第十四章 眼外伤 (4)
（十四）彭清华治视神经挫伤验案（《中医杂志》1994年12期）医案刘某，男，18岁。
因不慎从3m高的围墙上跌下，右眼撞在横卧于地的木头上致右眼视物不见6天，而于1990年10月4日就诊。诉右眼撞伤后第2天即在某省医院做CT检查发现右眼视神经管骨片裂伤，视神经轻度肿胀；第3天做视觉诱发电位（VEP）检查，右眼波型呈熄灭型。诊断为视神经挫伤（右），予以血管扩张剂、维生素、能量合剂等治疗无效而求治于我院。现右眼视物不见，视力：右：手动／眼前；左眼1.2。右眼睑轻度青紫，角膜透明，前房清晰，瞳孔散大约5mm，对光应迟钝。查眼底见右眼视盘边界清、色泽偏淡，视网膜及其黄斑部无明显异常；左眼无异常。舌淡红，脉缓。诊断：视神经挫伤（右）、外伤性早期视神经萎缩（右）、眼睑挫伤（右）。中医诊断：暴盲（右）。治以益气活血、养阴利水，方用补阳还五汤加减。
【处方】黄芪30g，生地黄15g，当归尾12g，地龙10g，赤芍10g，川芎10g，墨旱莲15g，红花6g，茯苓15g，白术10g，炙甘草5g，每日1剂。配合高压氧治疗，每日1次，连续10次。
服药5剂后，右眼视力上升到0.01；再服7剂，视力上升到0.08；原方继服15剂，右眼视力0.3，眼底视盘淡白色。上方继服30剂，右眼视力未再增进。随访2年余，右眼视力一直维持在0.3。
【解析】视神经挫伤以外伤后视力急剧下降为特征，若抢救治疗不及时，可产生视神经萎缩而永久失明，本例外伤后已气阴两亏，乃以补阳还五汤为主益气活血，加生地黄、墨早莲养阴血，炙甘草益气，茯苓、白术益气利水明目，并配合高压氧治疗以加强视神经耐缺氧的功能，终于挽救了患者的部分视功能。
第二节眼球穿孔伤
眼球穿孔伤是指外物伤目而又有穿透伤口而言。其临床表现因穿透部位、伤口大小、有无内容物脱出、有无异物存留等不同情况而有不同的表现。若尖细物体刺破眼球，又无异物存留者，预后相对较好，若粗大锐利物体穿透眼球，内容物脱出较多，预后多属不良。
中医学称本病为“物损真睛”或“真睛破损”。多因锐利物体刺伤，或高速溅入金属碎屑碎片，以致眼球穿破，异物多存留于球内，亦可再贯通他处而存于眶内；也有因过猛之钝力撞击损破眼球者。此等情况，致伤物体多有污浊，受伤处既易被污染，又易被风毒侵袭，因此，这类眼外伤不仅使经络、气血、组织受伤，而且又可出现邪毒炽盛之候，少数情况还可影响健眼，出现交感性眼炎。
一、辨 证 论 治
本病之辨证，须分辨伤势之深浅，损伤的部位，异物之有无，邪毒之轻重，然后采取相应的治疗措施。—般先处理创口，再结合内服药物。
（一）球壁破损，风邪乘袭证
【证候】角膜或巩膜破损早期，或球内组织脱出，畏光流泪，视力剧降，疼痛剧烈等。
【分析】眼受外伤，真睛破损，故珠内组织脱出，视力剧降，甚至失明；因伤致卫气失固，腠理不密，风邪乘隙而入，故见畏光流泪；伤及气血，致气滞血瘀，则疼痛剧烈。
【治法】除风益损。
【方药】除风益损汤(《原机启微》)加减。若眼内出血，为血溢络外加三七、牡丹皮，以止血活血；伤后时日较久，多有邪毒感染，加蒲公英、野菊花、九里光，清热解毒；若睫状充血明显，为肝胆热盛。加龙胆草、大黄，以清肝泻热。
(二)外邪侵入，热毒炽盛证
【证候】创口污秽浮肿，白睛红赤，眼睛肿胀，或黄液上冲，或累及健眼。
【分析】眼珠穿破，邪毒乘伤袭入，气血瘀滞，热毒结聚，故出现创口肿胀等。邪毒蔓延，蓄腐成脓，故出现黄液上冲，甚至脓攻全珠，造成全珠毁坏。若伤眼迁延不愈，反复发作，通过经络、脏腑、气血等则可累及健眼。
【治法】清热解毒，凉血化瘀。
【方药】经效散(《审视瑶函》)合五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减。若累及健眼出现交感性眼炎症状，可用还阴救苦汤，清泻肝胆，祛风散邪；若出现眼底病变，而呈现热炽腑实，肝胆火盛者，用泻脑汤通腑泻下，清肝泻火；无大便闭结者，则改用白虎汤，加板蓝根、大青叶祛风清热解毒。
(三)脓毒侵袭，感伤健眼证
【证候】伤眼白睛或黑睛破损，红赤难退，或反复发作，迁延难愈，或眼内异物存留，而健眼自觉模糊不清，或视力剧降，羞明流泪，白睛抱轮红赤，黑睛后壁有沉着物，神水混浊，瞳神缩小或干缺，神膏混浊，眼底视盘充血、水肿，视网膜反光增强，或有渗出物等，舌质红，苔薄黄，脉细数。
【分析】真睛破损，感染污秽，或有异物存留，一眼受伤，邪毒入侵，同气相感，累及健眼，使健眼视力下降等症出现，即发生交感性眼炎。
【治法】清热解毒，平肝泻火，凉血化瘀。
【方药】泻脑汤（《审视瑶函》）加减。
二、名家医案·妙方解析
陆南山治眼球穿孔伤验案（《中医五官科学教学病案精选》）
医案王某，女，35岁。
1974年10月3日初诊。主诉：右眼外伤15天。病史：15天前用刀劈竹时，竹片弹起，撞击右眼，遂有液体流出，视力障碍，急到当地医院检查：右眼3～9点钟位角膜横形穿孔伤，眼球玻璃体、晶状体、虹膜脱垂，视力仅有光感。劝其做右眼球摘除，患者及家属均不同意，做右眼角膜伤口缝合术，并切除脱垂之虹膜、玻璃体。手术顺利，后用抗菌等治疗，患者自觉右眼碜痛难忍，羞明怕光，热泪如汤，又转成都治疗。曾到某医学院诊治，仍用“抗生素”、“激素”治疗，症状未减，来我院要求服中药治疗。食纳不佳，苔白腻，脉细。自觉右眼碜痛，牵引右侧头痛，畏光热泪频流。
检查：视力：右手动／眼前，左0.5。右眼睑轻度肿胀，球结膜混合充血并水肿，角膜3～10点钟位横形伤口，缝线10余针，角膜实质水肿，前房2mm深，房水闪光阳性，虹膜缺损，瞳孔大，瞳孔无红光反射，眼底窥不进。手扪眼球有明显睫状压痛，眼压偏低。
诊断：中医：真睛破损。西医：右眼球穿孔伤。
【处方】(1)千金苇茎汤合三仁汤加减：薏苡仁30g，白豆蔻10g，杏仁10g，冬瓜子20g，苇茎30g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，生地黄10g，白芷10g，蒲公英30g，水煎服，每日1剂。
(2)外治：眼部点1％阿托品眼液、0.25％氯霉素眼液及0.025％地塞米松眼液。
10月20日复诊：上方连服15剂，病情平稳，视力同前，角膜缝线已脱落，伤口愈合，留有白色伤痕，角膜上方有新生血管长入，其余情况同前。继续服用前方。
10月27日三诊：服上方7剂，视力同前，眼痛、头痛、畏光、流泪减轻，球结膜混合充血减轻，水肿消失，房水闪光弱阳性，瞳孔仍无红光反射，苔白厚、脉濡。前方去白芷，继续服用。
11月12日四诊：服上方14剂，右眼视力：数指／1市尺，左眼：1.5；右眼球结膜轻度睫状充血，房水闪光阴性，角膜留有横行斑翳，虹膜缺损，用+8D可见玻璃体呈絮状混浊，可见部分视网膜血管，苔白脉细。前方去苇茎、蒲公英，加莪术以加强活血化瘀之力。
11月27日五诊：服上方14剂，右眼视力：数指／1.5市尺，左眼1.5，右眼前部炎症完全消失，眼压恢复正常，角膜正中伤痕变薄，右眼玻璃体混浊呈絮状混浊，眼底可见视盘及视网膜血管，矫正视力：＋10.00DS=0.3，仅留畏光。建议带处方回原地治疗。
2个月后来院复查：右眼玻璃体混浊更减轻，其余情况同前。
【解析】本案由于眼外伤后，肝气易动，肝喜条达疏泄而恶抑郁，肝郁则易化火生热，而肝之为病又易犯脾，脾主运化，性喜燥而恶湿，今肝郁犯脾，脾失运化之职，造成湿邪阻络。故采用清肝解郁，健脾渗湿。方中以薏苡仁、白豆蔻、杏仁、冬瓜子健脾燥湿；苇茎清肝解郁；桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀；白芷、蒲公英清热解毒；赤芍活血清热；生地黄滋阴，以防燥药伤阴。
右眼外伤损及角膜、虹膜、晶状体、玻璃体等组织，西医建议做眼球摘除术。但经用中药清热解毒、活血化瘀之法治之2个月余，不仅右眼得以保全，且恢复了一定视力，其左眼亦未受到波及。
第三节眼化学性烧伤
眼化学性烧伤是指酸、碱化学物质烧伤眼部组织而言。眼化学性烧伤在工业眼外伤中，据袁佳琴统计占第三位（居于角膜异物伤及电光性眼炎之后）。天津眼科医院统计，眼化学性烧伤占眼外伤的8.7％；上海眼耳鼻喉医院1971～1973年收治的4598例住院患者中，化学烧伤54例，占1.2％。
本病在《华佗神医秘传》曾记载：“治碱水入目神方，以清水洗涤眼部自愈。若用新鲜牛乳点之，尤效。”“生石灰入目神方，若以芸苔油洗涤，更滴入糖水少许，不久自愈。”临床上常见的酸性伤主要是硫酸、盐酸、硝酸、醋酸以及有机酸等；常见的碱性伤主要是氢氧化钾、氢氧化钠、石灰、氨水等。碱性伤较酸性伤为重。
