病毒性肝炎的类型及诊断病毒性肝炎是一种常见病、多发病，严重危害着人民群众的身心健康，已成为一个引起各方面关注的社会问题。到目前为止，已发现有6种病毒能导致肝炎，它们分别以A、B、C、D、E、G6个字母作为该病毒的符号，翻译成中文便叫做甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型。
第一节甲型病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎简称甲型肝炎，是人们发现最早的肝炎类型，因为它发病急，大多数患者有明显的黄疸，一开始人们称它为急性卡它性黄疸，1940年起人们才意识到这是一种由病毒引起的肝损害。20世纪60年代初，当人们发现了乙型肝炎病毒后，才将上述肝损害定名为甲型肝炎，而甲型肝炎病毒的实验动物感染是1969年首次在狨猴身上试验成功的，继之发现黑猩猩亦为易感动物。1979年甲型肝炎病毒在组织培养中获得成功，至此甲型肝炎与乙型肝炎才有了区别。甲型肝炎的发病与季节无明显的关系，但不良的卫生习惯及卫生条件差易致甲型肝炎病毒感染或造成高度局部流行。一旦饮水污染，则可引起暴发流行。本病呈世界性分布，我国是甲型肝炎高发区。发病以儿童和青少年多见。甲型肝炎病毒是怎样传染给人的呢？粪便污染是重要的传播途径。也就是说甲型肝炎病毒随病人的粪便排出后，污染水、蔬菜、瓜果，或通过人手及苍蝇污染食物，人们食用了污染的食物后，病毒进入体内，进入人体的病毒在消化道繁殖，然后播散到血液中，并进入肝脏，在肝细胞内生长而致病。发病前1～2星期，病毒由肝细胞排向周围组织及毛细胆管，一部分病毒则由消化道排出体外，形成新的传染源。极少数人可通过输血而感染甲型肝炎，这是由于对供血者检查不严而他恰好是一个甲肝患者或者他貌似健康但其血液中已携带有甲型肝炎病毒，这样的血液输入他人体内则成为甲型肝炎发病的又一途径。甲肝母体不会给胎儿传染甲型肝炎，也不会致胎儿畸形，妊娠妇女患甲型肝炎后产生的抗体对胎儿有保护作用。1950年、1978年瑞典和我国的宁波均因食用泥蚶引起甲型肝炎流行；美国、加拿大、墨西哥及澳大利亚等国因食贝类海产品导致甲型肝炎流行的报道时见报刊；1979年上海因食用醉蟹引起甲型肝炎暴发，1988年又因食用毛蚶引起该病大暴发。毛蚶、贝类产品在传播甲型肝炎上的特殊作用由此可见。甲型肝炎会发展为慢性肝炎吗？一般来说，甲型肝炎绝大多数呈自限性，预后良好，通常在2个～4个月内康复，少数病程可延长或有反复，但最终均可痊愈，不会转为慢性肝炎。甲型肝炎的临床表现比较典型，发病多较急。
（1）前驱期（1～5d）。出现发热、厌食、腹痛、泄泻或咽痛、关节痛。继而出现明显的体乏无力、食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻及肝区疼痛或全身黄疸。急性期病程一般2～4星期，少数病人黄疸持续较久，但在2～3月内也可全部消退。临床上分急性黄疸型和急性无黄疸型。前者的临床症状较重，除上述症状外可出现巩膜及全身皮肤黄染，肝脏在80%的患者中可出现肿大并有压痛，约10%的患者可出现脾脏肿大，少数患者有皮肤黏膜出血倾向。而急性无黄疸型中有不少患者无临床症状，称亚临床型（隐匿型），此型是重要的潜在传染源。一部分甲型肝炎有自愈倾向，也不转为慢性肝炎。
（2）急性甲型肝炎患者血清中抗甲肝病毒免疫球蛋白M（抗-HAV-IgM）阳性。急性期和恢复期双份血清抗甲肝病毒（抗-HAV）总抗体滴度升高≥4倍。血清或粪便中可检出甲型肝炎病毒的核糖核酸（HAV-RNA）。急性期粪便电镜找到甲型肝炎病毒颗粒（HAV）或用酶联免疫吸附法（EL-ISA）检出甲型肝炎病毒抗原（HAV-Ag）。以上4项检查中具备一项者可做出诊断。肝功能可有不同程度的异常，谷丙转氨酶的升高在急性甲型肝炎患者中最常见。
§§§第二节乙型病毒性肝炎
乙型病毒性肝炎简称乙型肝炎。乙型肝炎病毒（HBV）的完整病毒颗粒直径为42nm，又叫乙肝病毒颗粒（Dane颗粒），分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质就是乙型肝炎表面抗原，该抗原在1963年由美国学者布卢姆伯格等发现，当时被命名为“澳大利亚抗原”。1970年第四次国际肝病会议通过将“澳大利亚抗原”定名为肝炎相关抗原（HAA）。1972年9月在联合国召开的病毒性肝炎会议上，决定取消“相关抗原”的名称，改称“乙型肝炎抗原”（HBAg）。1979年美国国家科学院病毒性肝炎会议又分别拟定了乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎核心抗原（HBcAg）等名称。乙型肝炎表面抗原在肝细胞内合成，大量释放入血液循环中，本身并无传染性。核心部分的核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）是病毒复制的主体。乙型肝炎病毒的生命力很强，能耐受60℃温度4h及一般浓度的消毒剂。煮沸10min、65℃温度10h或高压蒸气消毒可以杀灭。乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的以肝脏损害为主要表现的一种传染性疾病。在我国流行较为广泛，其危害很严重。据部分省市地区调查，乙型肝炎病毒的感染率高达54.8%，其中的10%可以发病。而10%～15%的乙型肝炎患者在5年内可发展成为肝硬化，小部分患者最终可演变成为原发性肝癌。本病遍及全球，经济发展水平较低、卫生条件差的地区更易广泛流行。乙型肝炎病毒是怎样传染给人的呢？凡含有乙型肝炎病毒的血液或体液（唾液、乳汁、羊水、精液、阴道分泌物），可直接进入或通过破损的皮肤、黏膜进入体内而造成传播。
（1）输血传播。输血、血浆和各种血制品，包括丙种球蛋白等，均可传播乙型肝炎。近年来对献血员的乙肝病毒检测实行严格筛选制度，使输血后乙型肝炎的发病率明显降低，但尚未完全杜绝，因而仍需引起进一步重视。
（2）医源性传播。通过各种医疗器械进行治疗时引起感染，有的可能是通过医务工作者中介传播乙型肝炎。
（3）母婴传播。乙型肝炎表面抗原阳性的孕妇，她们的新生儿中将有20%～40%受到感染。其原因是分娩时胎盘剥离破损，含有乙型肝炎病毒的母血直接侵入新生儿血中所致；亦有可能是胎儿通过产道时吸入含有乙型肝炎病毒的母血或阴道分泌物而受感染，这种情况以e抗原阳性母体（所谓大三阳）传染性最强。
（4）接触传播。家庭成员及社会人群间的密切接触是很重要的传播方式，这种传播方式叫水平传播。前述父母给子女的传播称之为垂直传播，这种传播包含着一定的遗传因素在内，通常发现母亲患病者其子女中有多名乙肝患者，而父亲患病者其子女中仅有少数乙肝患者，有人说“母病病一窝，父病病一个”就是这个道理。这说明垂直感染中母亲的作用比父亲的更大。乙型肝炎可分型为急性肝炎、慢性肝炎和重症肝炎三大类。其中急性肝炎可分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎；慢性肝炎可分为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎（有的专家将慢性肝炎分为轻、中、重三度）；重症肝炎可分为急性重症肝炎、亚急性重症肝炎和慢性重症肝炎（重症肝炎在以后章节中详叙）。
乙型肝炎的诊断：①急性乙型肝炎。有与乙型肝炎病人接触史或输血、使用血制品史。症见乏力、厌食、恶心、厌油、腹胀，或有或无黄疸。肝功能试验中谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，胆红素正常或升高。血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，血清乙型肝炎病毒DNA阳性或乙型肝炎病毒DNA聚合酶阳性，血清乙型肝炎核心抗体IgM阳性。②慢性乙型肝炎。有急性肝炎病史，乏力、纳呆、肝区疼痛（右胁下）等症状可轻可重或无任何症状，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）持续阳性超过6个月。慢性迁延性肝炎肝功能破坏程度较轻，预后相对较好；慢性活动性肝炎的临床症状较重，肝功能破坏亦较严重，血清白球蛋白比例失调或倒置，并常伴脾大与早期肝硬化不易区分，预后相对较差。
“三系统”（又叫“两对半”）在乙型肝炎诊断中的意义：（1）乙型肝炎表面抗原（HBsAg）是感染了乙型肝炎病毒的特异性标志，它的存在说明人体已感染了乙肝，表面抗原的比数与病情的严重程度并无正相关关系，而与传染性的大小关系密切。（2）乙型肝炎表面抗体（抗-HBs、HBsAb）是一种保护抗体，表示曾经感染过乙型肝炎病毒，不论临床上有无肝炎的表现，均表示患者现已恢复健康，并对乙型肝炎病毒具有免疫力。注射乙型肝炎疫苗后人体如果产生了这种抗体，说明人体产生了免疫力。（3）乙型肝炎e抗原（HBeAg）是核心抗原的分裂成分，其阳性和滴度常常反映乙型肝炎病毒的复制状态及传染性的强弱。急性乙型肝炎时HBeAg呈短暂阳性，如持续阳性则提示转为慢性。在慢性乙型肝炎病毒感染时，HBeAg阳性常表示肝细胞内有乙型肝炎病毒活动性复制，当HBeAg转阴，伴有乙型肝炎e抗体（抗-HBe）转阳，常提示乙肝病毒复制停止，正因为HBeAg的这一特点，人们通常将其阳性称为“大三阳”而将其阴性称为“小三阳”。（4）乙型肝炎e抗体（抗-HBe、HBeAb）出现于急性乙型肝炎的恢复期，可持续较长时间。慢性乙型肝炎病毒感染时，如抗-HBe阳性，HBeAg常为阴性，表示乙型肝炎病毒无明显活动性复制，传染性较弱。（5）乙型肝炎核心抗体（抗-HBc、HBcAb）出现于乙型肝炎急性期，恢复后可持续数年或更长，滴度逐渐下降。慢性乙型肝炎患者核心抗体持续阳性。单项核心抗体阳性表示过去可能感染过乙型肝炎病毒。分别检测抗-HBc-IgM和IgG更有意义。急性乙型肝炎病人抗-HBc-IgM呈高滴度阳性，特别对于表面抗原已转阴的病人，抗-HBc-IgM阳性可诊断为急性乙型肝炎。抗-HBc-IgM下降的速度与患者病情相关，下降快预后好，1年内未降至正常或滴度高低呈反复现象者均提示有转为慢性肝炎的可能。慢性乙型肝炎活动期抗-HBc-IgM呈中滴度阳性，并可区分活动期和非活动期。抗-HBc-IgG出现时间较迟于抗-HBc-IgM，主要见于恢复期和慢性感染。在乙型肝炎三系统的检验中，临床上习惯把乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）和乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）三项指标同时阳性者称为“大三阳”。其中HBsAg阳性是乙型肝炎病毒感染的标志，但单纯HBsAg阳性不能完全诊断为乙型肝炎，因为其中有一部分人为乙型肝炎病毒的携带者。HBeAg阳性表示病毒复制，有明显传染性，持续阳性时肝炎容易反复活动，预后较差。抗-HBc阳性表示已经或曾经感染了乙型肝炎病毒，所以“大三阳”表示患者已经感染了乙型肝炎病毒，而且乙型肝炎病毒正在患者肝脏内进行复制、繁殖且十分活跃，具有较强的传染性，需要及时治疗及注意隔离。在乙型肝炎三系统的检验中，临床上习惯将乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎e抗体抗-HBe和乙型肝炎核心抗体抗-HBc三项指标同时阳性者称为“小三阳”。在临床上急性乙型肝炎出现“小三阳”常提示急性期病毒复制较慢、病情趋于好转，近期可能痊愈。
而慢性期出现“小三阳”通常有两种意义：①非变异株病毒感染由“大三阳”转为“小三阳”，表明病毒复制减少或停止，传染性降低或消失，病情减轻或稳定。②病毒发生变异或感染变异株病毒时，乙型肝炎e抗原（HBeAg）表达缺失，常伴病情反复，进展较快，甚至可发展成为肝硬化和肝癌，或出现重症肝炎。此种情况在临床上较为少见，只在病情明显恶化后才可出现。综上所述，所谓大三阳与小三阳的根本区别是HBeAg之阳与否，阳性者多为“大三阳”，阴性者为“小三阳”。
