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第11章 泌尿系统疾病(1)

淋证

淋证是指小便频数短涩,滴沥刺痛,小腹拘急引痛的病证。西医的泌尿系统感染及结石、前列腺炎、乳糜尿等,可参照本证辨证论治。

一、病因病机

淋证的发生,主要与膀胱湿热、脾肾亏虚、肝郁气滞有关。病位在肾与膀胱。其病机主要是湿热蕴结下焦,导致膀胱气化不利。

若病延日久,热郁伤阴,湿遏阳气,或阴伤及气,可导致脾肾两虚,膀胱气化无权,则病证从实转虚,而见虚实夹杂。

二、临床表现与诊断

1.临床表现

(1)小便频急、淋沥涩痛,小腹拘急,痛引腰腹,为淋证之基本特征。

(2)各种淋证又有各自不同的特殊表现:

①热淋:起病多急,或伴发热,小便灼热,尿时灼痛。

②血淋:尿血而痛。

③石淋:小便窘急不能卒出,尿道刺痛,痛引少腹,尿出砂石而痛止。

④膏淋:小便涩痛,尿如脂膏或米泔水。

⑤气淋:脘腹满闷胀痛,小便涩滞,尿后余沥不尽。

⑥劳淋:久淋,遇劳倦、房事即加重或诱发,小便涩痛不显著,余沥不尽,腰痛缠绵,痛坠及尻。

2.诊断

(1)结合临床症状及实验室尿液检查,可见异常;X线摄片,可发现泌尿系统结石等。

(2)本证临床应注意与癃闭相鉴别。癃闭是以排尿困难,量少或无尿,无尿痛为特征,与淋证不同。

三、辨证施治

1.热淋

【辨证】尿频数,尿道灼热刺痛,尿色黄赤,小腹坠胀,或有腰痛,或有恶寒发热,口苦。舌红苔黄腻,脉濡数。

【施治】清热利湿通淋。

【方药】八正散加减:萹蓄、瞿麦、金银花、连翘各15g,栀子、木通各12g,滑石、车前草、珍珠草、土茯苓各30g,大黄10g,甘草6g。水煎服。

2.石淋

【辨证】尿中夹有砂石,小便艰涩、刺痛,甚则血尿,或腰腹引痛。舌苔黄腻,脉弦数。

【施治】清热利湿,排石通淋。

【方药】石韦散加减:石韦、冬葵子、瞿麦、车前子各15g,金钱草、滑石各30g,海金砂、木通、鸡内金各12g,甘草6g。水煎服。

【加减】若尿血者,加小蓟、藕节各30g,生地黄15g;兼发热者,加蒲公英30g,黄柏、大黄各12g;病久气虚者,加黄芪20~30g。

3.血淋

【辨证】小便热涩刺痛,尿色紫红,甚则夹有血块,小腹胀满疼痛,或见心烦。舌苔薄黄。

【施治】清热通淋,凉血止血。

【方药】小蓟饮加减:小蓟、藕节、滑石各30g,生地黄、茅根20g,蒲黄、赤芍、牡丹皮、木通各12g,甘草6g。水煎服。

【加减】若久病肾阴亏虚,火旺伤络尿血者,可选用知柏地黄丸加减:生地黄、山茱萸、山药各15g,茯苓、知母、黄柏、牡丹皮、泽泻各12g,旱莲草18g,甘草6g。水煎服。

4.膏淋

【辨证】小便混浊如米泔水,置之沉淀如絮状。上有浮油如脂,或夹有凝块,或混有血液,尿道热涩疼痛。舌红苔黄腻,脉滑数。

【施治】清热利湿,分清泄浊。

【方药】程氏萆薢分清饮加减:萆薢30g,石韦20g,黄柏、莲子心、茯苓各12g,车前子、丹参各15g,石菖蒲10g,滑石30g,甘草6g。水煎服。

【加减】若久病肾虚下元不固者,可选用膏淋汤加减:党参、山药各30g,熟地黄、芡实、白芍、菟丝子、山茱萸各15g,龙骨、牡蛎20g,炙甘草6g。

5.气淋

【辨证】小便涩滞,淋沥不宣,少腹满痛。苔薄白,脉沉弦。

【施治】利气疏导。

【方药】沉香散加味:沉香、陈皮各10g,当归、白芍各12g,石韦、王不留行、冬葵子各15g,甘草6g。水煎服。

【加减】久病气虚,不能摄纳,尿有余沥者,用补中益气汤加减。

6.劳淋

【辨证】小便不甚赤涩,但淋沥不已,时作时止,遇劳即发,腰酸膝软,神疲乏力。舌质淡,脉虚弱。

【施治】健脾益肾。

【方药】无比山药丸加减:北芪20g,山药、菟丝子、熟地黄、杜仲、肉苁蓉、党参各15g,茯苓、山茱萸、巴戟天、牛膝各12g,泽泻10g,五味子、炙甘草各6g。水煎服。

【加减】若肾阴亏虚者,可配合知柏地黄丸;肾阳虚衰者,可配合右归丸。

四、辅助治疗

1.成药方

(1)分清五淋丸(适用于热淋)。

(2)石淋通片(适用于石淋)。

(3)紫地宁血散(适用于血淋)。

(4)萆薢清丸(适用于膏淋)。

(5)补中益气丸(适用于气淋、劳淋)。

2.验方

(1)地榆30g,大黄、白茅根、萆薢、瞿麦各15g,石榴皮12g,牡丹皮、黄柏、石韦、白槿花各9g,琥珀6g(冲服),甘草5g。水煎服(适用于热淋)。

(2)柴胡、黄芩、车前草、石韦、六一散各30g。水煎服(适用于热淋)。

(3)鸡内金、生甘草梢各9g,金钱草、滑石、白芍各30g,怀牛膝、广地龙各12g,火硝6g(冲服),硼砂4g(冲服),茯苓15g,泽泻、车前子各10g。水煎服(适用于石淋)。

(4)石韦、萹蓄、萆薢、刘寄奴、鸡血藤各30g,茯苓、生地黄各12g,红花10g。水煎服(适用于膏淋)。

五、调护

(1)淋证预防主要是消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素,如忍尿、过食肥甘、纵欲过劳、外阴不洁等。

(2)淋证者应多饮水,饮食宜清淡,忌肥腻香燥辛辣之品。此外,应禁房事,注意适当休息。

癃闭

癃闭是指小便量少,点滴而出,甚则小便闭塞不通为主症的一种疾患。其中又以小便不利,点滴而短少,病势较缓者为“癃”;以小便闭塞,点滴不通,病势较急者为“闭”,一般合称为癃闭。本证包括西医各种原因所引起的尿潴留,以及肾衰竭所致的少尿症和无尿症。

一、病因病机

主要有湿热蕴结,肺热气壅,尿路阻塞,脾气不升,肾元亏虚。

其病位在膀胱,但与三焦、肺、脾、肾均有密切关系。

二、临床表现与诊断

1.临床表现

小便难出,点滴不畅,或小便闭塞不通,小腹胀满。

2.诊断

(1)多见于手术后、产后、老年男性患者,或肾衰竭者。

(2)排尿虽困难,但不伴有尿道涩痛者。

三、辨证施治

1.膀胱湿热型

【辨证】小便点滴不通,或量极少而短赤灼热,小腹胀满,口苦口黏,或口渴不欲饮,或大便不畅。舌质红苔黄腻,脉滑数。

【施治】清热利湿,通利小便。

【方药】八正散加减:滑石30g,木通、车前子各10g,萹蓄、瞿麦各15g,知母、黄柏、栀子、大黄各12g。水煎服。

2.肺热壅盛型

【辨证】小便癃闭,咽干,烦渴欲饮,呼吸急促或有咳嗽。舌苔薄黄,脉数。

【施治】清肺热,利水道。

【方药】清肺饮加减:黄芩、桑白皮、栀子、麦冬、茯苓、北杏仁各12g,木通10g,车前子18g。水煎服。

3.尿路阻塞型

【辨证】小便点滴而下,或尿如细线,甚则阻塞不通,小腹胀满疼痛。舌质紫暗,或有瘀点,脉涩。

【施治】行瘀散结,通利水道。

【方药】抵当丸加减:当归尾、桃仁、红花、茯苓、车前子、泽泻各15g,大黄12g,穿山甲20g。水煎服。

4.中气不足型

【辨证】小腹坠胀,时欲小便而不得出,或量少而不畅,精神疲乏,食欲不振,气短而语声低细。舌质淡苔薄白,脉细弱。

【施治】升清降浊,化气利水。

【方药】补中益气汤加减:黄芪、党参各30g,白术15g,升麻9g,柴胡、当归各12g,陈皮、肉桂各6g,泽泻18g,甘草5g。水煎服。

5.肾阳气衰型

【辨证】小便不通,或点滴不爽排出无力,面色发白,腰膝冷痛。舌质淡,脉沉弱。

【施治】温阳益气,补肾利尿。

【方药】肾气丸加减:熟地黄、山药、泽泻、巴戟天、茯苓各15g,肉桂6g,山茱萸、熟附子、车前子、牛膝各12g,牡丹皮10g。

水煎服。

四、辅助治疗

1.成药方

(1)通关滋肾丸、分清五淋丸(适用于膀胱湿热型)。

(2)前列通片、复方淋通片(适用于尿路阻塞型)。

(3)补中益气丸(适用于中气不足型)。

(4)金匮肾气丸(适用于肾阳气衰型)。

2.验方

(1)肉桂、知母、黄柏、生地黄、竹叶各10g。水煎服(适用于膀胱湿热型)。

(2)益母草30g,皂角刺、赤芍、乌药各10g,土茯苓、蒲公英、浮小麦200g,微炒,煎汤频饮(适用于尿路阻塞型)。

(3)黄芪60g,冬葵子、党参各20g,茯苓12g,白术、知母、石花各10g,柴胡、升麻、肉桂各6g,通草、甘草各3g。水煎服(适用于中气不足型)。

(4)附子、桂枝、党参、白术、乌药、木香、五味子、麦冬、竹叶各10g,猪苓、茯苓各20g,泽泻40g。水煎服(适用于肾阳气衰型)。

3.针灸疗方

针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴,反复捻转提插,强刺激。体虚者可灸关元、气海。也可采用少腹膀胱区按摩。

4.外治方

(1)让病人听流水的声音,诱发尿意,使其随之解出小便。适用于神经官能症引起的尿闭。

(2)葱白500g,捣碎后加入麝香少许,拌匀,分2包。先取一包敷脐上,热熨约15分钟,再换一包,以冰水熨15分钟,交替使用,直至小便流通。

五、调护

(1)锻炼身体,增强抵抗力,保持心情舒畅,切忌忧思恼怒。

(2)消除各种外邪入侵及湿热内生的有关因素,如忍尿、过食肥甘、辛辣、酒、纵欲、过劳等。

(3)积极治疗淋证和水肿等原发病。

泌尿系感染

泌尿系感染又称尿路感染,是由细菌侵入尿路引起的感染,上尿路(肾盂、肾实质)及下尿路(尿道、膀胱)均可累及,其中以肾盂肾炎较多见。泌尿系感染症局限于尿路某一部位者较少,定位较难,故临床上统称为泌尿系感染。患者症状及体征可因感染部位(上或下泌尿道)、年龄及病程而异。新生儿、婴幼儿以全身症状为主,泌尿系局部症状可不明显。年长儿除全身症状外,局部症状明显。

本病一般多归属于中医“淋证”范畴。

一、病因病机

中医学认为,本病的病因为感受湿热之邪。其邪可来自膀胱本身,也可由其他脏腑传变而来。病机主要是湿热蕴结下焦,膀胱气化不利。肾与膀胱互为表里,肾虚则外邪乘虚而入,或由膀胱湿热上逆,脏腑同病,气化失常,水道不畅,故见排尿频急、滴沥涩痛。

邪正相争,而有寒战,高热。湿阻中焦,可伴呕泻纳呆。

二、临床表现与诊断

1.临床表现

(1)急性尿路感染年龄段不同,表现可有差异:①新生儿:临床症状极不典型,轻重悬殊。发热或体温不升,面色灰白,厌食或呕泻,生长迟缓,体重不增,有时可见黄疸,半数有中枢神经系统症状如烦躁、嗜睡或抽搐。②婴幼儿:全身症状严重,而尿路症状轻微。

突发高热,面色苍灰,精神不振,食欲低下、可有腹痛,吐泻,亦可见嗜睡、惊厥。排尿时哭闹,尿布恶臭,顽固性尿布疹或会阴红斑。

③年长儿:临床表现与成人相近,可有发热。下尿路感染,有尿频、尿急、尿痛,有时可有终末血尿或遗尿。上尿路感染全身症状较明显,可有发热、寒战、周身不适,伴腰痛及肾区叩击痛、肋脊角压痛,可兼有尿路刺激症状。部分病例有血尿,少量蛋白尿。

(2)慢性尿路感染:病程6个月以上,病情迁延者为慢性。小儿期较少。患病过程可以无明显症状至有肾衰竭。主要表现为间歇发热,腰酸乏力,贫血等。

(3)无症状菌尿:临床无症状,而尿菌定量培养菌落数>105/ml。约1/3患儿可有症状性尿路感染史,1/5患儿伴尿反流或局部肾瘢痕。

2.诊断

(1)尿常规:取清晨中段尿,离心后镜检,沉渣中白细胞>5个/HP即为脓尿,应考虑本病可能。尿沉渣白细胞聚集成堆,更有诊断价值。如有白细胞管型及中等蛋白尿,提示肾脏受累。

(2)尿培养及菌落计数:用清晨第一次清洁中段尿作细菌定量培养是诊断本病的主要依据。如菌落>105/ml为真性菌尿,可确认为本病;菌落计数104~105/ml为可疑,应重复培养;菌落计数<104/ml多系污染。

(3)尿液直接涂片:将一滴混匀的新鲜尿置玻片上烘干,用亚甲蓝或革兰染色后置镜下观察,每个视野均找到一个以上细菌,示尿内细菌在105/ml以上。若数个视野未见细菌,可以认为无菌尿存在。

(4)尿化学检查:上尿路感染时,血清C反应蛋白和尿乳酸、尿溶菌酶均增高,氯化三苯四氮唑试验测尿中脱氢酶同工酶亦为阳性,诊断率达75%~95%。

(5)X线检查:若经抗生素治疗4~6周而症状仍不缓解或疑有肾盂积水者,可作静脉肾盂造影,以确定有无先天畸形、结石、结核及肿瘤。

(6)鉴别诊断需与急性肾小球肾炎、肾结核进行鉴别。

三、辨证施治

1.膀胱湿热型

【辨证】发病较急,小便频数短赤,甚则尿血,尿道灼热疼痛,尿下淋沥混浊,常伴恶寒发热。舌质红,苔黄腻,脉数有力。

【施治】清热泻火,利湿通淋。

【方药】八正散加减:篇蓄、瞿麦、山栀、滑石各10g,木通、车前子、甘草梢各6g,大黄3g。

【加减】发热加银花、连翘;小便短赤加生地、白茅根;小便带血加小蓟、生藕节。

2.肝胆湿热型

【辨证】小便频数短赤,寒热往来,口苦胁痛,呕恶不食。舌红苔黄,脉弦数。

【施治】清利肝胆,和解少阳。

【方药】龙胆泻肝汤加减:龙胆草、黄芩、山栀、生地各12g,当归、泽泻、车前子各9g,柴胡、甘草梢各6g。

【加减】呕吐加川连、竹茹;尿血加参三七粉、琥珀粉;胁痛加青皮、香附。

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