【原文34】 久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
【释义】 本条论述支饮久咳的脉证和预后。
由于肺气虚弱，气不布津，津液化为痰饮，停于胸中，肺气不利，日久不愈，故久咳数岁，缠绵不愈。病久正虚，脉来虚弱者，为正虚而邪不盛，脉证相符，故曰“可治”。若饮邪壅滞于肺，郁而化热，气郁血瘀，心脉闭塞，则脉实大而数。心脉闭塞，心气窒息则死。本证实为正气已亏，邪气太盛，攻补两难，预后不良，故曰“难治”。
若清阳不升，浊阴不降，水饮上扰清窍，则致昏冒眩晕。治仍当以饮病论治，饮热互结兼气虚者，可用木防己汤；眩悸者，可用小半夏加茯苓汤；苦冒者，泽泻汤。
【原文35】 咳逆，倚息不得卧①，小青龙汤主之。方见上。
【词解】 ①倚息不得卧：斜靠着喘息不能平卧。
【释义】 本条论述支饮兼外寒的证治。
寒饮形成之后，饮邪内伏于胸膈，又因风寒外束，卫气闭塞，内饮外寒，壅闭肺气，故咳嗽，痰多白沫，气逆倚息，而不得卧。治以小青龙汤发散风寒，温中化饮，化痰降逆。
小青龙汤既治溢饮，又治支饮，因均有外寒内饮的病机，故取其解表发汗治溢饮，温肺化饮治支饮，异病可以同治。
【原文36】 青龙汤下已①，多唾②口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状③，因复下流阴股④，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
桂苓五味甘草汤方
茯苓四两桂枝四两（去皮） 甘草三两（炙） 五味子半升上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。
【词解】
①下已：指已服下小青龙汤。
②多唾：吐出很多黏稠痰浊。
③面翕热如醉状：面色红而且热，如醉酒之状。
④下流阴股：虚火冲气向下流到两腿内侧。
【释义】 本条论述服小青龙汤后引动冲气的证治。
病人膈上有支饮，而肾气又素虚，上盛下虚，故寸脉沉，尺脉微。服小青龙汤后，饮气稍平，但辛温发散之品易伤阴液，且易于发越阳气，使虚阳上越，虚火随冲任之脉上冲胸咽，故气从少腹上冲胸咽，而口中干燥。虚火冲动痰浊，故多唾稠痰。
虚阳上浮，故其面翕热如醉状。冲气因复下流阴股，热伤膀胱水液，故小便难。阳气虚弱，不能温煦四肢，故手足厥逆，麻木如痹。冲气往返，扰动痰饮，痰饮阻碍机体升清降浊的功能，故时复眩冒。治以桂苓五味甘草汤，急于扶阳敛气平冲。方中桂枝扶心肾之阳，平冲降逆；茯苓渗湿利水；甘草补脾，配桂枝辛甘化阳以补心阳之虚；五味子收敛冲气，潜阳于下。诸药共奏降逆平冲，扶正而收敛耗散真气之功。
【辨治要点】
主证：服小青龙汤后，气从少腹上冲胸咽，口中干燥，多唾稠痰，其面翕热如醉状，小便难，手足厥逆，麻木如痹，时复眩冒。
成因：服小青龙汤后，引动冲气上逆。
治法：扶阳敛气平冲。
方药：桂苓五味甘草汤（桂枝、茯苓、五味子、甘草）。
桂苓五味甘草汤与苓桂甘枣汤均有汗后伤阳、饮邪上冲的病因和小便不利症，故同用茯苓、桂枝、甘草通阳化饮、平冲利尿。但前者为支饮变证，后者乃欲作奔豚证；前者以敛气平冲，降逆缓急为主，故另用五味子敛气归元、养肾补心，而后者则以补土泄水为主，故另用大枣培土制水。二方仅一味之差，却有不同功效。
【原文37】 冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。
苓甘五味姜辛汤方
茯苓四两甘草三两干姜三两细辛三两五味子半升上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三（服）。
【释义】 本条承前论述冲气平后，而咳嗽又发作的证治。
服桂苓五味甘草汤后，冲气已平。但膈上支饮复聚，壅闭肺气，故胸满咳嗽又发作。治以苓甘五味姜辛汤，温肺化饮，敛气止咳。本方由上方加减变化而来，因冲逆已平，故不需用平冲降逆的桂枝；但咳嗽胸满又剧，故加干姜上温肺寒，下温脾胃，运化津液水湿，断其生痰之源，加细辛以温散寒饮之结，加此二味即“药随证转”
之意；五味子收敛肺气；甘草补土制水；又有茯苓利水消饮，渗利痰湿。诸药共奏温阳化饮，降逆平冲，止咳散满之功。
本方的配伍极具特色，化饮而无麻黄、桂枝之燥，祛邪却无伤正之弊，较小青龙汤缓和得宜，乃治体虚支饮的基础方剂。
【辨治要点】
主证：服桂苓五味甘草汤后，冲气已降，但胸满、咳嗽又作。
成因：膈上支饮复聚，壅闭肺气。
治法：温肺化饮，敛气止咳。
方药：苓甘五味姜辛汤（茯苓、甘草、干姜、细辛、五味子）。
【原文38】 咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。
桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方
茯苓四两甘草三两细辛二两干姜二两五味子半夏各半升上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
【释义】 本条论述冲气与支饮的鉴别，以及服用苓甘五味姜辛汤后变呕、冒的证治。
上证服用苓甘五味姜辛汤后，可能有两种病情：一为支饮减轻，咳嗽、胸满即止。但细辛、干姜温散之品，而能下扰虚阳，虚火随冲气上行至胸咽，损伤津液，故口燥而渴。治以桂苓五味甘草汤，摄纳虚阳，平冲降逆。另一种病情为支饮上逆反而不渴。由于脾肺气虚，形成水饮，支饮留于胸膈，饮邪上乘清阳之位，故冒眩；饮邪犯胃，故呕吐清水痰涎。支饮不得降泄，逆冲于上，故冒者必呕。治以苓甘五味姜辛汤加半夏，温化寒饮，消散水气，行气降逆，饮逆之证可愈。
【辨治要点】
（1）口燥渴
主证：服用苓甘五味姜辛汤后，口燥而渴。
成因：虚火随冲气上冲。
治法：摄纳虚阳，平冲降逆。
方药：桂苓五味甘草汤（桂枝、茯苓、五味子、甘草）。
（2）口不渴
主证：服用苓甘五味姜辛汤后，口不渴。
成因：支饮上逆。
治法：温化寒饮，行气降逆。
方药：苓甘五味姜辛汤加半夏（茯苓、甘草、干姜、细辛、五味子、半夏）。
本条指出支饮饮气上逆的冲气，与心肾阳虚的气冲应予区别。前者口不渴而必呕，后者常渴而不呕；前者用苓甘五味姜辛半夏汤，后者用桂苓五味甘草汤。从二方用药比较可知，桂枝是平定心肾阳虚气冲的主药。
【原文39】 水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹①，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方
茯苓四两甘草三两五味子半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升（去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
【词解】 ①遂痹：本有痹证。
【释义】 本条承上论述用苓甘五味姜辛夏汤治疗后呕冒止而身形水肿的证治及用药禁忌。
支饮呕冒用苓甘五味姜辛夏汤治疗后，脾胃调和，则呕冒得止。但因反复咳嗽，肺失通调，水溢皮肤，故见身形水肿，治疗于前方加杏仁一味宣利肺气，令气降水行，寒饮得散而身肿自消。宣肺利水本当首选麻黄，今为何弃而不用？其理在于病人本有尺脉微、手足痹等气血虚弱之象，麻黄虽为宣肺利水之上品，但也有许多伤阴耗血之弊，用之必有厥逆之误，而杏仁既能宣肺利水，又无伤阴耗血之弊，用此正宜。
【辨治要点】
主证：用苓甘五味姜辛夏汤后，呕冒得止，而身形水肿，反复咳嗽。
成因：肺失通调，水溢皮肤。
治法：温化寒饮，行气降逆，宣利肺气。
方药：苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤（茯苓、甘草、干姜、细辛、五味子、半夏、杏仁）。
【原文40】 若面热如醉①，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方
茯苓四两甘草三两五味半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升大黄三两上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
【词解】 ①面热如醉：面部感觉如酒醉后发热。
【释义】 本条承上条论述支饮挟胃热上冲于面的证治。
服苓甘五味姜辛汤加半夏、杏仁等方，温化水饮，通调水道，水饮能去。若温化水饮，水气不行，湿郁生热，积于胃肠，则有胃热亢盛，热气熏蒸，面红而热，如醉酒状。“此为胃热上冲熏其面”一句，意有双关。一则解释面热一症由胃热上冲所致；二则是与“其面翕热如醉状”之属浮阳冲气者加以区别。病即属支饮未尽，兼夹胃热上冲，故治当于前方温肺化饮基础上，再加大黄一味清泄胃热。
【辨治要点】
主证：胃热亢盛，热气熏蒸，面红而热，如醉酒状。
成因：水气不行，湿郁生热，积于胃肠。
治法：温肺化饮，清泄胃热。
方药：苓甘五味加姜辛半杏大黄汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁、大黄）。
综观第35～40条，使我们看到了对咳逆不能平卧的变证变法的实际治疗例证，也可视为仲景的临床经验医案。在治疗上，药随证转，具体反映了辨证论治的原则性与灵活性。其主要精神在于说明下虚上实的痰饮咳嗽证，不同于一般的痰饮病情，而痰饮又有虚寒与夹热的不同，因此，其中饮逆与冲气的鉴别，戴阳与胃热的互勘，虚实标本，错综复杂，必须细致分析，灵活处理。
【原文41】 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。方见上。
【释义】 本条论述痰饮呕吐的证治。
由于脾虚不能运化，肺虚不能通调水道，水饮停于中，津液不能输布于上，所以口渴饮水。饮后水停于胃，水气上逆，则呕吐清水痰涎。治宜小半夏加茯苓汤温化水饮，降逆止呕，使旧饮能去，新饮不生，痰饮可愈。
【辨治要点】
主证：口渴饮水，饮后呕吐清水痰涎。
成因：饮停于胃，水气上逆。
治法：温化水饮，降逆止呕。
方药：小半夏加茯苓汤（半夏、生姜、茯苓）。
本方在本章两次出现，第30条为水停膈间，影响胃气和降而致的支饮呕吐兼眩悸，第41条为水停心下，胃失和降而致的痰饮呕吐，虽水饮停留部位略有不同，但总的病机均与水饮影响胃的和降功能有关，主证同为呕吐，故均用小半夏加茯苓汤化饮降逆。
“水逆”证也是渴欲饮水，水入则吐，并兼有表证，但用五苓散通阳化气，解表行水，两者宜加鉴别。
二、小结
本章论述痰饮和咳嗽，重点在于痰饮，咳嗽不过是痰饮中的一个症状，而且这里的咳嗽，仅是指由痰饮所引起的，并不包括所有的咳嗽在内，痰饮的病变部位多在胃肠及胸胁，而咳嗽上气的病变部位多在肺。
痰饮病的形成，主要由于脾肾阳微，水饮不化所致。脾不运，则肺失所养，不能通调水道；肾阳不足，则水不化气，影响三焦水道的通利，因而导致痰饮病的发生。
痰饮有广义与狭义之分，章题所指的痰饮属于广义，包括痰饮、悬饮、溢饮和支饮四饮在内，是痰饮病的总称。而四饮之中的痰饮是属于狭义的。四饮乃根据水饮停聚人体的部位不同而分，饮停胃肠为痰饮；饮在胁下为悬饮；饮留体表四肢者为溢饮；饮停胸膈者为支饮。这种分类方法既条理又灵活，所以章中方剂的运用，可以互相通用。例如，十枣汤既可用于悬饮，又可用于支饮；小青龙汤既能治支饮，又可治溢饮；小半夏加茯苓汤既可用于痰饮，又可用于支饮。因此，必须系统掌握每一方剂的主治和每一种饮病的主证，不能单凭某条文作为治疗的依据。
痰饮的病情，有上下内外之分；治疗原则“当以温药和之”。因饮为阴邪，非阳不化，饮既停留，又非阳不运。另一方面，饮病的变化多端，还须根据标本虚实，表里寒热，分别采用温化、发汗、利小便、逐水等方法，痰饮是本虚标实之证，治标不能过于刚燥，刚燥反伤正气；治本不能偏于补益，补益反助其邪，必须治标要顾虚，治本要顾标。这样，才能适应病情。本章中提出了用苓桂术甘汤、肾气丸健脾温肾，为治本之法；饮邪上犯，用小半夏汤、小半夏加茯苓汤、葶苈大枣泻肺汤以治其标；兼表里证，可用大、小青龙汤以发汗；饮在下焦，可用五苓散、泽泻汤以利小便；饮邪深痼难化，可用十枣汤、甘遂半夏汤以逐水，并可用厚朴大黄汤、己椒苈黄丸以去其实。此外，痰饮久留，每多虚实错杂，如木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤，即为此而设。
支饮服小青龙汤后的变证处理，是辨证论治的举例示范，用药规律足资临床参考。
本章中许多方剂复见于其他章和《伤寒论》，如苓桂术甘汤、大青龙汤、小青龙汤、五苓散、瓜蒂散、十枣汤、肾气丸、葶苈大枣泻肺汤等，学习时应相互对勘，加深理解，以利临床灵活应用。
