阳明病属于胃肠之病。阳明多气多血，邪热伤于阳明，有在气分与血分之异。阳明燥热甚者，是为气分证，并有胃腑热盛与肠腑燥结的差别，如白虎汤证、承气汤证即是。邪热伤及血分者，是为血分证，并有瘀血与便脓血的不同，如上条和本条所述。
【原文259】伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。
【释义】寒湿发黄的治禁与治则。
本证见“身目为黄”，故属黄疸。黄疸有阳黄、阴黄之分。阳黄是湿热发黄，属实证；阴黄的性质与湿热发黄不同，是寒湿发黄，多属于本虚而标实。湿热内蕴，热不得越，湿不得泄，则可发阳黄。若得汗出，则可使湿热泄越，而不能发黄。今“伤寒，发汗已，身目为黄”，是为寒湿发黄。伤寒发汗，若治疗得法，其病当愈。今汗后身目发黄，以汗不如法，损伤中阳，脾胃不健，以致寒湿内生。或素来中阳不旺，汗后外邪陷入太阴，亦成寒湿之患。寒湿虽生于中焦，然郁而不化，亦能阻碍肝胆疏泄功能，胆汁因而不循常道，外溢肌肤，布散全身，则为发黄，故云“寒湿在里不解故也”。
阳黄与阴黄虽均为湿邪，但阳黄为胃腑有热，湿与热合，阴黄为脾脏有寒，湿与寒合，病机不同，治法迥异。阳黄即湿热发黄，为阳明有热，其治可下；阴黄即寒湿发黄，为太阴脾寒，不能使用攻下之法，而应当温中散寒除湿，即所谓“以为不可下也，于寒湿中求之”。论中未提及具体治法方药，可考虑选用茵陈五苓散或茵陈术附汤等以温中散寒祛湿。若中阳虚明显者，也可选用理中汤加茵陈；若肾阳虚较甚者，则可选用四逆汤加茵陈。
“以为不可下也”是引申治法禁例。盖寒湿中阻，脾阳虚馁，木失条达，气机不畅，也可致腹满，但“腹满时减，复如故”，此与“腹满不减，减不足言”者大异。临证之际，但察得寒湿之象，则腹满属太阴，切忌攻下，恐苦寒药物，更伤中阳。寒湿发黄不仅禁用寒下，即汗、吐、清等法也均在禁例。
本条侧重于论述寒湿发黄的病因病机，而其证候叙述甚简。从其病机推断，并根据临床所见，寒湿发黄一般多伴有脾虚寒湿之证，如畏寒、肢冷、不烦不渴，口中和，舌胖而淡嫩，脉沉迟无力，大便溏薄，小便不利等。其黄疸颜色则晦暗不泽，多不发热，这与阳黄发热、黄疸颜色鲜明（如橘子色）等明显不同。
【辨治要点】
主症：身黄（目黄、身黄），黄色晦暗，无汗，小便不利色黄，腹满时减，脉迟或迟弱。
成因：寒湿内蕴，中阳不足，肝胆失疏。
治法：温中散寒利湿。
方药：茵陈五苓散（茵陈蒿末、五苓散），或茵陈理中汤（理中汤加茵陈蒿）。
【原文260】伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
【释义】补述湿热发黄证治。
本条补述湿热发黄的证治，应与236条合参。236条讨论了病因病机和部分临床表现，本条又补述其典型症状。阳明发黄，身黄如橘子色者，是黄色鲜明而润泽，这也反映了热甚于湿的特点。再与236条头汗出、身无汗、小便不利、渴饮水浆等联系起来，则知其邪无去路，乃湿热胶结之象。湿热郁结在里，肠胃之气壅滞不利，故腹微满，或可见大便秘结不爽等证。“腹微满”与236条“热结在里”遥相呼应。彼言热邪内郁之机，此言热邪内郁之象。以热邪郁结在里，气滞不通，故腹满。此皆湿热壅滞于中而影响肝胆疏泄所致，故治用茵陈蒿汤清热利湿泻实以退黄除满。
【原文261】伤寒，身黄，发热，栀子蘖皮①汤主之。
肥栀子十五个，擘甘草一两，炙黄蘖二两
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。
【词解】①蘖皮：即黄檗，也作黄柏。
【释义】湿热郁滞三焦发黄证治。
本条亦为湿热发黄证，属之阳黄，仍有身、目、小便俱黄，黄色鲜明等特征。病机为湿热蕴结，郁滞三焦，肝胆受其熏蒸，胆热溢泄，以致发黄。因而无汗、小便不利是其必有证候。发热乃湿热内盛之征。以方测证，本条用栀子柏皮汤，均为寒凉之品，有清利三焦湿热以退黄的作用，故应有心烦、懊、口渴、苔黄、脉濡数或滑数等症状。
本证与茵陈蒿汤证的差别在于瘀热不重，亦无腹满、便秘等症，故不以大黄通下瘀热，而以栀子、黄柏清热利湿。
本方苦甘合剂，有清热利湿退黄之效。其中栀子苦寒质轻，清利之中又有宣透作用，可清泄三焦之火，并通利三焦水道，开湿热壅结，还可除烦热。黄柏苦寒趋下，清热利湿燥湿。甘草和中，并制栀子、黄柏苦寒伤胃之弊。栀子偏于清上焦，泻心火；黄柏偏于清下焦，泻相火；甘草奠中，以缓苦寒之性，不使寒凉之药损伤脾胃。三药相伍，用于正气偏弱、阴中有伏热而黄疸日久不退的，最为合机。
【辨治要点】
主症：身黄（目黄、身黄、小便黄）如橘子色，发热，无汗或汗出不畅，小便不利。
成因：湿热相合，熏蒸肝胆。
治法：清泄湿热退黄。
方药：栀子柏皮汤（肥栀子、甘草、黄柏）。
【原文262】伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺①赤小豆汤主之。
麻黄二两，去节连轺二两，连翘根也杏仁四十个，去皮、尖赤小豆一升大枣十二枚，擘生梓白皮切，一升生姜二两，切甘草二两，炙上八味，以潦水②一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日月艮尽。
【词解】
①连轺：赵刻本《伤寒论》连轺下，有“连翘根是”四字，现代均以连翘代替。
②潦水：即地面流动之雨水。李时珍注：“降注雨水谓之潦，又潘雨为潦。”韩退之注：“横潦无根源，朝灌夕已除。”
【释义】湿热发黄兼表证治。
“伤寒，瘀热在里”，即外有风寒束表、内有湿热蕴郁。表邪不解，使湿热之邪难以外越；湿热内蕴，又阻碍表邪之外散。从而形成了表气闭郁而湿热内蕴的发黄证候。“身必黄”是“瘀热在里”而熏蒸于外的必然结果。表邪不解，应见发热、恶寒、无汗、头身疼痛、脉浮、身痒等，湿热在里，心烦、懊、小便不利等也在所必见。本证当治以宣散表邪、清利湿热，用麻黄连轺赤小豆汤。
本条与236条都有“瘀热在里”，但二者同中有异。所同者均属内有湿热熏蒸而发黄，湿热无宣泄之路，则无汗而小便不利。所异者，彼证“瘀热在里”是湿热闭结，腑气壅滞，故腹满而大便秘结。此证之“瘀热在里”，惟湿热郁蒸而已，并无腑气壅滞，故无腹满、大便亦不秘结。
麻黄连轺赤小豆汤以麻黄、杏仁、生姜，宣散表邪，以解阳郁之热，兼宣肺利水湿之气。连轺即连翘根，亦可用连翘代替，可清热透邪。生梓白皮苦寒，亦能清热利湿。赤小豆清热利湿，兼以活血，善治瘀热。甘草、大枣和中健脾，配于此方中，一则可行津液以资汗源，一则可和脾胃而助运化，能顾后天之本。潦水即地上所积雨水，古人称为“无根之水”，因其无根味薄，故不助湿气。
本方外能祛风散寒疏表，内能清热利湿解毒，开鬼门、洁净腑，兼而有之，因此用于治疗湿热郁结发黄而表邪不解者，效果甚好。现用于治疗急性黄疸初起，多能取效。同时还可治疗湿热蕴郁所致的其他疾患，如荨麻疹、皮肤瘙痒等病证。方中麻黄、生姜等辛温之品，不宜久用，待表证一解，即应去之。生梓白皮一般药店不备，若无此药，可用桑白皮代之，或茵陈蒿、车前草、椿根皮等代之亦可。
【辨治要点】
主症：发热，恶寒，无汗，身黄（目黄、身黄）如橘子色，小便不利色黄。
成因：湿热内蕴，熏蒸肝胆，兼风寒束表。
治法：清热利湿，解表散邪。
方药：麻黄连轺赤小豆汤（麻黄、连轺、赤小豆、杏仁、生梓白皮、生姜、甘草、大枣）。
以上介绍了阳明湿热发黄的3种证治，即湿热郁结于里，见内实腹满、不大便者，用茵陈蒿汤；湿热郁结而外邪未散，兼见恶寒发热、身疼或身痒等表证者，用麻黄连轺赤小豆汤；湿热郁阻三焦，见身黄、发热，而无腑气壅滞，亦无表证者，用栀子柏皮汤。
二、小结
由于阳明多气多血、喜润恶燥、以降为顺，且阳气昌盛，所以一旦感邪发病，每易导致胃肠功能失常，邪从燥化，是以《素问·阳明脉解篇》说：“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。”柯韵伯则谓“阳明为成温之薮”。邪入阳明，邪正相争剧烈，故多表现为邪盛正实，这是阳明为病的主要特征，故其病变性质多为里热实证。
阳明病的病机以燥热内盛为主，《伤寒论》中以“胃家实”三字作为提纲，即是对此所作出的高度概括，它既包含无形邪热，也包括有形热结。前者为胃热津伤，多见烦渴引饮；后者为肠燥热结，多见腹满便秘。如果外感湿热之邪，或内伤饮食，酿生湿热，熏蒸于内，则可形成发黄证；如热入营血，灼伤血络，则又可能出现衄血；如邪热与瘀血相搏结，还可形成蓄血的证候。阳明病也有虚寒证，多因患者素体阳虚，复感寒邪，或恣食生冷，或过用苦寒之品等，损伤中阳，以致寒从内生，形成虚寒证候。如其中所云“中寒”、“痼瘕”以及吴茱萸汤证的“呕”、“哕”等，均属阳明、虚寒类型。
阳明病以热、实证为主，治则总以祛邪为要，故清、下二法为主要治法。阳明病热证治用清法。如邪热炽盛，充斥表里，则宜清热生津，如白虎汤、白虎加入参汤之属；若邪热郁于胸膈，则宜清宣郁热，如栀子豉汤之类；若因邪热伤阴、水气不利者，则宜清热滋阴利水，如猪苓汤。阳明病实证以下法为正治。腑实盛者，如三承气汤类；邪热不甚而以津伤肠燥为主者，则宜用润下之剂，如麻子仁丸；若因津液内竭而燥屎内结者，则须于自欲大便之时用蜜煎或大猪胆汁等导而通之。对于阳明病寒证，则宜用温中和胃、降逆止呕之法，如吴茱萸汤即是。阳明病变证，若湿热熏蒸发黄，则宜用清热利湿之法，如茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤之属；若寒湿发黄，则“于寒湿中求之”，自当以用温化寒湿之法为是。若热入血分而致衄血者，张仲景虽未出方，但清热凉血之法自不待言，诚如叶天士所谓“人血犹恐耗血动血，只须凉血散血”；若热与血结而成蓄血证者，则宜以抵当汤破血逐瘀。总之，阳明病的主要治法是以清下热实为主，但应注意中病即止，做到“保胃气，存津液”。由于燥热成实是阳明病的本质，燥热之邪最易伤阴耗液，故不可妄用发汗与利小便之法。
其中“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”，揭示阳明热、实之邪，不再传入他经，以清、下二法论治。阳明与太阴同属中土，中土热实证多为阳明病，中土虚寒证多为太阴病，阳明病过用清下，损伤脾阳脾气，病可转为太阴；若太阴病湿去邪留，邪从燥化，则又可外出阳明，故后世有“实则阳明，虚则太阴”之说。
本篇从种种不同侧面提示阳明病的证候特征及其治法。例如邪热炽盛而热势散漫者，宜用清法；肠腑未成实证，不得攻下；热结不甚或兼有正气不足者，只宜缓下或和下；若肠腑燥屎已成，证重势急，或燥热灼伤真阴，又当施以急下存阴；若体虚脉弱，或阳明实证尚难确诊时，又需要先用小剂量小承气汤试探等。所有这些，都为正确掌握通里攻下提供了方法。
