第7章 泄泻（3）
引起泄泻的原因，以寒热湿最为多见，表现为热象病人，多为实证；虚人泄泻，则多表现为寒象。湿热病人，表现为实证，而虚寒病人，则表现脉弱、语微、神疲乏力等虚象。临证治疗时必须详察细辨，对于初泻者，更应辨其虚实两面，谁轻谁重，只有这样才能治疗有效，而不至于殆误病情。
9.《景岳全书·泄泻》：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。然利水之法，法有不同，如湿胜无寒而泻者，宜四苓散、小分清饮之类主之，但欲分其清浊也。如湿挟微寒而泻者，宜五苓散、胃苓汤之类主之，以微温而利之也。如湿热在脾，热渴喜冷而泻者，宜大分清饮、茵陈饮、益元散之类主之，去其湿热而利之也。”
凡泄泻病人，多因水谷不化，清浊不分所致，所以治疗时必以利水为上策，但利水治法有所不同，如湿胜无寒者，宜四苓散之类以分其清浊；湿挟微寒者，宜五苓散之类微温而利之；湿热在脾者，宜大分清饮之类，去其湿热而利之。
十一、李健斋《医学入门·泄泻》泄泻治法
《医学入门·泄泻》：“凡泻皆兼湿，初值分理中焦，渗利下焦；久则升提，必滑脱不禁，然后用药涩之，其间有风胜兼以解表，寒胜兼以温中，滑脱涩住，虚弱补益，食积消导，湿则淡渗，陷则升举，随证变用，又不拘于次序，与痢大同。且补虚不可纯用甘温，太甘则生湿，清热亦不可太苦，苦则伤脾。每兼淡剂利窍为妙。”
明代医家李健斋认为凡泄泻必兼湿邪致病，初起治从分理中焦，渗利下焦；久则升提收涩并配合辨证用药。
十二、沈金鳌《杂病源流犀浊》认为“湿胜脾虚”为引起泄泻的重要因素
清代《杂病源流犀浊·泄泻源流》：“湿胜则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿者也。”
可见外邪引起的泄泻，属实证者与湿邪关系最为密切，诸邪常挟湿致病。
十三、陈念祖《医学三字经》湿邪是导致泄泻的主要病因
《医学三字经》：“湿气胜，五泄成（骛溏、濡泄、溏泄、飧泄、滑泻），胃苓散，厥功宏。湿而冷，萸附行；湿而热，芩连呈；湿夹积，楂曲迎；虚兼湿，参附苓。脾肾泻，近天明，四神服，勿纷更。”
清代医家陈念祖认为湿邪内盛，是各种泄泻的主要致病因素。湿邪挟杂不同的致病因素所引起的泄泻，其有药也各有不同。
十四、何梦瑶《医碥》泄泻与痢疾的鉴别
《医碥》：“泄泻之症，水谷或完谷不化，腹痛或不痛，并无努责，亦无脓血及里急后重，惟觉困倦耳，故与痢疾异。”
清代医家何梦瑶认为泄泻病变主要责之于脾胃，大便稀溏，泻下爽利，不挟脓血，而痢疾主要病位在大肠，便中挟有脓血或黏液，且伴里急后重，便而不爽。
十五、程国彭《医学心悟·泄泻》泄泻临床表现、分类及其治法方药
清代《医学心悟·泄泻》：“书云，湿多成五泻，泻之属湿也，明矣。然有湿热，有湿寒，有食积，有脾虚，有肾虚，皆能致泻，宜分而治之。假如口渴、溺赤、下泻肠垢，湿热也。溺清、口和、下泻清谷，湿寒也。胸满痞闷、嗳腐吞酸、泻下臭秽，食积也。食少、便频、面色白，脾虚也。五更天明，依时作泻，肾虚也。治泻，神术散主之。寒热食积，随症加药。脾虚者，香砂六君子汤，肾虚者，加减七神丸。凡治泻，须利小便，然有食积未消者，正不宜利小便，必俟食积既消，然后利之斯为合法。”
五泄均可因湿而发，但它常与寒热、脾虚、肾虚相兼而病，其临床表现各异，治法方药也随证调整。另外，治疗泄泻，须利小便，然食积未消者，不宜利小便，等到食积消退后方可利小便。
十六、雷丰《时病论·食泻》食泻
《时病论·食泻》：“食泻者，即胃泻也。缘于脾为湿困，不能健运，阳明胃腑，失其消化，是以食积太仓，遂成便泻。”
清代医家雷丰认为食泻因食积脾胃而成。
十七、林珮琴《类证治裁》泄泻治法方药及泄泻与痢疾的鉴别
1.《类证治裁·泄泻论治》“泄泻者，胃中水谷不分，并入大肠，多因脾湿不运，《内经》所谓湿多成五泄也。一曰飧泄，完谷不化，脉弦肠鸣，湿兼风也。二曰溏泄，肠垢污积，脉数溺涩，湿兼热也。三曰骛泄，大便澄清如鸭屎，脉迟溺白，湿兼寒也。四曰濡泄，身重肠鸣，所下多水，脉缓，腹不痛，湿自甚也。五曰滑泄，洞下不禁，脉微气脱，湿兼虚也。”
“凡泄皆兼湿，初宜分理中焦，渗利下焦，久则升举，必脱滑不禁，然后以涩药固之。”
“凡泄水腹不痛者，湿也，宜燥渗。完谷不化者，气虚也，宜温补。腹痛肠鸣，水泄一阵，痛一阵者，火也，宜清利。时泻时止，痰也，宜豁之。泻后痛减，食积也，宜消之。脾泄久宜涩，下陷宜升提。”
清代医家林珮琴认为脾受湿困，导致五泄，治疗初期分理中焦，渗利下焦，久泻升举固涩，并根据临床表现论治。
2.《类证治裁·论肾泄》：“肾中真阳虚而泄泻者，每于五更时，或于天将明，即洞泄数次，此由丹田不暖，所以尾闾不固，或先肠鸣，或脐下痛，或经月不止，或暂愈复作，此为肾泄。盖肾为胃关，二便开闭，皆肾脏所主。今肾阳衰，则阴寒盛，故于五更后，阳气未复，即洞泄难忍。古方治肾泄，用椒附丸、五味子散。若欲阳生于阴，肾气充固，宜八味丸去丹皮，加补骨脂、菟丝子、五味子，用山药糊丸为妙。”
五更泄可用椒附丸、五味子散、八味丸加减治疗。
3.《类证治裁·泻与痢不同及先后传变》：“泻由水谷不分，病在中焦。痢以脂血伤败，病在下焦。在中焦者，分利脾胃之湿。在下焦者，调理肝肾之伤。若水泻久，则传变而痢脓血，是脾传肾，谓之贼邪，故难愈。若痢后泻，是肾传脾，谓之微邪，故易瘳。”
泄泻与痢疾的鉴别是泄泻由水谷不分所致，病在中焦；痢疾以脂血伤败致病，病在下焦。
十八、叶天士《临证指南医案》泄泻的理法方药
1.“泄泻，注下症也。经云：湿多或五泄，曰飧，曰溏，曰骛，曰濡，曰滑，飧濡之完谷不化，湿兼风也；溏泄之肠垢污积，湿兼热也；骛溏之澄清溺白，湿兼寒也；濡泄之身重软弱，湿自胜也；滑泄之久下不能禁固，湿胜气脱也。”
清代医家叶天士认为五泄以湿邪致病为主，细究其因各有不同，其临床表现也各不相同。
2.“生万物而役于万物。从水从火。为寒为热。历观协热下利者。十不得一二。从水之寒泄者十常八九焉。言当然者。主治在脾。推所以然者。必求之水火。因思人身水火。犹权衡也。一胜则一负。火胜则水负。水胜则火负。五泄多湿。湿水同气。水之胜。则火之衰也。”
寒泄者，主治在脾，但必权衡水湿、阳气之水火平衡。
3.“五泄之治。平水火者清其源。崇堤土者塞其流耳。”
五泄的治法，也以平衡水火为本。
4.“过食泄泻。胃伤气陷。津不上涵。卧则舌干微渴。且宜薄味调摄。和中之剂。”
食伤泄泻，宜用气轻味薄之品，以和中调摄。
５.“脉细下垂。高年久咳。腹痛泄泻。形神憔悴。乃病伤难复。非攻病药石可愈。拟进甘缓法。”
此属高年中虚腹痛泄泻，宜施甘缓法。
6.“久泻必从脾肾主治。但痛利必有黏积。小溲短缩。不爽。温补不应。议通腑气。”
久泻病人，若温补脾肾不愈，可试用通腑下气治法。
7.“晨泄病在肾。少腹有瘕。亦是阴邪。若食荤腥厚味。病即顿发。乃阳气积衰。议有四神丸。”
晨泄者以四神丸治疗。
十九、吴谦《医宗金鉴》诸泄总括
《医宗金鉴》：“湿胜濡泻即水泻，多水肠鸣腹不疼。寒湿洞泻即寒泻，鸭溏清彻痛雷鸣。完谷不化名飧泻，土衰木盛不升清。脾虚腹满食后泻，肾泻寒虚晨数行。”
《医宗金鉴》：“伤食作泻即胃泻，噫气腹痛秽而黏。渴饮泻复渴饮泻，时泻时止却属痰。火泻阵阵痛饮冷，暑泻而垢汗渴烦。滑泻日久不能禁，大瘕今时作痢看。”
清代医家吴谦对湿泻、濡泻、水泻、洞泻、寒泻、飧泻、脾泻、肾泻、食泻、胃泻、饮泻、痰泻、火泻、暑泻、滑泻、大瘕泻的病名、病因病机、临床表现等加以描述。文中濡者，水也。洞者，直倾下也。鸭溏，如鸭屎之溏，澄彻清冷也。痛者，腹痛也。雷鸣，肠鸣甚也。不升清，谓清气在下不上升也。脾泻，脾虚也。食泻，饮食后即泻也。晨数行，每日早晨行泻数次也。过食作泻，名曰食泻，即胃泻也。秽而黏，所泻之物臭而黏也。渴而饮，饮而泻，泻而复渴，渴而复饮，饮而复泻，饮泻也。时或泻，时或不泻，属痰泻也。阵阵，谓泻一阵、痛一阵也。大瘕泻，即今时痢疾病也。
二十、吴谦《医宗金鉴》口糜泄泻
《医宗金鉴》：“口糜泄泻虽云热，上下相移亦必虚，心脾开窍于舌口，小肠胃病化职失，糜发生地黄通连草，泻下参苓白术宜，尿少茯苓车前饮，火虚苓桂理中医。”
口疮糜烂泄泻一证，古经未载，以理推之，虽云属热，然其上发口糜下泻即止，泄泻方止，口糜即生，观其上、下相移之情状，亦必纯实热之所为也。心之窍开于舌，脾之窍开于口，心脾之热，故上发口舌疮赤糜烂。胃主消化水谷，小肠主盛受消化，心脾之热下移小肠胃腑，则运化之职失矣，故下注泄泻也。口糜发时，晚用泻心导赤散，滚汤淬服之，即生地黄、木通、黄连、甘草梢也。下泄泻时，早晚用参苓白术散、糯米汤服之。若小便甚少，下利下止，则为水走大肠，宜用茯苓、车前子二味各等分，煎汤时时代饮，利水导热。若服寒凉药口疮不效，则为虚火上泛，宜用理中汤加肉桂大倍茯苓，降阳利水。降阳而口糜自消，水利泄泻自止，可并愈也。
二十一、严世芸《张伯臾医案》泄泻治法方药
1.“唯其中涩肠之品的应用，张老医生则有独到见解，认为对于虚寒之慢性泄泻，不可始起即用赤石脂，禹余粮，诃子肉，罂粟壳之类涩肠之品，因其脾肾之阳未振，闭关收涩，则致湿滞内留，易为贻害，故宜先用温补之剂调治，俟脾肾之阳渐振，大便溏泻虽减未止，其时再佐收涩止泻，可助药力，以利脾胃复其运化之常。但是，脾肾阳气大虚而成滑脱者，当不在此例。”
2.“张老医生善用桂枝汤调治脾胃之疾，其有振奋胃肠功能、温通止痛之功用，他认为对于脾胃虚寒，慢性泄泻，泻而爽者，宜用理中丸、附子理中汤治之；若慢性泄泻而夹白冻或泻而不爽者，为脾胃虚寒而肠有垢滞，非理中辈所宜，应用桂枝汤。于临床中，对于慢性泄泻日久不愈，虚寒之象较重，而便中又夹黏冻，但泻而爽者，张老医生则每以桂枝汤与理中丸或附子理中汤合用，而不单独应用理中辈，以免有闭门留寇之弊；若泻而不爽者或泻后仍有后重感者，则以桂枝汤与瓜蒌、薤白合用，以温通导滞；如见泻物臭、肛热等症，是属挟热，桂枝汤可与香连丸同用。”
二十二、王永炎主编《中医内科学》泄泻的诊断、辨证要点、治疗总则
“以大便粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀；或次数不多，粪质清稀，甚则如水状；或完谷不化。”
泄泻是以大便清稀为临床特征，排便次数可增多，也可不增多，只要粪质清稀即可诊断，临证时常兼脘腹不适，食少纳呆，小便不利，起病或急或缓，常先有腹痛，旋即泄泻，经常有反复发作病史，多由寒热、饮食、情志等因素诱发。
“泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好；泻后不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泻滑脱不禁，均属重证。急性泄泻发病急，病程短，常以湿盛为主；慢性泄泻发病缓，病程较长，易饮食不当、劳倦过度即复发，常以脾虚为主。”
以此来辨别泄泻的轻重缓急。
“湿为泄泻的主要病理因素，脾虚湿盛是其发病的关键，故治疗应与运脾化湿为原则。暴泻以湿盛为主，重用化湿，佐以分利。再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。挟有表邪者，佐以疏解；挟有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。久泻以脾虚为主，当予健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者，宜温肾健脾；中气下陷者，宜升提；久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。”
