第二节肠胃积热型便秘 (2)
［体会］ 便秘的病变位在大肠，但常与脾胃肺肝肾等功能失调有关，临床分证虽然复杂，但不外虚实两大类，实者由邪热、寒积气滞引起邪滞胃肠、壅塞不通；虚者由阴阳气血不足、推动无力。致大肠传导失职而成。而本方诸药合用泻热通便、破气除满，调理气机之功效。运用本方应根据便秘之虚实、体质之强弱有枳实、枳壳之变，陈皮、青皮之变，对于有数年便秘之久的患者，一剂药便通后，还需随证调理一段时间，便秘方可终愈。
［方源］ 高丽丽．“和胃汤”治疗便秘37例．现代医药卫生，2004；20（15）：1520
3．六味栀黄汤
［方药］ 熟地黄25g，山茱萸、生山药各12g，泽泻、茯苓、牡丹皮各9g，生栀子10～15g，生大黄10～15g。
［用法］ 水煎每日1剂，早晚分服，10～15天为1个疗程。
［功效］ 滋阴补血，清热通便。
［应用］ 临床治疗32例，痊愈13例，有效16例，无效3例，总有效率90%。
治验：陆某，男，70岁。10余年来大便干燥，2～3日排便1次，初起症状较轻，未经诊治。近半年上症加重，5～6日排便1次，大便干结难下，排便时痛苦不堪，严重时须用手指抠出大便，果导片1次服用6片亦无明显效果，就诊时已1周未能排便，伴口干口臭，头晕耳鸣，心烦急躁，舌质红、苔薄白而干，脉沉滑。观其人体质尚健，予六味栀黄汤重用生大黄15g浓煎顿服，1剂而大便通，继按常规服法连服10剂，诸症痊愈，随访半年未复发。
［体会］ 经云：人年逾四十，阴气自半。老年人便秘，多由阴血枯槁，肠道失濡所致。肾为先天之本，主五液而司二便，故阴虚液亏之便秘，主要责之于肾。阴液既亏，内热自生，加之便结难行，燥热内盛，临证除阴虚征象外，多见五心烦热，心烦急躁，头晕，耳鸣等症状。大便不通，燥热难除，更加伤津耗液，形成恶性循环。故以六味栀黄汤重用熟地黄大补阴血以治本；加用生栀子清泻三焦相火，解郁除烦；以生大黄通便导滞，推陈致新以治标，标本兼顾，补泻有序，故能取得良效。但对于大便并非干结而排出困难者，本方应慎重使用。
［方源］ 杜亚康．六味栀黄汤治疗老年便秘32例．陕西中医，2004；25（1）：56
4．一捻金方加味
［方药］ 黄精10～20g，紫草5～15g，牵牛子3～9g，槟榔5～15g，大黄（后下）3～9g，蜂蜜（冲服）9～15g。
［用法］ 用量随年龄大小酌定。用时加水适量浸泡30分钟，文火煮沸15分钟，取汁150～300ml，频频少量温服，或分3～4次温服，每日1剂。
［功效］ 消食导滞、泻热通便。
［应用］ 临床治疗84例，痊愈55例，有效23例，无效6例，总有效率为92.86%。
［体会］ 小儿为“纯阳之体”，脏腑娇嫩，形气未充，一旦患病多属实证、热证。《宣明方论·小儿门》指出：“小儿病者纯阳，热多冷少也。”《医宗金鉴·幼科心法》：“夫乳与食，小儿资以养生者也。胃主纳受……若父母过爱……则宿滞不消而疾成矣。”由此可见，小儿便秘多由脾胃柔弱，饮食不节，饥饱不适，损伤脾胃，导致食滞不化，内结肠胃，腑气不通，或浊气不降，火热上熏心肺，下移大肠所致。应用中药加味一捻金方中，黄精添津润肠；紫草凉血解毒润肠；牵牛子、大黄泻热通便，荡涤胃肠积滞；孩儿参健脾养阴生津；槟榔消积导滞；蜂蜜滑肠通便，缓急补中，调和诸药。诸药合用，共奏消食导滞、泻热通便之功。以上诸药合用，具有增强胃肠功能、抗菌消炎、提高机体免疫力、消除腹胀等作用，故用于治疗小儿便秘收效显著。
［方源］ 张焱．中药加味一捻金方治疗小儿便秘84例．辽宁中医杂志，2006；33（2）：195
5．番泻叶甘草汤
［方药］ 番泻叶100g，生甘草30g。
［用法］ 加水1 500ml，煎成浓汁约500ml，装瓶备用。每次服50～60ml，每日2次。
［功效］ 泻火通便。
［应用］ 临床治疗136例，患者分别服用过氯氮平、氯丙嗪、奋乃静、五氟利多、利培酮（维思通）、阿米替林等精神病药物时发生便秘，患者最长大便10天未解，最短3天。便秘时，患者烦躁不安，苦不堪言，发脾气、冲动等精神症状与日俱增。治疗后96例显效，32例有效，8例无效。治疗总有效率94.12%。此方剂服药后，通便作用快，疗效可靠，使用方便，男女老少皆宜。除有少数病员出现一过性腹痛外，无其他不良反应。
治验：李某，男，28岁。诉患者因通宵不眠，语无伦次，自语骂人，妄见妄闻，兴奋躁动3周，总病期5年。诊断：精神分裂症。经氯丙嗪治疗1个月效果不理想，改用氯氮平治疗，1周后出现大便秘结，致使喧扰不宁，动而多怒，坐立不安，反复徘徊，狂躁打骂。观其舌苔黄腻、舌尖红绛，脉弦滑。用番泻叶、甘草汤治疗12小时后，大便通畅，神志舒畅，狂躁打骂消失，精神症状逐日减轻。2个月后患者夜眠安宁，妄见妄闻消失，行为举止彬彬有礼，自制力恢复，达到临床治愈。
［体会］ 作用于精神神经系统的药物因具有抗胆碱能阻滞作用，极易引起胃肠道蠕动功能的减弱，出现便秘。大便秘结不通出现的神经精神症状，即中医辨证的内热炽盛。火热内扰，以致神不守舍，患者可见喧扰不宁，狂躁打骂，动而多怒等。《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火。”故治疗当以泻火通腑为要务。用番泻叶甘草汤急下腑实，釜底抽薪，使毒火从下而去。番泻叶性苦寒，具有消积导滞，泻热通下之功，方中用为主药；生甘草清热缓急，起到缓和番泻叶的峻猛之性。全方一急一缓，使攻下而不伤正，邪去而病安。
［方源］ 魏良玉，等．番泻叶甘草汤治疗抗精神病药引起便秘136例．浙江中医杂志，2002；（10）：427
6．清热通便汤
［方药］ 玄参60g，白术30g，生地黄30g，升麻10g，枳实10g，白芍30g，甘草10g。
［用法］ 每日1剂，水煎2遍取汁600ml，分早、晚2次服。配合清肛消痔洗剂（由防风、大黄、黄柏、苦参、枳壳、花椒组成）100ml，加热水1 500ml，水温30～40℃为宜，大便后坐浴20分钟。
［功效］ 清热通便。
［应用］ 临床治疗90例，痊愈71例，有效16例，无效3例，总有效率为96.67%。
［体会］ 便秘病位虽在大肠，但与脏腑经络、气血津液、精神情志皆有密切关系。其肠道热秘，多见于青壮年人，青壮年患者大多因工作繁忙或熬夜久坐，或过食肥甘厚味、过饮烈酒，或因各种炎性病变使用抗生素或温补品，致肠道积热，积热上蒸，浊阴不降，热盛伤阴，肠道干涩而成热秘。便秘初期，患者体盛邪实，以能急解燥便为快，常努力挣解或暴力扩张而撕裂肛管导致肛裂。患者便秘合并肛裂后，恐惧排便时疼痛，常会有意识延长排便间隔时间，形成直肠性便秘，干硬便排出时，可进一步加重肛裂创面损伤，形成恐惧排便—大便秘结—损伤加重—肛裂久不愈合的恶性循环。
针对这一恶性循环状况，采用中药内服治疗其便秘，自拟清热通便汤重用玄参清热养阴、解毒散结，专主热病，味苦则泄降下行，故能治脏腑热结；生地黄、升麻升清降浊、清热润肠，以加强通便之功；白术、枳实补中益气，行气消积，能转运脾阳，消滞通便；白芍、甘草滋阴润肠通便，并可缓急解痉止痛。诸药合用，共奏滋阴清热、行气通便、解痉止痛之功，既可清除肠道实热之秘结，亦可缓解肛裂之疼痛。外用药清肛消痔洗剂方中大黄、黄柏清热解毒，逐瘀通经；防风、花椒、枳壳祛风行气，解痉止痛。诸药合用，共奏清热解毒、祛风解痉、通络止痛之功。该方坐浴能消炎止痛，清洁肛裂溃疡面，扩张皮肤血管，松弛****括约肌的痉挛，促进肛裂的愈合或缓解。临床体会，肠道实热证的便秘并急性肛裂者，单一治疗便秘或肛裂都难以获得理想效果，而且急性肛裂逾月不愈，则可转变为慢性肛裂，引起诸多见证，治疗更为困难。故治疗上应以便秘为本，肛裂为标，故用清热通便汤内服清除便秘之苦，用清肛消痔洗剂坐浴解除肛裂之痛。
［方源］ 谢国良，等．中药治疗青壮年肠道实热型便秘合并急性肛裂90例．河北中医，2003；25（9）：660
四、典型病案
验案1
陆某，女，26岁。1992年6月30日初诊。
患者自1992年元月初产后，大便一直3～7日1行，经常服用麻仁丸、润肠丸等。就诊时，体质肥胖，头目眩晕，心烦急躁，脘腹胀满，纳食不佳，下肢轻度水肿，大便近2周未行，舌红苔白腻，脉濡滑且数。
证属湿热积滞于胃肠，升降失常。
治宜疏调气机升降，除湿清热通便。
蝉蜕、姜黄、枳壳、防风各6g，僵蚕、大腹皮、槟榔、焦三仙各10g，瓜蒌30g，大黄2g。嘱其忌食肥甘厚腻。
服药7剂后，大便日行2次，偏稀，余症皆减。原方改大黄1g，去瓜蒌加莱菔子10g，隔日1剂，连服3周，诸症皆愈，体重亦有所减轻。
按：便秘而常服麻仁丸、润肠丸，此常法也，必有效验，然不能根除也。以致服药则便畅，不服药则便秘，久而久之，必赖药以通便，必增大剂量始效，终有服药亦不便之日矣。此为肠胃传导之病，湿热积滞壅阻，致三焦气机不畅，属气滞便秘。戴元礼云：“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，此为传化失常，六郁之病见矣。”故治疗用升降散疏调气机，调整升降，加大腹皮、槟榔、焦三仙、枳壳疏导三焦，气机调畅则传导自分。故药后便秘即除，肥胖亦减矣。
医案出处：《赵绍琴临证验案精选》
验案2
刘某，女，15岁。1993年4月19日初诊。
1个月前因急性阑尾炎而住院手术治疗，出院后便秘，4～5日1次。曾服西药治疗乏效。现在除便秘外，又见食欲不佳，脘胀发堵，口干口苦，饮水多，喜食凉酸之物，乏力，月经正常。按切右下腹微痛，舌尖红，苔薄白微腻，脉滑数。
证属热结便秘，脾虚湿滞。
治宜泻热通肠，化湿开胃，佐以健脾。
