（9）溶栓的辅助性用药
①阿司匹林：溶栓前后可使用100～300mg／d。
②肝素：与t‐PA、UK 等合用，也可使用低分子肝素皮下注射。
③华法令：预防室壁瘤附壁血栓形成，剂量1.5～5mg／d。
④新型抗血小板药；如氯吡格雷、Ⅱ b／ Ⅲ a 受体拮抗剂。
（10）冠状动脉内药物溶栓适应证同静脉内药物溶栓。方法是首先进行冠状动脉造影，找出动脉阻塞部位，再向该动脉注入硝酸甘油0.2～0.3mg，排除冠状动脉痉挛后，将溶栓剂直接注入该动脉使之再通。常用尿激酶，开始注入25万U，再行冠状动脉造影检查，如果无效，15min后重复注入25万U，最多可重复4 次，尿激酶总量不超过100万U。另一种方法是先注入尿激酶15万U，然后以4000U／min速度向冠状动脉内滴注，仍然每15min进行冠状动脉造影复查一次。如果冠状动脉已通畅，则用2000U／min速度维持滴注60min。
5.识别与治疗高危者
（1）有胸痛症状复发者的处理
①心包炎者用阿司匹林；
②静注β 阻滞剂，后继续口服；
③若ST 段又抬高可再次溶栓；
④胸痛再次出现者可行介入治疗或行CABG；
⑤硝酸甘油静滴24h 后用贴剂或口服；
⑥有心包炎者用糖皮质激素或消炎痛应慎重。
（2）血液动力学的监测- 漂浮导管的应用
①严重而进行性的心衰或肺水肿
②心原性休克或明显低血压
③疑有机械并发症，即：VSD、乳突肌断裂、心脏压塞等
④仅有低血压对输液反应差、若无肺水肿则不一定用漂浮导管观察
⑤无心肺并发症者不宜用。
（3）动脉插管监测
①严重低血压（SBP＜80mmHg）及（或）有心原性休克者②应用升压药物者
③用硝普钠或其他血管活性药物者则不一定用
④血液动力学稳定者不必用。
（4）主动脉内气囊反搏（IABP）
①心原性休克药物不能很快纠正者，用IABP 支持，准备行介入或CABG 治疗
②急性二尖瓣关闭不全或VSD，用IABP 支持准备手术
③反复发作难以处理的室性心律失常并有血液动力学不稳者
④心梗后又发心绞痛者，用IABP 过渡到介入治疗或CABG 者
⑤大面积心梗有血液动力学不稳、左室功能差或有持续缺血者也可考虑用IABP
⑥溶栓失败但PCI 成功或三支病变，为了防止再梗，或梗死面积大、有（或）活动性缺血者可不必应用IABP。
6.心律失常的治疗：不推荐预防性应用AAD。
（1）房颤
①有严重血液动力学受损或有难以控制的缺血则应即电转复；
②快速洋地黄化以减慢室率和改善左室功能；
③若无临床左室功能不全者和无气管痉挛及AVB 者静注β阻滞剂以减慢室率；
④应用肝素；
⑤若β 阻滞剂禁忌或无效可用硫氮艹卓酮或维拉帕米。
（2）室速（VT）或室颤（VF）
①VF 则即用非同步200J 电转复；若不成功，即用300J 再转；
若有必要可用360J 再转；
②持续（＞30s 或引起血液动力学恶化）的多形VT，则应即用非同步200J 转复，若不成功同VF 处理；
③持续的单形VT 伴有心绞痛、肺水肿或低血压（＜90mmHg）则应用同步100J 电纠，若不成功，可增高电能再纠；
④持续单形VT 但不伴有心绞痛，肺水肿或低血压（＜90mmHg）则可用下列方法处理：a.lidocaine：静注1.0～1.5mg／kg，每过5～10min再给0.5～0.75mg／kg，负荷总量最大可达3mg／kg；负荷量后，则用2～4mg／min（30～50μg／kg·min）维持；
b.procainamide：20～30mg／min负荷量，最大可达12～17mg／kg，此后可1～4mg／min静滴维持；c.amiodarone：150mg、10min静注完，此后可1.0mg／min静滴6h，此后为0.5mg／min维持；d.同步50J 电转（短暂麻醉是必要的）；e.VT／VF 后静滴AAD 不宜持续6～24h 之后，若有必要应采取其他方法；f.电解质紊乱和酸碱平衡应纠正；g.孤立的室早、二联律、加速性自主节律或非持续室速不主张治疗；h.溶栓时不必预防性用AAD。
（3）心动过缓性心律失常和心脏传导阻滞
①阿托品：a.有症状的窦缓（一般为＜50bpm 伴有低血压、缺血或有逸搏性室性心律失常者）；b.室性停搏；c.阻滞位于房室结水平并有症状者；d.阻滞位于房室结下部者（常为前壁MI、QRS宽的逸搏节律）不宜应用；e.无症状的窦缓不宜应用。
②临时起搏：a.窦停、窦缓（＜50bpm）伴有低血压症状者（＜80mmHg），用药物无作用者；b. Ⅱ 度Ⅱ 型AVB；c.双分支阻滞；
d.新出现的LBBB，LBBB 伴LAFB，RBBB 伴LPFB；e.RBBB 或LBBB 伴有Ⅰ 度AVB 者；f.稳定的窦缓（SBP ＞90mmHg），无血液动力学改变或用药有作用者）可不装；g.新出现的RBBB 可不装；
h.新出现的Ⅰ 度AVB 不必装。
③永久起搏：a.持续的Ⅱ 度AVB 逸搏在AV 结以下者并伴
有双分支阻滞者或AMI出现的完全性心脏阻滞；b.一过性发作的严重AVB（Ⅱ 度或Ⅲ 度）并伴有BBB 者；c.任何水平的AVB 而有症状者；d.持续重度的AVB（Ⅱ 度或Ⅲ 度）但位于AV 结水平者不一定装；e.一过性AVB 而无心室内传导阻滞者，一过性AVB只出现LAFB 者，MI 出现的LAFB 而无AVB 者，持续的Ⅰ 度AVB 而有BBB 者均不必装。
7.外科处理
（1）乳突肌断裂而有严重二尖瓣关闭不全者。
（2）VSD 或心室壁破裂应即行手术。
（3）室壁瘤伴难控制的室性快速性心律失常者及（或）有泵衰竭者则应紧急手术。
8.AMI的治疗策略
非药物治疗
①休息
a.绝对卧床12～24h。
b.对血液动力学稳定、并无并发症者，可鼓励其尽早开始活动。
12h 后可自己洗脸、进食等；
第2d 起可开始活动（如平地行走200米）；
3～5d 后可登楼梯等日常活动。
c.对病情不稳定、有并发症者（如心衰、休克、严重心律失常），卧床时间应适当延长。
②严密监护：收入CCU，持续监测生命体征、氧饱和度和ECG等。
③氧疗
a.对血液动力学稳定者采取鼻导管给氧（2～4L／min）。
b.严重左心衰、肺水肿合并有并发症者，可予面罩加压给氧，或气管插管＋机械通气。
④向患者及其家属进行宣教药物治疗
①抗血小板药物
a.一线药物：阿司匹林，每日1次，长期服用；
b.二线药物：氯吡格雷。
②β 阻滞剂（口服／静脉）：无禁忌证时尽早（起病第1～2日）常规应用。
③ACEI（口服）
a.无禁忌证者如SBP 稳定于100mmHg 以上，即开始使用；
b.合并心衰、前壁梗死及左心功能障碍者，效果最佳。
④肝素（静脉）
a.普通肝素（UFH）：适用于接受纤维蛋白特异性溶栓剂治疗24～48h 内的患者，或有血栓倾向者；
b.低分子肝素（LMWH）：PCI 术后。
⑤硝酸酯类（口服／静脉）
a.持续性胸痛、心衰或大面积透壁心梗者可考虑使用；
b.起病48h 内可予硝酸酯类静脉注射。
⑥CCB（口服）：使用β 阻滞剂、硝酸酯类药物后，缺血仍持续存在时，可考虑使用。
⑦镁制剂（口服／静脉）。以下情况可予补镁：
a.长期使用利尿剂，存在低镁、低钾者；
b.发病早期出现与QT 间期延长有关的TDP 者。
直接PCI ①在接诊90min内施行。
②适合再灌注治疗，且存在溶栓禁忌证者。
③心原性休克患者的首选治疗。
9.出院前的准备
（1）对低危患者的非创伤性检查
①平板运动试验：出院前应做平板运动试验以估计预后和心功能，4～6d 可做次极量的，10～14d 可做症状限制性的，也可在发病的第14～21d 做平板次极量运动试验。
②出院后期（3～6周），若早期做过次极量运动试验的可再做。
运动试验有助于判断预后和心功能，判断其工作与生活能力，也有助于判断疗效及此后可能发生的心脏事件的危险性。
（2）运动核素、运动超声及各种药物激发试验，可能提高评估预后的价值，尤其基础ECG异常者。
（3）运动试验的禁忌证
①AMI后有USAP 者；
②有失代偿的心衰、心律失常或非心原性的严重运动能力受限者。
（4）其他检查
Holter、心室晚电位、HRV 等的价值还有待观察，但若与其他检查（LVEF、平板运动试验）结合，对判断AMI的危险性有一定意义。
（5）有创评估
冠造与PCI，下列情况可考虑作：
①有自发性或在MI 恢复期轻微活动就可诱发心肌缺血者；
②有机械并发症者（VSD、MR、真假室壁瘤）被确定治疗前的检查；
③有持续性血液动力学不稳定者；
④有LVEF ≤ 40%、心衰、恶性心律失常者；
⑤有过急性心衰发作，而左室功能储备较好者。
有以下情况不宜作：
①溶栓后几天内对无症状和无心肌缺血者常规作冠造；
②对无进一步介入治疗可能性者常规行冠造。
