第二十三章 风湿病中医诊治手册各论（13）
十三、克罗恩病
（临床表现）
1.年龄性别本病主要发生于青壮年，以15～35岁多见。
2.腹痛较常见，是急性发病的主要症状，疼痛多位于右下腹部或脐周围。
3.腹泻腹泻常呈水样便，晚期病人可有恶臭泡沫样便。
4.腹部肿块常可于右下腹扪及肿块，比较固定，如有腹腔脓肿形成，则腹块有明显压痛。
5.瘘管形成瘘管是克罗恩病特征性体征，肠曲间的内瘘管常导致腹泻加重，营养障碍和周身情况恶化。外瘘管可经腹壁或****周围通向体外，腹壁外瘘管常发生于过去手术瘢痕上，有时瘘管可形成一个较深的隧道，开口于较远的部位。
6.****直肠周围病变部分病人可有****周围瘘管、脓肿或肛裂等病变。
7.其他部位克罗恩病的表现在口腔可表现为阿弗化溃疡，或有“铺路石”状改变，食管克罗恩病可有胸骨后痛、胃灼热或吞咽困难，常伴有肠道克罗恩病。
8.肠外表现有鹅口疮性口腔炎，结膜炎，虹膜炎等。
9.全身表现病人可有乏力、食欲缺乏、体重减轻、贫血、不规则低热或中度发热及水电解质紊乱。
（鉴别诊断）
以好发的回肠及邻近结肠病变为例，急性发作时须与阑尾炎鉴别；慢性反复发作者须与肠道淋巴瘤等鉴别；累及结肠者须与溃疡性结肠炎相鉴别。
1.原发性肠道恶性淋巴瘤近年发现有增多之势，患者年轻男性多，便血多，发热高，病情进展快，预后不良，肠道溃疡大而不规则，无肉芽肿，肿瘤性淋巴细胞呈单克隆增殖，可资鉴别，必要时早期手术探查。
2.溃疡性结肠炎由于病变具有直肠受累、浅表性、弥漫性分布的特点，临床上多表现为结肠黏膜炎症的特征，极少有狭窄及瘘管形成，与克罗恩病鉴别一般无困难。但与结肠克罗恩病鉴别有时相当困难，此时依靠结肠镜、放射学及活检仔细鉴别。
（病因病机）
中医认为本病是由于感受外邪、饮食劳倦、情志内伤、素体虚弱等，导致脾胃受损、运化失司、湿热蕴结、气滞血瘀而成。
初起时以邪实为主，多见湿热、气滞。湿热者进一步发展，可出现生风动血、伤阴；气滞者，病情与情绪关系密切。肝气郁久，既可横逆克犯脾胃，又可郁而化火，还可导致气滞血瘀之证。病久迁延可致脾胃虚弱，或脾肾两虚，亦可出现正虚血瘀、虚实夹杂之证候表现。
临床多以脾气虚损、久病延及脾肾阳虚为本，肠道湿热、瘀血为标，多虚实相间，寒热错杂。日久脾胃虚弱，气血化源不足，内不能调和于五脏，外不能洒陈于营卫经脉，由虚致损，可成虚劳。
（辨证论治）
1.湿热蕴结证
症状及表现：症见腹痛、腹胀、里急后重，大便脓血或黏液；四肢关节肿胀、疼痛，局部扪之有热感，不能屈伸；小便黄赤，纳差，口渴不欲饮，或有低热。舌苔黄腻，脉濡数或滑数。
治法：清热化湿，行血解毒。
方药：芍药汤加减。
黄芩30g，芍药30g，甘草6g，黄连9g，生大黄3g（后下）、槟榔12g，当归12g，木香6g，土茯苓30g，茜草30g，望江南30g，绵马贯众30g，红藤30g。
加减：热毒壅盛者，可加栀子，白头翁；伴有腹部肿块者，宜加三棱、莪术；湿邪胜者，可加薏苡仁、茯苓。
方解：方有黄芩、黄连、木香、槟榔、当归清热燥湿，调气和血；土茯苓、望江南、绵马贯众、红藤解毒活血。
2.脾虚泄泻证
症状及表现：腹泻黏液白胨，腹部隐痛，纳差，乏力，完全不化。舌苔白腻，脉沉细。
治法：健脾益气。
方药：参苓白术散加减。
白术12g，山药12g，甘草3g，白扁豆12g，陈皮6g，莲肉12g，砂仁3g，薏苡仁30g，土茯苓30g，望江南30g。
加减：食欲缺乏者，加山楂、神曲、麦芽；虚而寒盛，腹泻如水样者，可用石榴皮、炮姜。
方解：白术、扁豆、薏苡仁、莲肉健脾燥湿止泻，砂仁醒脾和胃，土茯苓、望江南燥湿，诸药配伍，使脾气复，泻泄止。
3.脾肾两虚证
症状及表现：腹泻黏液白胨，腹部隐痛，滑脱不禁，乏力，四肢不温，关节冷痛或肿痛，游走不定，腰酸怕冷。舌淡，苔白腻，脉沉细弱。
治法：温肾健脾。
方药：桃花汤合羌活胜湿汤加减。
赤石脂30g，干姜12g，羌活30g，防风12g，桂枝10g，白术12g，白芍12g，石榴皮12g，姜黄12g，淡附片6g。加减：腹胀隐痛者，加木香、枳实等；纳差者，加山楂、黄连、吴茱萸、藿香等。
方解：赤石脂、干姜湿中涩肠止泻，用于肾阳衰，羌活、防风胜湿止痛，桂枝、淡附片温阳，白术、白芍、石榴皮、姜黄共奏温阳止涩之用。
4.气结血瘀证
症状及表现：腹痛，里急后重，腹部扪及肿块，四肢关节肿痛明显，活动受限。舌暗红或有瘀斑，苔薄，脉弦涩。
治法：活血化瘀、行气消积。
方药：膈下逐瘀汤。
红花9g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，延胡索15g，牡丹皮12g，香附12g，乌药12g，土茯苓30g，莪术30g，郁金12g，三棱15g。
加减：大便脓血或黏液者，加茜草、望江南、绵马贯众、红藤；脾虚者加白术、藿香、陈皮、佛手；关节肿痛明显者加白芥子、半夏、岗稔根等。
方解：红花、当归、川芎、赤芍、延胡索、牡丹皮、乌药、莪术、三棱、郁金共奏行气活血之功，使气结消，瘀血散。
（临床经验及体会）
克罗恩病往往以上述某种证为主，合并出现其他症状，临床应该根据不同的情况选取不同的方药，但是，不管何种情况，均可加用土茯苓、望江南、黄芩、黄连、吴茱萸、茜草，剂量可以15～30g，根据病情程度、年龄和体重情况调整。肿块型用化瘀药多选取三棱、莪术、郁金、水红花子、铁树叶、羊蹄根等。止泻可以对症选用炮姜、石榴皮、白豆蔻、姜黄等。
（中西医综合治疗经验）
西医内科治疗目前除了营养支持外，主要是用皮质类固醇（泼尼松、布地奈德等），氨基水杨酸类药物（柳氮磺胺吡啶等），免疫抑制药（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、他克莫司等），抗菌治疗（甲硝唑、喹诺酮类等），促生态制剂，新型生物治疗剂等治疗。
绝大多数（85％）克罗恩病患者最终需要外科手术。适时而恰当的手术可使大约72％患者的症状消失，生活质量提高，但外科手术不是根治性措施，约有50％的患者复发后需要2次以上的手术。
中药对早期轻症克罗恩病和部分中期的克罗恩病患者有较好的疗效，主要是控制病情不再进一步发展，并在这样的基础上逐步减轻或消除临床症状。同时，对已经用激素者需加用补肾药如淫羊藿、鹿角片等，以提高体内激素水平，中西药同用一段时间，病情稳定一段时间后，可以考虑逐步缓慢谨慎减少西药的用量。
（饮食宜忌）
本病忌进食补品、补药，包括不少保健品，如人参、黄芪、灵芝、蜂王浆等；猪苓、茯苓、防己等利尿药会使脱水症状加重，并出现药物蓄积中毒现象，应该避免使用。番泻叶等峻下药也应该避免使用。饮食宜予无渣、高蛋白及足够热量的饮食为主，并且保证足够的维生素为主；忌食粗纤维、产气食物，如芥菜、芹菜、韭菜、菠菜、牛奶、豆制品等；忌生冷瓜果等性寒滑肠食物；忌食海鲜、乳类等异体蛋白，因其易诱发结肠过敏，使腹泻加重。
（预后）
2/3以上的急性病人在发作消退后不留痕迹。急性重症病人可在数日内死亡。典型慢性病人可呈慢性间歇性发展，其危险性随着病程的延长而增加。内科治疗缓解率有限，病变不可能完全消失。大致能维持健康状态者仅有10％～20％。
有的病人尽管临床表现近乎健康人，但疾病仍在发展，而且多有一种或几种并发症。手术复发率高，5～10年可有50％～80％的病人复发。结肠克罗恩病的结肠癌发生率比一般人高约20倍，小肠癌发生率约为0.3％。
克罗恩病的病死率约为10％，死亡原因以腹膜炎和脓毒血症为主。对一些轻症和部分中等程度的病人，中药治疗，特别是中西药联合治疗后，病情（无论是临床症状还是实验室检查、肠镜检查）可得到有效缓解，起到了不错的作用。
（马志远）
