第8章精子异常性不育
第一节 西医疗法
一、少精子症
少精子症的界限尚无统一的规定，看法不尽一致。精子的密度与生育能力之间并非绝对呈正比关系。据报道，精子密度低于20×106/ml时仍有19％其配偶可以自然怀孕生育。WHO标准：精子浓度低于20×106/ml。现一般认为，如多次****常规化验精子密度均低于10×106/ml时列为少精子症，可判断为生育能力低下。在（5～6）×106/ml，为中度少精子症；少于5×106/ml，为重度少精子症；十分严重的少精子症仅在****离心沉淀后高倍镜下可见到1～2个精子。
【病因】
少精子的病因很多，一方面与各种因素导致的****生精功能下降有关，另一方面****、附睾局部因素和免疫因素也可出现少精子，而且精道的部分梗阻或****异常均可出现少精子。其中****生精功能影响因素众多，临床常难以分辨。
1.内分泌异常精子生成整个过程都有内分泌激素调节的参与，丘脑垂体****内分泌轴系统的任何异常都可造成生精功能的变化。
2.精索静脉曲张精索静脉曲张后，患者****温度比常人平均升高0.6～0.8℃。温度升高明显者，精子数量减少及活动力下降较显著。
3.染色体异常特别是性染色体畸变，对精子数量及质量均有严重影响。染色体异常在少精子症中约占5%。
4.隐睾是导致****异常的常见原因之一。1岁以内未降****组织与正常****结构功能均无明显区别，2岁以后则生精细胞数目及其他组织结构发生明显改变。因此，如不早期（2岁以内）手术，可出现少精子甚至无精子导致不育。单侧隐睾青春期后手术治疗后，仍有83％精子密度低于正常；双侧及单侧隐睾患者在青春期前不同阶段进行****固定术，分别有约75％的双侧患者和50％的单侧患者术后精子数目低于正常人。
5.生殖道感染尤其是慢性炎性反应可造成附睾或输精管部分阻塞，同时导致局部免疫异常。性病引起的生殖系统感染是男性不育的重要原因之一。解脲支原体、衣原体感染可致****异常造成不育。腮腺炎、麻疹等全身性感染也是男性不育的常见原因。
6.免疫异常可导致精子发生异常和（或）阻碍精子输出。
7.理化因素各种有机溶剂、烟酒、****过热、射线等都可影响生精功能或精子输出而引起少精子症。
8.药物影响某些药物可导致暂时或永久性****生精功能减退或丧失，常见如大剂量皮质激素、雄激素、雄激素拮抗药、促性腺皮质激素释放激素、呋喃类药物、西咪替丁、柳氮磺胺嘧啶、螺内酯、秋水仙碱等。
9.先天性因素输精管道畸形或部分阻塞。
【诊断】
多次****常规检查精子浓度低于20×106/ml即可诊断。但病因复杂，病因诊断较困难。
1.体检包括全身及生殖系统检查，排除先天发育异常、精索静脉曲张及生殖道感染等。
2.****全面分析。
3.血浆生殖激素检查。
4.抗精子抗体检查。
5.其他相应检查。必要时行****活检、精道造影等。
【治疗】
1.内分泌治疗
（1）治疗原则
①下丘脑和垂体功能正常，血FSH、LH和T水平正常或偏低者，可采用性激素药物治疗。
②血FSH水平增高，LH、T水平正常者，药物治疗效果不佳，多采用人工授精治疗。
③血FSH、LH水平增高和T水平下降，提示性染色体方面异常所致性腺功能低下，可用睾酮类药物治疗。
④血FSH、LH、T水平均下降。若：PRL水平升高，应用溴隐亭治疗；PRL水平正常，可用性激素药物治疗。
（2）抗雌激素类药物：抗雌激素治疗可以抑制循环激素对下丘脑垂体****轴的负反馈抑制，增加FSH和LH的分泌。
①克罗米芬：适应于3次****分析精子数少于20×106/ml；FSH在正常范围；精索静脉曲张手术后1年生殖功能未恢复者。许多研究反映此药物对男性****参数和（或）生育能力有不同程度改善，主要增加精子数量，对精子活力改善不明显。对于血清促性腺激素基础数值正常、不是无精子症、没有经过****活检的男性不育症最适合使用CC治疗。服用后反应存在个体差异，应检测患者血清促性腺激素及睾酮水平。理想状态应为FSH处于上限而睾酮正常。
用药方法：口服15～50mg/d，连服25d，停药5d，连续服用3个月，如有效可连续服用至精子数恢复到（20～60）×106/ml以上。或50mg/d，连用25d，休息7d为1个疗程，一般连用3个疗程。
副作用及禁忌证：一般无副作用，个别服用后有头痛、脱发等，多随继续服用逐步消失。严重肝肾功能不足和血浆FSH增高者禁用。
②枸橼酸他莫昔芬：为抗雌激素化合物，不抑制下丘脑垂体轴，可增加LHRH释放，从而起到内源性LH和FSH作用而刺激****产生精子。对精子密度有较好作用，但对精子活力及形态无帮助；近期一项研究发现与低剂量睾酮联合用药显示具有协同作用，可同时改善精子活力和密度。适应于精子数少于20×106/ml，精索静脉曲张手术后生殖功能未恢复的病例。
用药方法：10～15mg，2/d，连用3～6个月。
