糖尿病肾病是由于糖尿病人糖代谢紊乱，发生慢性微血管病变所致，病变以肾小球硬化为主，形成结节性病变，包括肾盂肾炎及肾乳头坏死。发病率高，糖尿病病程在10～20年者，30%～50%发生本病，是糖尿病人最重要的致死原因之一。糖尿病肾病的病变很可能在糖尿病早期即已存在，有关资料表明，糖尿病病程在2年以上者，临床虽无肾病表现，但肾小球基底膜已有增厚，随着病情的发展，逐渐出现临床蛋白尿。病程在20年以上者，约50%～80%的病人出现肾功能不全，而糖尿病肾病病人中，66%死于尿毒症。糖尿病肾病临床以持续性蛋白尿、浮肿、高血压及肾功能减退为主要表现，常伴有糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。
§§§第一节糖尿病肾病的病因
（一）肾小球血流动力学改变
糖尿病病人由于高血糖及糖化蛋白的形成，使肾小球滤过率和肾小球内压力增强，可损伤肾小球毛细血管内皮细胞，引起滤过膜通透性增强，使血浆中的大分子物质渗出到系膜区增多，刺激系膜细胞增殖，促进肾小球硬化。同时，由于持续性肾小球毛细血管内压增高，可刺激肾小球滤过膜上皮细胞，使胶原蛋白合成增加，导致肾小球毛细血管基膜增厚和系膜细胞基质增生，最终形成肾小球硬化。
糖尿病血糖增高使细胞外液增多，从而增加了肾脏的血流量，使肾小球的滤过率增高。同时，高血糖使肾脏局部组织的肾素和血管紧张素Ⅱ增加，使肾小球出球小动脉收缩，从而使肾小球毛细血管内压增高，导致肾小球滤过膜的通透性增强，促使蛋白尿的发生。
（二）生化代谢紊乱
1．多元醇的激活
高血糖时，己糖激酶趋于饱和，醛糖还原酶活性增强，使山梨醇的生成增多。而山梨醇因其极性强而不能自由出入细胞，因此造成细胞内堆积，引起渗透性水肿，使细胞结构破坏，肌醇摄取减少、丢失增加，导致Na+-K+-ATP的活性下降，进一步促进细胞功能损害，加重肾脏负担，促进肾动脉硬化的形成。
2．蛋白质非酶糖化
在糖尿病高血糖状态下，形成不稳定的氨基酸糖化产物，糖化产物经化学结构重排，形成比较稳定的酮胺化合物，再经过脱水和分子重排，最后形成大分子糖化终末产物，促使糖尿病肾病及其他慢性并发症的发生。
3．脂质代谢紊乱
糖尿病高血糖的病人，糖在肝脏中转化成脂肪酸，并与甘油酯化形成甘油三酯（TG），使病人血中甘油三酯（TG）、胆固醇（Tch）、低密度脂蛋白（LDL）及载脂蛋白apoB100增高，而高密度脂蛋白（HDL）和apoA1水平下降。而脂质代谢异常可损伤肾脏，促进肾小球硬化的发生发展。
（三）血液流变学改变
糖尿病病人血液流变学障碍的主要特点为高凝、高黏和红细胞变形能力降低，导致血流淤滞和微血管内血栓形成。其发生与凝血因子的增加、抗凝血因子的活性降低、血小板功能亢进和聚集增加、红细胞变形能力降低、纤维蛋白降解障碍等有关。
（四）高血压的影响
糖尿病并发高血压的病人，由于肾动脉硬化和小动脉弹性纤维的损伤，加之肾血管自身调节功能障碍，导致肾动脉阻力下降，使肾小球内压增高，促使肾小球硬化。
§§§第二节糖尿病肾病的临床表现
糖尿病肾病缓慢发病，早期可以没有任何临床症状，至晚期终末期肾病时，则出现代谢紊乱和多系统症状。目前临床常用的对糖尿病分期，是按丹麦的Mogensen对1型糖尿病提出的五期分类，因为这一分期将肾损害作为分期的重要依据，故对糖尿病肾病的诊断提供了参考依据。
Ⅰ期：又称肾小球超滤期或肾小球功能亢进期。用B超或CT检查，肾脏体积增大20%，肾小球滤过率（GFR）增加40%，内生肌酐清除率亦增加。此时，尿微量蛋白检查阴性，血压正常，肾脏尚未出现病理组织学损害。
Ⅱ期：又称静息期。一般在确诊糖尿病后2年，肾活检可见基膜增厚、系膜扩大、肾小球滤过率（GFR）≥150ml/min，血压正常，运动后尿微量白蛋白排泄率（UAER）升高。
Ⅲ期：隐性肾病期或早期糖尿病肾病。本期病人肾小球基底膜和系膜基质更为增厚，肾小球基底膜负电荷屏障损伤，所以白蛋白排出增多，尿微量白蛋白排泄率（UAER）在20～200μg/min，肾小球滤过率可下降至正常水平。初期血压正常，后期血压升高（＞18．6/12．0kPa）。
Ⅳ期：又称临床糖尿病肾病或持续蛋白尿期。临床表现为出现蛋白尿，开始为间歇性蛋白尿，在并发尿路感染、劳累或病情加重时，出现持续性蛋白尿、尿微量白蛋白排泄率（UAER）≥200～300μg/min，24h尿蛋白＞0．5g。随着病情进展，尿蛋白的大量丢失，出现低蛋白血症，病人出现糖尿病肾病综合征三联征：高血压、水肿、24h尿蛋白＞3．0g。三联征的出现是预后不良的表现，预示数年内病人将进入肾功能衰竭期。
Ⅴ期：又称终末期肾病期。此期出现尿毒症症状和相应的组织学改变，这时病人肾脏的浓缩稀释功能进一步减退，尿比重固定在1．010～1．012之间，为等张尿。并出现代谢性酸中毒，肾小球滤过率（GFR）极度下降，尿素氮、肌酐迅速上升，尿蛋白、水肿、高血压进一步加重。并发肾性贫血、肾性骨营养不良。病人最终常以尿毒症昏迷、继发感染、心力衰竭或脑血管病而死亡。
§§§第三节糖尿病肾病的诊断
肾脏是糖尿病最重要的靶器官，糖尿病之初，肾损害即告开始，当糖尿病病人出现临床蛋白尿时，已经不是早期糖尿病肾病了，而糖尿病肾病的Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，肾脏病变还有一定的可逆性，到了Ⅳ期和Ⅴ期，病变已经不可逆了。所以，糖尿病肾病应该早期诊断并及时治疗，对病人的恢复才有意义。糖尿病肾病的确切诊断需进行肾活检，发现肾小球结节性硬化及弥漫性肾小球硬化改变，即可确诊。一般临床诊断糖尿病肾病，依据病人出现持续性或间歇性蛋白尿和肾功能障碍，并要排除其他原因如高血压、泌尿系感染和急、慢性肾小球肾炎所引起的肾脏损害。如果糖尿病病人已并发视网膜病变，就可以确诊病人已并发糖尿病肾病。
§§§第四节糖尿病肾病的防治
（一）糖尿病肾病的三级预防
一级预防：阻止糖尿病肾病Ⅰ期、Ⅱ期向Ⅲ期发展。具体措施是早期诊断糖尿病，并持之以恒地有效控制血糖，同时防治与糖尿病肾病相关的危险因素如高血压、泌尿系感染等。二级预防：防止早期糖尿病肾病（Ⅲ期）向临床糖尿病（Ⅳ期）发展。具体措施是严格控制病人血糖保持在正常或接近正常水平，控制病人血压及昼夜血压节律保持在正常或接近正常水平。三级预防：防止病人由临床糖尿病肾病（Ⅳ期）向终末期糖尿病肾病（Ⅴ期）发展，具体措施是严格控制白蛋白排泄率，使其接近200μg/min水平；血压尽量控制在18．6/12kPa以下。
（二）糖尿病肾病的治疗
1．饮食治疗
应避免高蛋白饮食：因高蛋白饮食可引起肾小球滤过率升高，加速肾小球基底膜增厚和滤过屏障的损害，所以糖尿病病人每天蛋白质摄入量应占总热量的10%～15%，一般每天每千克体重摄入1g蛋白质；对于已有轻度或中度肾功能不全的病人，每天每千克体重摄入蛋白质应不超过0．8g；对于重度肾功能不全的病人每天每千克体重摄入0．6g。而且摄入的蛋白质2/3以上应为优质蛋白（即动物蛋白）。
2．有效控制血糖
因长期高血糖可引起非酶糖化，使糖化蛋白增加，并激活山梨醇代谢通路，导致肌醇代谢紊乱，是引起糖尿病肾病的主要病理过程。所以，有效控制血糖就可以延缓或逆转糖尿病肾病。降糖药磺脲类可选用糖适平或美吡达，α-糖苷酶抑制剂可选用拜唐平，胰岛素增敏剂可选用曲格列酮。在用以上药物不能有效控制血糖时，可用胰岛素治疗。
3．有效控制高血压
糖尿病病人并发高血压可加速肾脏病变，其临床表现的特点是平均动脉压升高，夜间血压下降幅度减少，昼夜间收缩压差缩小。有效地控制高血压可减慢肾小球滤过率下降速度，延缓糖尿病肾病的进展。临床研究表明，舒张压维持在10．7kPa（80mmHg）以下，可以明显减少糖尿病肾病的发生。降压药的选择，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可选用卡托普利（开搏通）、依那普利（悦宁定）、贝垛普利（亚施达）；钙通道拮抗剂可选用心痛定（硝苯吡啶）、尼群地平、尼卡地平；α1-受体阻滞剂可小剂量应用，如哌唑嗪（脉宁平）、压宁定等；噻嗪类利尿剂可选用钠催离。
4．其他治疗
据临床研究，体重每减轻454g，收缩压降低0．13kPa（1mmHg），而舒张压降低0．065kPa（0．5mmHg）；戒烟和限制钠盐摄入均有利于降低血压，钠盐摄入每天应限制在6g以内。降血脂药物苯氧芳酸衍生物可选用氯贝特（安妥明）、非诺贝特、吉非贝特；结合树脂可选用考来替泊；3-羟-3-甲-戊二酰辅酶A还原酶抑制剂可选用洛伐他汀（美降之）、塞伐他汀等。还可用烟酸、胆碱及中药绞股兰总甙片、月见草油、水飞蓟素（益肝灵）等、鱼油制剂可选用多烯康丸。
§§§第五节糖尿病肾病的中医治疗
本病属中医“水肿”范围，即水液潴留、全身浮肿。病位在肾，与心、肝、脾三脏密切相关。其病机为阴阳亏虚，经脉淤阻。治疗应调补阴阳，益肾健脾养心，兼以活血化淤。
（一）气阴两虚
多见于糖尿病肾病的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，主证为倦怠乏力，口干喜饮，两目干涩，失眠多梦，头晕耳鸣，腰酸腿困，尿少便秘，阳痿早泄，舌淡红、苔薄黄，脉细弦数。治法：益气养阴，兼以清热利湿活血。方药：六味地黄汤合归脾汤加减。人参、山药、生地、旱莲草各15g，茯苓、当归、枸杞子、川芎、丹皮、泽兰、菟丝子、茺蔚子各10g。加减：若病人失眠多梦严重者，可加炒枣仁、茯神各15g，以宁心安神；头晕、耳鸣显著者，加焦杜仲、丹参各15g，以补益肝肾而活血；若潮热盗汗、遗精早泄者，可加芡实、金樱子各10g，以摄精止遗。
（二）脾肾阳虚
多见于糖尿病肾病Ⅲ、Ⅳ期，主证为面色萎黄或恍白，倦怠乏力，四肢不温，面部、两踝水肿，腰膝困痛，夜尿频多，便溏或泄泻，舌淡胖，苔白腻，脉沉细缓。治法：温补脾肾、活血利水。方药：实脾饮合济生肾气丸加减。黄芪、山药各30g，白术、苍术、川牛膝、泽泻、泽兰、木瓜、大腹皮、茯苓各20g，制附片、川朴各10g，炮姜6g，肉桂3g。加减：病人浮肿严重者，加玉米须、马鞭草、车前草各10g；恶心呕吐较重者，可加黄连9g，吴茱萸2g，竹茹10g，以清热降逆止呕。
（三）阴阳两虚、胃气上逆
多见于糖尿病肾病Ⅴ期。主症为面色恍白，心悸气短，呕恶纳呆或呕吐痰涎，口干眼涩，畏寒肢冷，神疲嗜睡，尿少浮肿，肌肤甲错，舌暗淡有紫斑，苔白厚腻，脉沉细弱。治法：补阳利水、降逆化浊。方药：济生肾气丸合藿朴夏苓汤加减。制附片、桂枝、人参、姜半夏、杏仁、苏梗、川朴各10g，生地、泽泻、泽兰各12g，茯苓、仙灵脾各15g，山药、薏米各30g。加减：若病人头痛眩晕明显者，加天麻10g，生石决15g，羚羊角粉（冲服）3g，以清热、平肝熄风；若病人尿少、腹胀重者，加沉香（冲服）3g、琥珀（冲服）9g、蟋蟀6g，以通阳活血利水；癃闭无尿者，加知母、黄柏各10g，肉桂5g，以清热化气利水。
