第4章 呕吐 (5)
蓄饮的呕吐，一般是呕痰呕水，不常呕食，而且也不是天天呕，而是呕出一些宿水宿痰之后，再过一段时间，又蓄到一定程度，再重新呕吐。这样的呕吐，容易使人和其他原因所致成的“反胃”—如癌瘤等相混淆，往往抓不住病因，掌握不了重点，以致药不对证，缠绵难愈。因此还要掌握痰饮呕吐和其他原因所致的反胃之间的鉴别法。
痰饮呕吐，往往在将呕的前几天，口渴贪饮，饮不解渴。这是痰饮积蓄到一定程度，影响消化道腺体分泌功能的缘故，是将要出现呕吐的先兆。此外还有一个特点，就是：一般的呕吐，呕后常感觉到口中多少有些干渴，这是因为呕吐会耗伤胃中津液的缘故。痰饮呕吐，呕后痰饮虽然去了，口中不干不渴，像未曾呕吐一样，这也说明是蓄饮。这是痰饮未曾全部呕出来，而且呕吐之后，水饮又继续浸渍人胃的缘故。
先渴后呕，或者呕吐之后反不渴，以及胃脘痞硬、头晕眼花、心慌心跳等症伴随呕吐而出现，都证明是水饮，用前面所讲的小半夏汤止呕，再加入一味茯苓把陈旧的积水渗出，这个方子就叫小半夏加茯苓汤。
半夏12克，生姜24克，茯苓12克。水煎服。
小半夏加茯苓汤，治蓄饮是很有效的。但是，有些比较顽固的蓄水证，渴而呕，呕后又渴，又饮水，又呕又渴，反复不已，这说明水饮不是呕一两次就呕尽了。水饮既然顽固难除，单靠小半夏加茯苓汤就不行了，还需要在除水的方剂中加上能促使胃吸收水饮的药物——如白术，才能彻底治愈。如古方中的猪苓散就是这样一张方剂。
猪苓、茯苓、白术各等份。
以上共研成细末，每次温开水冲服10～15克，每日服3次。上述的这些治疗蓄饮呕吐方，都是一些常用药，简单方，平淡无奇。正是由于平淡无奇，容易被人瞧不起，致使本来不是难治的一些病，却去追求大方、怪方、贵药、怪药，结果越治越重，或弃而不治，这实在是令人痛心的。
五、颜正华治疗反流性胃炎、食管炎经验 ［张 冰，等.颜正华教授治疗反流性胃炎、食管炎经验介绍.新中医，2004；36（12）：7—8］
颜正华是北京中医药大学教授，著名中医药专家。从事中医药教学与临床60余载，学验俱丰，尤其对消化道疾病的诊治，有较深造诣。
反流性胃炎、食管炎是由于食管下端括约肌功能失调，或幽门括约肌关闭功能不全，胃液或十二指肠内容物反流入胃或食管，引起局部黏膜充血、水肿、甚至糜烂的病理过程。中医学无反流性胃炎、食管炎病名，根据其临床特征，应归属于胃脘痛、反酸、胸痛、呕吐等范畴。
1.疏肝和胃
胃脘、胸骨后烧灼样疼痛、胀闷不适，常见诱因为情志不遂，肝气郁结，气逆犯胃。肝主疏泄，以条达为顺，胃主受纳，以通降为和，脾升胃降，肝气条畅，乃相因相用。肝胃一荣俱荣，一伤俱伤，生理上互相促进，病理上则互相影响。颜教授临床将肝胃失和归纳为三种原因：一是多数病人先有精神刺激，脘腹不适随即出现。即情志不遂致肝失疏泄，肝气郁结致脾胃升降失调，出现“木不疏土”。症见：脘腹胀痛、烧心、纳差、呃逆。二是肝气横逆，脾胃失和，浊气上逆，即“木横克土”。症见：脘腹胀痛窜及胁肋、反酸、呕逆、嗳腐。三是饮食失节，脾胃失健，升降失枢致肝失条达，即“土壅木郁”或“土虚木贼”。
症见：食少纳呆，胃脘隐痛、胀闷，泛酸，呕恶。因此，反流性胃炎、食管炎主要病机不外肝胃失和。治疗关键是肝胃同治，各有所重。颜教授擅用理气疏肝、通降和胃，肝胃同调法。选择药物忌刚宜柔、升降相因，药性以轻灵、流通见长。方用柴胡疏肝散加减。常用柴胡、香附、川楝子、佛手、香橼疏肝解郁，条达肝木；以陈皮、木香、赭石、旋覆花、甘松、绿萼梅、谷芽、麦芽、枳壳降胃逆、通腑气、调脾胃；重用白芍15～30克配甘草，缓肝急，柔胃阴，与理气药相辅相成，缓解肝胃上冲之逆气。此外，可据症调整左金丸之黄连、吴茱萸比例，有效抑制反流。如肝郁化火用黄连、吴茱萸6∶1，寒邪盛则1∶6，寒热不明显3∶3。或以黄连炒吴茱萸，也可用海螵蛸、锻瓦楞子以加强制酸效果。
2.通腑降胃
腑气相通，以降为和，通肠腑降胃气，事半功倍。颜教授认为反流现象是胃气夹肝胆浊气上逆所致。胃乃六腑之一，胃气上逆不仅与肝郁密切相关，与腑中浊气不降亦相关。治宜舒畅肝气，通降腑气。腑气通则胃气降，胃浊降则脾气升，中焦枢转得利，肝胃协调，诸症则消。反之，则影响脾脏升清，且横窜致肝失疏泄。凡肝胃不和、脾胃不和或胆胃不和，均应在疏肝调气中辅以通腑降浊，使中焦气机顺畅，还胃受纳之功。颜教授治疗伴便秘者，常用瓜蒌、决明子、当归、郁李仁、枳实、槟榔、大黄等，不囿于攻下或润下，辨证灵活用药，驱浊外出。
3.活血治胃
颜教授临证善于观察病人气血，他认为反流性胃炎、食管炎疗效与气血运行通畅与否直接相关，只注重理气而失察脉络血行，则会延缓病情恢复。反流性胃炎病人病程日久，久病入络，气血失和，瘀血阻滞；又因肝气郁结，气滞血停，血瘀胃络，气血相因相果，使病症加重难愈。临床常见病人胃脘痛持久、顽固，入夜尤甚，均为气滞血瘀所致。理气勿忘活血，治胃勿忘活血。常配川芍、赤芍、白芍、丹参、延胡索、失笑散、当归、大黄、乳香、没药等，根据瘀血之轻重选用药物。
六、孙喜才对化疗胃肠道反应的治疗经验 ［何群英，等.孙喜才教授对化疗胃肠道反应的治疗经验.中国中西医结合消化杂志，2005；13（1）：58］
孙喜才教授从事中医临床、教学、科研40余年，被中国中西医结合学会授予“中西医结合贡献奖”，是全国第3批、陕西省第2批老中医药专家指导老师，学验俱丰，擅治脾胃病，每获佳效。
1.病因病机
化学药物治疗（化疗）是肿瘤综合治疗的方法之一。化疗期间胃肠道反应临床常见。孙教授认为，化疗期间胃肠道反应归属中医脾胃病如呕吐、反胃等病证范畴，辅以中药治疗能有效减轻或消除胃肠道反应，使化疗方案能按计划顺利进行。孙教授认为此病症的病因与外感、内伤、饮食失节关系不大，主要与脾胃虚弱有关。由于化学药物攻伐太过，攻邪伤正，导致脾胃虚弱，胃气大伤，受纳运化失职，升降失司，故见食欲极差，恶心，呕吐等症。临床表现常是虚实夹杂，寒热错杂。脾主运化，胃主受纳，脾升胃降，脾胃虚弱，木侮于土，故与肝、脾、胃三脏密切相关，造成肝旺、脾虚、胃实。肝旺乃肝郁气滞，肝气化火，肝气横逆，肝阳上亢，肝阴不足；脾虚乃脾气虚，脾阳虚；胃实乃食积，痰湿。
2.辨证施治
（1）疏肝、和胃、健脾，选用柴芍六君子汤加减治疗
基本药物组成：柴胡12克，白芍12克，陈皮12克，半夏12克，党参12克，白术12克。
柴胡、白芍重在疏肝理气。柴胡味苦微辛，性微寒，入肝经，为疏肝解郁之要药，柴胡量大则散，量小性升，孙教授常用量为12克，取其散，意在疏理气滞；白芍性味酸甘，柔肝止痛，敛阴和营，二者配伍一散一收，颇符合肝的生理特性，因为“肝者将军之官”，体阴而用阳，郁怒易于伤肝，肝郁易于化火，火为阳邪，易耗伤阴血，治疗上“火郁发之”，用柴胡辛散疏泄，白芍酸收柔肝养血。陈皮、半夏重在和胃理气，因六腑以通为用，以通为补，胃气以通降为顺，治胃恒求通降，半夏性味辛散温燥，入脾胃经，最善燥湿化痰，且能和胃降逆而止呕，有清半夏、姜半夏、法半夏、生半夏、半夏曲之分，孙教授喜用清半夏，取其和胃降逆燥湿止呕；陈皮性味辛温入脾胃经，善于理气燥湿，气行液行，二者配伍降逆理气燥湿。党参、白术重在健脾益气，党参性味甘温入脾胃经，健脾益气，为补益脾胃之要药；白术性味苦甘温入脾胃经，健脾益气燥湿。党参、白术、陈皮、半夏配伍组成又体现了孙教授治“中焦如衡，非平不安”的学术思想，如升降同调，虚实同理，实为治胃之要旨。
（2）临证加减
①根据病人的主证不同，偏重于加强或和胃或健脾或疏肝。②根据病人临床主要以恶心、呕吐、食欲下降、胃气不降、胃气上逆最为突出，施治过程中，注意加强和胃降逆，除基础方中的陈皮、清半夏具有和胃降逆止呕的作用外，还要根据病因病性寒热痰湿的不同进行加减。朝食暮吐，暮食朝吐多属寒，属寒者加砂仁、生姜；属痰饮者加旋覆花，代赭石一般不选用，因将其加入中药汤剂中，外观棕色略泛红色，造成病人主观上不适或拒服；属湿者加用苏梗、佩兰，一般不选用藿香，因其味重，病人口服不容易接受。饮食入即吐多属热，属热者加用炙枇杷叶、竹茹；如有食滞者加用焦山楂、麦芽、鸡内金。③由于化疗药物对病人的胃肠道攻伐严重，恶心、呕吐伤津耗气，胃气大伤。剥脱苔时常可见，加用养阴生津的玉竹，麦冬；食欲极差者加鼓动胃气的葛根。④脾胃虚弱明显，益气健脾时，注意虚不受补，益气健脾药物如黄芪、党参用量宜小，少用或不用，次选配伍运用理气药如陈皮、木香等。⑤选药时注意药物的味道和不要引起胃肠道恶心呕吐的药物，如燥湿的苍术，消食的莱菔子等。
