝，枳实理气，甘草解毒和中。
2.湿热内蕴证
症状及表现：厌食油腻，食欲缺乏，口苦，便干，尿赤，黄疸，胁胀，腹胀。苔黄腻，脉弦数。
治法：清热化湿。
方药：沈氏岗稔根汤加减。
岗稔根30g，鸡骨草30g，黄芩15g，败酱草15g，蒲公英30g，虎杖15g，金雀根30g。
方解：岗稔根、鸡骨草、黄芩、败酱草、蒲公英、虎杖、金雀根清热化湿。
3.肝肾阴虚证
症状及表现：症见低热，关节酸痛，口干，牙龈出血。舌红，脉细数。
治法：滋补肝肾。
方药：玉女煎合二至丸加减。
生地黄30g，山茱萸15g，女贞子15g，墨旱莲15g，生石膏30g。
方解：生地黄、女贞子、墨旱莲、山茱萸滋补肝肾；生石膏清热养阴。
加减：如果服药后脾胃不佳者可用黄连9g，吴茱萸3g，陈皮6g，佛手6g保护脾胃；便秘者加大黄3～15g；低热者加青蒿30g，地骨皮30g，黄疸者加茵陈30g，金钱草30g；关节痛者加菝葜30g。
（临床经验及体会）
AIH往往上述三种证合并出现，临床应该根据不同的症状和时期选取不同的方药，既联合使用，又有所侧重。但是，本病无论任何时期，均不可使用人参、黄芪、鳖甲、阿胶等药物，容易使病情加重。本病是没有补气法的，这里有2个原因。
第一，肝气易实而不会虚，或郁而不疏，这是一种“阴”实；或亢而上犯，这是一种“阳”实，加用补气药，容易使肝气加重“阴”实或“阳”实的程度。
第二，有时候所谓的虚，往往是把脾气虚和肝肾阴虚误作为肝气虚，对于前者，不能因为食欲不佳而误作为脾气虚，要分清是发病前较长的时间内即食欲不佳，还是发病后的一段时间内食欲不佳。如果是前者，也只可用陈皮、半夏、佛手、黄连、吴茱萸、藿香、白术、茯苓等健脾理气药，不可用党参、黄芪等补气药，“中焦如衡，非平不安”，因为如果“中焦失衡”，加用补气药会加重这种失衡。
如果“中焦已衡”，本来就正常的，那就更加不需要加用补气药了。如果是后者，也是不用补气药的，因为这往往是湿热太盛，抑制了正常的脾胃功能造成的，用了补气药，反而更加重负担。
另外，湿热太盛，也暂时先不用健脾药，因为这种“因邪致虚”如果不重点祛邪而侧重补虚的话，往往效果不是很好，“用药如用兵”，这个犯了兵家添油战术的大忌，而应该用釜底抽薪法，即以清热化湿为主，待湿热清除，脾胃功能自复，万一短时不能恢复，也是湿热压制太过，不必性急，宜用流动之健脾理气药，引其出困，因势利导，即可步入正轨，脾胃功能乃复。《金匮要略》说：“四季脾旺不受邪，即勿补之。”就是这个道理。
第三，本病应该避免使用川楝子、黄药子、苍耳子、朱砂、茺蔚子等，容易造成肝损。本病的补肝肾主要是突出生地黄的作用，其他如黄精、山药等按照中医传统理论也是补肝肾阴虚的，但是，在本病中几乎没有效果。
（中西医综合治疗经验）
西医目前主要是用糖皮质激素联合硫唑嘌呤来治疗本病，除了一些诸如急性等特殊情况需要住院补液治疗外，我们发现单用中药就可以使本病得到控制，并逐步使肝功能和临床症状恢复正常，加用西药反而给我们后期撤减西药造成麻烦，尽管中西医结合治疗开始的起效要比单用中药快不少。
（饮食宜忌）
本病最忌进食补品、补药，包括不少保健品，常见的如人参、黄芪、西洋参、鳖甲、阿胶、蜂王浆等。另外忌食对肝脏有损害的食物如酒、羊肉、狗肉、甲鱼等，饮食宜清淡、新鲜为主。
（预后）
经过中药的长期治疗，至今尚未发现病情不能控制而死亡的，也未发现任何不良事件。
（马志远）
