第十三章 辨儿科杂病脉证并治 (1)
小儿杂病
儿科，古称哑科。说是治疗的难度，比妇科难十倍。原因就是小儿不会说话，不能主诉病情。因此呢，全凭母亲或家属诉说病情，之后，还要由医生完全根据脉色去辨证。这个辨证难度，可想而知。
小儿脉法，与成人不同。望诊，也众说不一，后世的儿科医生，还要看小儿的食指三关来辨证。食指三关辨证，只能作为参考，不像书上说的那么神。临床，还是要注重脉法，以脉为主。
望诊呢，脏腑辨证体系有个说法，简单的把五脏分配到面部，看哪个部位颜色有异常，就定位哪个脏腑有病，这个很牵强，根本不适用。并且，也与《灵枢》的面部望诊有冲突。这个问题，我们将来讲脏腑辨证体系的时候，再去细论。
小儿面部望诊，和成人是一样的。红主热，青主疼痛、惊吓。淡红有虚热，黄色主湿，白色主虚寒。仲景曰：“鼻头色青者，腹中冷，若痛者死，鼻头色微黑者有水气，色白者无血，色黄者胸上有寒，色赤者为风，色青者为痛，色鲜明者有留饮。”仲景的这个望诊法，是精华，几句话就都涵盖了。小儿的望诊，还有两处要重点看。一个是鼻梁，一个是两颧。鼻梁山根部位有青色的血管，老百姓叫做“青筋”，这是受了惊吓。两个颧骨赤红，这是阳明有内热。一着凉就感冒、咳嗽、发高烧。平时多大便干燥。
小儿，后世医家有个说法，叫做稚阴稚阳之体。形容气血骨肉和脏腑十分娇嫩。脏腑理论认为，小儿肝常旺，肺常虚，脾常不足。实际上，也不是这样的。不要被这个观点给束缚住。小儿，稍有不如意，就要哭闹，这个不能就说他肝火旺。有很多的惊风抽搐，也并不是肝旺生风导致的。小儿刚出生，与外界环境，要有个适应的过程，时常外感，防御能力不行，但是，这也是个锻炼和适应的过程。你也不能把这个定性为肺常虚。小儿不知饥饱，喂养不当，会伤脾胃。有的是水泻不止，有的是食积化热，这也不能说他脾常不足。有很多儿科中医，就抓住这个说法不放，说是“小儿之患，非肝即脾”，这个太武断。真的是不如六纲辨证严谨。我们六纲辨证，不搞武断，我们整体辨证分析。小儿的用药，因为机体娇嫩，辨证准确，用药就灵，痊愈的也迅速。
小儿服汤药困难，他嫌乎苦。因此，儿科的药物，多取牛黄、麝香、羚羊角以及巴豆等性味强烈的药，制成丹丸，服用简便，疗效迅速。还有的，做成汤剂，进行洗浴。
小儿生死脉证
小儿病，主要就是下列几种病。惊痫、外感、咳嗽、腹泻下利、痞结胀满的疳积以及一些外科杂病。我们先来看看《脉经》对小儿脉法的描述。
1．小儿脉，呼吸八至者平，九至者伤，十至者困。（脉经）
看小儿脉，要用你的大拇指，一指定三关。你不能去像看成人一样，去定寸关尺，你没那个本事。仲景先师，也没那个本事。小儿脉，要看整体脉象。就是看浮、沉、虚、实、迟、数，以这个为总纲。小儿的脉，比成人的脉跳得快多了。你一个呼吸，他的脉要跳八次。一息八至，这是正常的。再快点，一息九至，就不正常了，有毛病了。要是十至，这个病就不轻了。正常情况下，脉跳得快，主热。但是要注意，小儿方面，不一定脉数了就都是热，这个要和成人有分别。你要这样去考虑，脉数了，这是不健康了。要结合病情，去分析寒热。他身上不舒服，乱哭乱闹，心率肯定加快。因此，不要大意和武断的认为，这是有热了。
2．诊小儿脉，多雀斗，要以三部脉为主，若紧为风痫，沉者乳不消，弦急者客忤气。（脉经）
小儿脉，多见雀斗。什么意思？不稳定，一会快，一会慢的，像那个麻雀啄食。不要分寸关尺，要以整体脉象为主。一个大拇指就盖住他的三部了。要是看到脉象紧而有力，这是惊痫抽搐，痉风。见到脉象沉，这是消化不好，食积了。脉象弦而急躁，叫做“客忤”。什么叫做客忤？就是突然听见大的响动，或者看见了异物，或者突然见到从外而来的生人，身上带了寒气或者别的什么能引起疾病的物质，就会惊吓啼哭，吐泻抽搐等。
学生：那食指的风气命三关呢？有什么诊断作用呢？
食指三关辨证，只能作为参考，不像书上说的那么神。那个风气命三关，就是看颜色。紫的是热，红的是虚热，淡白的是寒，不是太准确。说是到了命关就危险，这个说法，要存疑的。为什么要看食指？我看中指可以吗？它这个理论，是难以说清的。
左颧骨红，是肝火，右颧骨红，是肺热，前额红，是心火。下颌红，是肾热，鼻子红，是脾胃火，这个都太不靠谱。五行家的臆断。糟粕，就要扔掉，不要吝啬。
3．小儿是其日数应变蒸之时，身热而脉乱，汗不出，不欲食，食辄吐者，脉乱无苦也。（脉经）
小儿到了一个发育阶段，就要出现发热脉数而脉率不稳，发热还不出汗，不喜欢吃东西，吃了随之就吐。同时，不见别的痛苦，这是正常现象，不要认为是有病了，去乱治。这个特殊的生理现象，如今是都没听说过，都以为是有病了，怎么隔一段时期就闹病？快去找西医看看，打两针退烧药吧！这就坏了。给孩子将来留什么隐患，谁都难说。孩子的这种生理现象，中医叫做“变蒸”。什么意思？就像那个蛇，定期蜕皮。不蜕皮，怎么长大？
4. 小儿脉沉而数者，骨间有热，欲以腹按冷清也。（脉经）
脉沉数，这是里热，在脏腑，是阳明里实，在肢体上，就要蒸蒸发热。骨节间，指的也是肢体深部的热。其实就是阳明热。小孩热的难受，就喜欢接触凉东西。“欲以腹按冷清也”，这是倒装句，和英语似的。顺过来，就是：欲以冷清按腹也。喜欢往凉快的地方睡卧，甚至蹬被，扬手掷足，喜欢露着肚子。
5. 小儿大便赤，青瓣，飧泻，脉小，手足寒，难已；脉小，手足温，易已。（脉经）
小儿大便溏泻赤热的，或者拉的都是没消化的奶瓣子，或者溏泻如水，脉弱小，不强盛粗大，手足逆冷，这是病在三阴，不太好治。要是脉小弱，但是手足温暖，没事，阳气不伤，好治疗。
6. 小儿病困，汗出如珠，著身不流者，死。（脉经）
小儿患病持久而困顿加重，全身汗出如水珠，附在皮肤上，不流淌，就像成人重病脱阳的汗出如油珠。这是死证，脱阳的征兆。
7. 小儿病，其头毛皆上逆者，必死。耳间青脉起者，瘛痛。（脉经）
小儿患病，久了，头上的毛发不捋顺，而是戗毛戗刺的，这是气血神气衰败的征象，是个死证。就像那个小猫，刚洗完澡那样。小儿如果耳后青筋明显的，这个孩子一定是有局部疼痛或者抽搐不安。这属于风邪的一种。见到这个，治疗上，要首先刺破耳后青脉放血，否则，服药影响疗效。
8. 小儿病而囟陷入，其口唇干，目皮反，口中出气冷，足与头相抵，卧不举身，手足四肢垂，其卧正直如得缚，其掌中冷，皆死。至十日，不可复治之。（脉经）
病久了，那个囟门，就是头囟，塌陷下去了，这是津液气血不足了。还见到口唇干燥暴皮，眼皮反，就是指不能闭目而眼球上翻，口中呼出的气冷凉。足与头相抵，就是抽风，角弓反张。或者，躺在那里不能翻身，四肢垂弱，就像用绳子捆住了一样，双手一摸冰凉。这些，都是死证。尤其是持续10天左右的，就救不过来了。他说的这两种情况，一个表现的躁动，一个表现的安静，所谓的阴脱阳脱而已。
小儿生成变蒸并治
1. 凡人年六岁以上为小，十六岁以上为少，三十以上为壮，五十以上为老。其六岁以下，经所不载，所以乳下婴儿有病难治者，皆为无所承据也。中古有巫妨者，立小儿《颅囟经》，以占夭寿，判疾病死生，世相传授，始有小儿方。（小品方）
六岁以上为小，十六以上为少年，三十以上为壮年，五十以上为老年。古人是这样分的，如今不适用了。古人把六岁以下的，称为婴儿。之所以难治，就是他不会主诉，辨证的依据太少，不好掌握。
中古，有个叫巫妨的，是尧帝的大臣，善医术，写了一本《颅囟经》，书中专讲小儿的疾病治疗和生死判断，因此，才有了小儿的辨证治疗方法。这本书，怀疑是后人伪作。据说，宋人钱乙的理论，源于这本书。《宋史·方技传》载，钱乙始以《颅囟经》著名，召至京师，视长公主女疾，授翰林医学。钱乙的儿科理论，是脏腑辨证体系，我们将来要细讲的。
2. 凡生后六十日瞳子成，能咳笑应和人。百日任脉成，能自反复，百八十日尻骨成，能独坐。二百一十日掌骨成，能匍匐。三百日膑骨成，能独立。三百六十日膝骨成，能行。此其定法，若不能依期，必有不平之处。（千金）
小儿出生后，还需要一周岁之内，初步发育长成。他上面说的时间，都是大概的时间，或者早个十几天，或者晚个1个月的，并不是必须到那天就才行。
发育60多天，能识别人物，会和你笑，也会咳嗽了。100天，任脉发育好了，肚子肌肉有力了，可以翻身了。180天，坐骨、骶骨发育了，可以坐着了。210天，手掌骨骼发育，能爬了。300天，髌骨发育好了，能站立。360天，一周岁，膝关节发育好了，就可以走路了。如果到了时间，迟迟还不发育，这个孩子，肯定是哪里有毛病了，要抓紧看医生。
3. 凡儿生三十二日一变。六十四日再变，变且蒸。九十六日三变。一百二十八日四变，变且蒸。一百六十日五变。一百九十二日六变，变且蒸。二百二十四日七变。二百五十六日八变，变且蒸。二百八十八日九变。三百二十日十变，变且蒸。积三百二十日小蒸毕后，六十四日大蒸，蒸后六十四日复大蒸，蒸后一百二十八日复大蒸。凡小儿自生三十二日一变，再变为一蒸，凡十变而五小蒸，又三大蒸，积五百七十六日，大小蒸都毕，乃成人。（千金）
小儿生后，要发育生长，一般以三十二天前后，作为一个发育周期，要十个周期，三百二十天，初步长成，之后，还要经过一百二十八天的发育，才彻底完备。动物发育，都要经过蜕变过程。蛇、蚕、蝉，都要蜕皮。小儿呢，也要这样的，也就是人们的俗话说的“脱胎换骨”的过程。到了发育周期，就要有些机体反应。变蒸，变，是反应轻微，蒸，是反应强烈。要发热、咳喘等。这都是正常反应啊！不懂，就乱治，将来后果难料啊。难怪现在的人怪病、重病多，和这个有直接关系。
即使长大成人了，7岁以后，还要每9年有个机体代谢周期。到了那个周期，没病的，也要有类似“变蒸”的反应，书中叫做“三虚”之一。这个时期，气血紊乱，感受病邪，就是重病，搞不好有生命危险。《内经》不是说过吗？先立其年，就是指这个说的。不是指“运气”说的。
360天，十变五小蒸。之后，是每64天一大蒸，要有三次。大蒸，就是反应更剧烈！变蒸，是蜕变反应，脱胎换骨，要把“脱”下来的东西排出去，机体也要适应新的内部环境。这个时候，出现反应，很正常，你这个时候给乱治疗，打乱了这个自然规律，扰乱了内环境，将来的身体，绝对会受到不良影响。那个“免疫力”绝对受影响，识别能力就差远了。
一些朋友常问我，孩子怎么突然又发烧了？我问孩子多大了，然后问问具体症状，就告诉他，正常，是发育阶段应该有的，多喝水就行。结果，几天就好了。我们这里的西医儿科医生，也是这样，2周岁以里的孩子发烧，尤其自己的孩子，只要不到40℃，是不给用药的。别人的孩子发烧，来打针，你不给打都不行，家长不愿意。这个知识，要对外宣传一下。
4. 小儿在母腹中，乃生骨气，五脏六腑，成而未全。自生之后，即长骨脉，五脏六腑之神智也。变者，易也。又生变蒸者，自内而长，自下而上，又身热，故以生之日后，三十二日一变。变每毕，即情性有异于前。何者？长生腑脏智意故也。何谓三十二日十段而上之，十日百段。三十二日计三百二十段，为一遍。亦曰一蒸。骨之余气，自脑分入龈中，作三十二齿。而齿牙有不及三十二数者，由变不足其常也。或二十八日即至，长二十八齿，以下仿此，但不过三十二之数也。凡一周遍，乃发虚热，诸病如是。十周则小蒸毕也。计三百二十日生骨气，乃全而未壮也。（小儿药证直诀）
这个，都能看懂。变蒸，就是生长发育，到时会见发热汗出等，每变一次，性格和智识就更进一步，能看出明显变化。老人常说，孩子得一次病，就懂事一点。他这条，很有意思。说变蒸，也是骨骼发育。以32为基数，牙为骨的余气，因此，最终要长32颗牙齿。长不到32颗牙，就说明变蒸的不到位，意味着没发育好。
这样的情况，我们经过临床初步观察，一般的都会遗留下一些“胎毒”，以后在身体虚的时候，或者到了虚年周期，会发作出来。这个问题，还需要继续观察和统计。
5. 气入四肢，长碎骨于十变。后六十四日长其经脉，手足受血，故手能持物，足能行立也。经云：变且蒸，谓蒸毕而足一岁之日也。师曰：不汗而热者，发其汗，大吐者，微下，不可余治。是以小儿须变蒸。脱齿者，如花之易苗。所谓不及三十二齿，由变之不及。齿当与变日相合也，年壮而视齿方明。（小儿药证直诀）
