第六章 辨证治疗 (2)
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【辨证论治】
1.湿热蕴结型相当于急性痛风性关节炎。症见关节红、肿、热、痛，活动受限，伴发热，口干苦，纳呆，小便黄，大便结，舌红、苔黄腻，脉弦滑。治以清热利湿，通络止痛。方用三妙丸加味：苍术10g，黄柏12g，当归10g，防己15g，川牛膝15g，萆薢10g，龟甲10g（先煎），土茯苓15g，泽泻15g，猪苓15g，知母15g，虎杖12g，苦参15g，黄芩12g，甘草6g。
2.瘀血阻滞型相当于慢性关节炎期。症见关节畸形强硬，活动受限，痛如针刺，固定不移，夜间尤甚，局部可见痰核、瘀斑，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩或弦细。治以活血化瘀、通络止痛。方用桃红四物汤加减：桃仁10g，红花6g，当归尾12g，川芎10g，威灵仙15g，土茯苓15g，萆薢10g，虎杖12g，穿山甲10g，牛膝15g，鸡血藤20g，天南星10g，白芥子10g，甘草6g。
3.肝肾亏虚型病程长、反复发作，症见肢体关节疼痛，麻木僵硬变形，伴头昏、眼花、耳鸣、腰膝酸软，舌淡红，苔薄白，脉细弱。治以祛风湿、补肝肾、活血通络。独活桑寄生汤加减：独活10g，桑寄生15g，秦艽10g，防风10g，细辛3g，当归12g，白芍15g，杜仲15g，党参15g，川牛膝15g，威灵仙12g，穿山甲10g，萆薢15g，土茯苓15g，虎杖15g，甘草6g。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。1个月为1个疗程。
【临床运用】临床治疗34例。治愈26例，好转5例，无效3例，总有效率为91.18%。
【经验心得】痛风属于中医的“痹证”范畴。笔者临床观察，痛风者多先有禀赋不足，或年迈脏气日衰，或其人形体丰腴，平素不节饮食，嗜酒，喜食膏粱厚味，或感受风寒湿热之邪合而为患，故本病早期多为湿热蕴结，中晚期则由于风寒湿热之邪留着于关节经络日久致血停为瘀，湿凝为痰，痰瘀交凝，瘀血阻络所致，或由于风、寒、湿三气杂至痹着于筋骨，日久肝肾两亏，气血两虚，脉络瘀阻所致。治疗以早期湿热蕴结型效果最好，及时治疗，注意饮食，一般不会出现关节的僵硬变形，中晚期积极治疗可止痛，防止病情进展。土茯苓、萆薢、虎杖泄浊分清，临床观察有降血尿酸的作用，为每方必用。威灵仙、穿山甲、全蝎、蜈蚣、地龙活血通络，具有止痛、缓解关节变形僵硬的功效，金钱草，海金沙、白茅根、琥珀有清热利湿排石的作用，故在中晚期有关节变形、痛风者常用。
【方剂出处】颜红红辨证治疗痛风性关节炎34例临床观察湖南中医学院学报，2000，20（2）：55
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【辨证论治】
1.风湿型久感风寒湿邪，郁而不散，搏击于肌肉关节，症见关节剧烈疼痛，夜间尤甚。不能活动，动辄痛甚，阴雨天加重，舌胖大有齿痕，苔黄腻，脉迟等。治宜祛风除湿，散寒止痛，药用羌活、独活、威灵仙、细辛、牛膝、木瓜、防风、枳实、厚朴、土茯苓、白术等。
2.寒湿型为寒湿之邪，入侵关节，阻滞经脉，气血不通所致，症见局部疼痛，夜间尤甚，遇热则减，遇冷加重，局部关节肿胀，或伴有形寒肢冷，小便清长，大便薄稀，舌质淡苔腻，脉弦滑。治宜温经散寒，祛湿止痛，药用威灵仙、制附子、羌活、独活、土茯苓、当归、细辛、天麻等。发于上肢者加桂枝、桑叶；发于下肢者加牛膝、木瓜。
3.血虚型气血虚弱，不能濡养关节，致风寒之邪内侵于关节而成本病，关节疼痛严重，但肿胀不甚；不敢活动，患足（或手）怕冷或趾（指）末端感觉迟钝，伴食少乏力，心悸气短等，大便秘结，小便浑浊，脉沉细无力。治宜养血散寒祛风。药用当归、桂枝、白术、黄芪、赤芍、茯苓、川芎、桃仁、牛膝、防己、红花等。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。
【临床运用】临床治疗36例。用药最多103剂，最少9剂，平均19剂，结果肿胀、疼痛消失，功能恢复，血尿酸降至5mg以下，且半年以上未见复发者31例，为治愈；1例服药10余剂，效果不显著。
【经验心得】痛风性关节炎中医辨证属痹证范畴，但有虚实之分。实者正盛邪实而正不胜邪，邪气内侵正邪搏击于肌肉关节，故肿胀疼痛均甚；虚者虚弱不能固护关节，而邪气侵袭于关节肌肉，故肿胀不甚而疼痛明显。在治疗上，实者多以祛风燥湿散寒为主；而虚者应以益气养血，扶护正气为主，佐以祛风除湿，即扶正以驱邪。作者认为，该病虚者居多，而实者较少。治疗上，对该病初期患者，应用西药秋水仙碱、别嘌醇有一定疗效，对中后期患者，则应配合运用中药辨证施治。实者应重用威灵仙、羌活、独活；虚者要重用桂枝、黄芪、土茯苓。在上者多属风盛，重用防风、桂枝；在下者多属湿盛，重用防己、牛膝、木瓜。
【方剂出处】金鹏辨证治疗痛风性关节炎36例报道中医正骨，2003，15（10）：41
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【辨证论治】
1.湿热型为湿热之邪侵袭关节，经脉闭阻，气机不利，血运不畅所致，症见双足或单足第1跖趾关节肿胀，红热疼痛，急性发作多在夜间痛剧，严重累及踝及其他小关节，活动时疼痛，拒按，足踝有浮肿，口干，尿黄赤，舌红、苔黄腻，脉滑数。血尿酸增高。治以祛湿止痛、退热清痹。处方：土茯苓、忍冬藤、牛膝、赤芍、丹参、红花、萆薢、蒲公英、地龙、黄柏、苍术。
2.寒湿型为寒湿之邪入侵关节，阻滞经脉，气血不通所致，症见局部疼痛，夜间尤甚，遇热则减，遇冷加重，局部关节肿胀，或伴有形寒肢冷，小便清长，大便稀薄，舌质淡，苔腻，脉弦滑。治宜温经散寒，祛湿止痛，药用威灵仙、制附子、羌治、独活、土茯苓、当归、细辛、天麻等。发于上肢者加桂枝、桑叶；发于下肢者加牛膝、木瓜。
3.瘀血型为瘀血阻滞脉络，气血不通所致，症见关节疼痛呈针刺、刀割样，固定不移，压痛明显，局部皮色紫暗，肌肤甲错，关节及其附近可能触到硬结，日久者关节畸形僵硬，舌质紫暗，有瘀斑，脉弦涩。治宜活血祛瘀止痛，药用当归、丹参、鸡血藤、制乳香、制没药、香附、延胡索、透骨草。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。
【临床运用】临床治疗43例。治愈9例，显效21例，有效11例，无效2例。总有效率为5.3%。疗程最长6周，最短1周。
【经验心得】中医学对痛风性关节炎的认识由来已久，普遍将其归属为痹证、白虎历节风等范畴，认为是风、寒、湿、热邪气杂至，痹阻经络，瘀血阻滞，流注关节，客于肌肉、筋骨之间，脉络不通而发病。运用中医辨证施治，采用中药分型对症治疗，可取得较为满意的疗效。
【方剂出处】宋泽新，等辨证治疗痛风性关节炎43例临床观察吉林中医药，2007，27（4）：39
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【辨证论治】
1.急性发作期症见踝、趾或指关节及其他小关节红、肿、热、痛，功能障碍，舌红、苔黄腻，脉滑数。查血尿酸浓度超过488μmol/L。证属湿热瘀滞痹阻经络，治宜清热祛风，利湿祛瘀通络，方以宣痹汤加减。基本方：防己、苦杏仁、连翘各15g，蚕沙、薏苡仁、滑石、赤小豆各30g，半夏12g，栀子10g。风重加防风、羌活、独活；关节痛甚酌加全蝎、蜈蚣、地龙、延胡索；热盛加黄柏、蒲公英；湿盛加苍术、川萆薢；上肢痛甚加桑枝；下肢痛甚加川牛膝；兼瘀加桃仁、丹参、赤芍。每日2剂，水煎，分早晚服，渣再煎水熏洗患处。
2.缓解期症见痛风石沉积，致关节畸形，伴四肢乏力，腰膝酸软，纳差，小便不畅，舌淡、苔薄白或腻，脉缓滑。血尿酸浓度高于488μmol/L。证属脾肾两虚，湿瘀阻络，治宜健脾益肾，泄浊通络。方以四君子汤合防己黄芪汤加减。基本方：党参、茯苓、丹参各25g，全蝎、炙甘草各8g，白术、覆盆子、补骨脂、防己、威灵仙各15g，赤芍12g，黄芪、川萆薢、海风藤各30g。每日2剂，水煎，分早、晚服。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。
【临床运用】临床治疗46例。治愈8例（经治疗症状与体征全部消失，关节活动功能正常，血尿酸测定降至正常范围，随访1年未复发）；有效32例（经治疗症状与体征基本消失，血尿酸浓度降至正常，但停药后2个月内复发）；无效6例（服药10d，症状与体征无明显改善）。服药最短30d，最长110d，多数在60～80d；其中自觉症状缓解最短3d，最长10d。
治验：黄某，男，38岁。左踝关节及趾关节间歇性肿痛3个月余。近2d因工作紧张，突感疼痛加剧，不能着地，由家人车送就诊。症见左踝关节及趾关节红、肿，局部灼热感，疼痛拒按，伴恶寒发热，烦躁，口干苦，小便短黄，大便秘结，舌红、苔黄腻，脉弦滑。查血尿酸630μmol/L。诊为痛风性关节炎。中医诊为痹证，证属风湿热邪瘀阻经络。治以祛风清热，化瘀通络。方用宣痹汤加减。处方：栀子10g，薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕沙、川萆薢各30g，半夏、桃仁、赤芍各12g，全蝎8g，川牛膝、防己、连翘、地龙各15g，土茯苓50g。每日2剂，水煎，早、晚分服。渣煎水浸洗局部。服药5d后复诊：左踝关节及趾关节红肿基本消退，疼痛明显减轻，能自行来诊。守上方加减又服50余剂，诸症悉除，复查血尿酸320μmol/L。后用知柏地黄丸加减调治月余，嘱忌饮酒及食含高嘌呤食物，注意休息，随访1年未复发。
【经验心得】痛风性关节炎急性期以邪实为主，治法宜采用祛邪为要，常用清热、利湿、化瘀、消痰等法，加强泄浊，祛邪外出。缓解期因久病入络，则以正虚为主，多见脾肾两虚，湿瘀阻络，治法宜扶正祛邪，常用健脾益肾，泄浊化瘀。其中泄浊利湿法则应贯穿急性期、缓解期之中。在所用药物中，笔者推崇防己、川萆薢2味药，前者有祛风利湿通痹之功，后者有利湿分清祛浊之用，两药合之，使“邪有出路”。
【方剂出处】杨润兰辨证治疗痛风性关节炎46例临床观察新中医，1998，30（2）：23
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【辨证论治】
1.浊毒瘀滞型下肢小关节猝然红肿热痛，筋脉拘急，拒按，触之局部灼热，日轻夜重，发热口渴，心烦喜冷饮，舌淡红，苔黄，脉数。治法：泄浊化瘀，通络止痛。方用消痛汤Ⅰ号方（自拟方）。处方：土茯苓30g，薏苡仁、忍冬藤各20g，车前草、萆薢、蒲公英、地龙各15g，赤小豆、赤芍、川牛膝各12g。
2.痰湿阻滞型关节肿胀，甚则关节周围漫肿，屈伸不利，局部疼痛，精神委靡，胸脘痞闷，舌胖质黯，苔白腻，脉缓。治法：健脾化痰，利水泻湿。方用消痛汤Ⅰ号方（自拟方）。处方：黄芪、土茯苓各30g，防风、薏苡仁各20g，白术、车前草、蚕沙各15g，陈皮、川牛膝各12g，甘草10g。
【治疗方法】每日1剂，水煎服，局部外敷肿痛消膏，每2d换药1次。
【临床运用】临床治疗67例。治愈53例（占79%），其中湿毒瘀滞型34例，痰湿阻滞型19例；好转12例；无效2例，总有效率为97%。
【经验心得】《医学入门·痛风》认为“血气虚劳不营养关节腠理”同时描述痛风后期“痛入骨髓，不移其处”的特点，结合临床实践和各家认识，笔者认为本病乃浊毒流注关节，瘀阻经络，非一般风邪所为也。浊毒之邪，非受自于外，而主生于内。一般痛风患者多发于中老年形体丰腴之人，其脏气渐衰，若嗜食膏粱厚味，久之损害脏腑功能，尤以损害脾肾，以致脾肾两虚，脾失健运，升清降浊无权，肾乏气化，分清泌浊失司，水谷不归正化，浊毒内生，滞留血中，随血行散布，滞留骨节筋膜而发为本病。治宜泄浊化瘀，通络止痛，使浊毒得以化解，郁热得以消除，待症状体征消除后，当以脾主运化，肾主气化入手，予健脾化痰，泻水利湿之剂以善其后，使湿去而痰无以生，瘀去则病所无存。本病中医辨证分为浊毒瘀滞与痰湿阻滞型，临床分别运用自拟方消痛汤Ⅰ号方和消痛汤Ⅰ号方治疗，两方均以土茯苓、车前草、薏苡仁、萆薢为主药，以泻浊毒、利水湿，待症状缓解后加黄芪、白术益气补脾肾，并配合肿痛消药膏外敷，内外同治，共奏清热消肿之功，获效更捷。
【方剂出处】丘青中辨证治疗痛风性关节炎67例临床观察现代中西医结合杂志，2002，11（12）：1124
