第4章 呕吐 (4)
感受湿热之邪或湿邪蕴而化热，湿热相搏于胃，则胃腑气机阻滞，湿热阻滞中焦，通降失调，胃气上逆则生呕吐，伴有胸闷腹胀，恶心嗳气，口苦黏腻，口渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。当以清化湿热，和胃通降为法。
黄连3克，厚朴6克，黄芩10克，竹茹6克，块滑石10克，藿香10克，紫苏梗10克，陈皮10克，茯苓10克。
若尿黄短赤者加通草6克，车前子10克(包)；湿热伤津，口干口渴加芦根20克，花粉10克；胸闷纳呆加砂仁3克，谷麦芽各10克；嗜酒伤胃者加葛花10克；便秘腹胀加酒军3克，槟榔10克。
５.苦辛通降，和胃止呕法
若寒邪犯胃，胃阳被遏，气闭热自内生，但寒遏未尽，复能传脾，从阴化寒，而致寒热错杂，升降失常，胃失和降而发生呕吐。伴有心下痞闷，嗳气则舒，肠鸣便溏，舌红苔薄黄，脉弦细。故应以苦辛通降为法。
黄芩10克，清半夏10克，黄连3克，炮姜3克，党参10克，砂仁3克，紫苏梗10克，陈皮10克。
若胃脘胀满者加枳壳10克，香橼皮10克，佛手6克；便溏甚者加扁豆10克，山药10克；呕吐甚加伏龙肝15克(包)，丁香1.5克；脘闷苔腻加藿香10克，佩兰10克；失眠多梦加合欢皮10克，夜交藤10克。
6.消食导滞，和胃降逆法
《三因极一病证方论》谓：“食呕此由饮食伤脾，宿谷不化之所为也。”因饮食不节或过食生冷油腻，食滞中州，使脾胃运化失常，气机受阻，胃气上逆，故呕吐酸腐。食积不化，阻碍气机，故脘腹胀满疼痛，嗳气厌食，舌苔厚腻，脉滑。当以消食导滞为法。
鸡内金6克，炒莱菔子10克，焦三仙各10克，槟榔10克，紫苏梗10克，枳壳10克，陈皮10克，清半夏10克，连翘10克。
若食滞化热，口苦口臭加黄连3克，竹茹6克；便秘腹胀甚者加大腹皮10克，酒军3克；心烦易怒加山栀子10克，黄芩10克；伤食生冷，胃痛不温者加高良姜10克，藿梗10克；胃脘疼痛加金铃子10克，延胡索6克。
7.调中降逆，化痰和胃法
脾气虚弱，运化失司而聚湿生痰，痰浊内阻，气机不畅，胃气上逆而致呕吐。症见呕吐频作，噫气不除，胃脘痞满，食纳欠佳，舌淡苔白腻，脉弦细。此乃虚实夹杂，本虚标实之证。中虚宜补，痰浊宜化，气逆宜降，补泻并用，标本兼顾。故拟调中降逆，化痰和胃法。
旋覆花10克(包)，代赭石15克(先下)，太子参10克，清半夏10克，茯苓10克，陈皮10克，紫苏梗10克，生姜3片。
若胃脘发冷者加荜澄茄10克，高良姜10克；脾虚不运，腹泻便溏加扁豆10克，山药10克，荷叶10克；失眠寐差加丹参10克，炒枣仁10克；脘痛引胁加柴胡10克，香附10克；咽膈不利加砂仁6克，厚朴6克。
8.滋养胃阴，降逆止呕法
热病之后，或气郁化火，或过用温燥之品，致津液耗伤，胃失濡润，气失和降，上逆为呕。症见呕吐反复发作，或时作干呕，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。治宜滋养胃阴，和胃降逆而止呕吐。
芦根20克，石斛10克，沙参10克，麦冬10克，陈皮10克，紫苏梗10克，刀豆子10克，砂仁3克。
若阴虚便秘加元参10克，火麻仁10克；心烦不寐加合欢皮10克，枣仁10克；余热未清者加连翘10克，黄芩10克。
三、徐景藩治疗胃病痰饮中阻引起呕吐的经验 ［刘沈林.徐景藩治疗胃病痰饮中阻引起呕吐的经验.江苏中医，1994；15(7)：5—6］
徐景藩，1927年出生，江苏吴江人，主任中医师，教授，著名脾胃病学专家，经验甚丰，建树颇多。任全国中医药学会理事、脾胃病专业委员会顾问，江苏省中医药学会副会长，省卫生系统高评委主任。出身中医世家，13岁起随其父徐省三学中医，5年后又从师续学，1947年行医，1952年应考后在北京医学院中医研究班学5年，1957年至今从事中医医教研工作、擅长诊治脾胃病，曾发表专业论文120篇.参编《医师内科学》等4种教材，获科技进步奖省部、市级4项。1992年获******特殊津贴，1994年获全国卫生系统先进个人，1996年12月获全国白求恩奖章。
胃病病人常伴有呕吐症状，其中属于痰饮中阻者，因饮停于胃，胃气不和，上逆为呕。这类病人常自觉胃脘部痞胀不适，畏寒喜暖，胃中辘辘有声，头目昏眩，吐出多量液体，兼有未消化的食物，轻则数日一呕，重者每日呕吐。徐老认为此由中焦阳气不振，水谷不归正化，水反为湿，湿停成饮。加以胃中津液与饮食之物俱合，不易顺利排入十二指肠，至一定容量即随胃气上逆而呕出。不少病人小溲渐少，形体逐渐消瘦，气血亦随之而不足。此症常见于胃及十二指肠壶腹部溃疡而伴有幽门不完全性梗阻。凡有胃下垂者，尤易并发此疾。
根据张仲景《金匮要略》中所述“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”、“胃反而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之”等方论，把小半夏汤作为诸种呕吐的通用方。茯苓泽泻汤由茯苓、泽泻、白术、桂枝、甘草、生姜组成，包含苓桂术甘汤方，又是五苓汤的类似方，功用为祛饮止呕而利小便，也是常用之方。临床表明，运用上述两方为主，治疗溃疡病合并幽门不完全梗阻而呕吐的病例，颇有效果。其中茯苓和泽泻各用20～30克。配加通草增强通利之功，加蜣螂以祛瘀通络，或再加红花活血以助其药力。一般服药数剂后，呕吐止而小溲增多，诸症亦随之而改善。
药物的煎服方法亦很重要。根据徐老经验，汤剂要浓煎，最好每剂药煎2次，合并浓缩成l50～200毫升。待病人在吐后20～30分钟温服，半小时内勿进食、勿饮水。服药后取右侧卧位，腰臀部稍垫高，这样可以使药液充分作用于幽门部位。或先插入胃管，将胃中潴留液抽出后，旋即注入药液，然后拔出胃管，体位同上所述。
如病人胃气上逆不和，呕吐较频，可令其在服药前先嚼生姜片，舌上知辛辣后吐出姜渣，随即服药半匙，可防其吐出药液。或令病人嚼生姜，同时针刺内关穴，平补平泻，频频捻针，服药后仍行捻针。如有恶心欲吐之状，再加针刺天突穴，能控制其呕吐，有利于药物停留体内发挥作用。
若幽门部位梗阻较甚，可另加云南白药每日1～2克，与汤药一起调匀服下。饮食以半流质少量多次为宜。一般服药5～7剂，呕吐可渐控制或改善。若效果不著，仍然呕吐，提示幽门病变较重，梗阻难通，则应考虑手术治疗。所以在运用以上方药时，也寓有诊断性治疗之意。
《金匮》茯苓泽泻汤，立方之意旨在利小便祛饮而止呕吐。从服药后取得止呕的效果分析，似由药物作用于幽门部位，消除梗阻病变组织中的水肿，使幽门管得以通畅，胃内容物包括潴留的液体下入十二指肠、小肠，运化随之改善，才使小便量增多。所以，其机制可能由于茯苓泽泻汤首先消除幽门组织的水肿，然后达到利小便的作用。其中的原理，值得进一步研究。
关于半夏与生姜。按半夏性味辛温，燥湿化痰祛饮，降逆止吐。仲景治呕吐每以半夏为主要药物。生姜辛温，入肺、脾、胃经。《千金方》誉之为治呕吐的“圣药”。生姜止吐的机制大致有三：一是由于生姜所含主要成分姜辣素和姜醇等，刺激舌上味蕾及胃黏膜的神经感受器，反射性地抑制视丘下的呕吐中枢；二是具有调整食管和胃的蠕动及胃的分泌、消化功能；三是具有解毒作用，能消除胃中有害因素的刺激。因此，生姜止呕具有较广泛的适应证和良好的效果。半夏与生姜的药量多寡需根据病情，并参考配用药物的作用而确定。
小半夏汤原文“加水7升，煮取l升半”，说明煎煮时间宜长些。用生姜汁之方，先煎半夏，后入生姜汁，煮取量为水的1／2。根据徐老的经验，治呕吐用生姜，一般为10克，吐甚而胃寒盛者用20～30克，处方勿写“片”，因为“片”的大小厚薄不一，不如计量为好。煮时不宜过久，沸后20分钟即可。一般宜温服，如用量较大者，药宜稍冷服下。
四、李克绍治疗蓄饮呕吐经验 ［张文康.中国百年百名中医临床家丛书·李克绍.北京：中国中医药出版社，2001：19—23］
蓄饮也叫蓄水，它是胃里的水，没有很好地被吸收，又没有呕吐出来，以致停蓄在胃中而成。蓄饮不一定都出现呕吐，但呕吐却常常是蓄饮证的特征之一。上面讲过吐涎沫，涎沫就是水饮，但不是蓄饮。水饮蓄起来，症状就变了。
呕吐一症，如果胃脘部按之似较痞硬，或口干口渴，或头晕眼花，或心慌心跳(痞、渴、眩、悸)，就大都是蓄饮所致。在中医术语中，痞硬叫做水饮阻碍，正津不能输布；眩晕叫做水饮阻碍，清阳不能上升；心慌心跳叫做水饮凌心。蓄饮的形成，实际是胃脘部或上消化道有炎症，并且伴有炎症渗出物，这在中医学解释为“脾不散精，水停为痰”。也就是说，胃吸收水液的功能差，而且不断渗出，逐渐积蓄而成痰饮。
