第一节临床表现
重症肝炎是各种原因引起的以肝细胞大量坏死为特征的疾病，过去又称“肝坏死”“黄色肝萎缩”。引起的原因多为肝炎病毒、大量饮酒及毒物中毒。
本病的诊断要点：①进行性黄疸加重伴严重的精神症状和消化道症状；②肝浊音界缩小；③化验检查出现胆—酶分离；④凝血酶原时间延长，部分患者有出血表现。重症肝炎早期与病毒性肝炎在临床表现上有相似之处，故容易被误诊。但是前者是“狗”后者是“狼”，外表相似，但对人体的危害却有天地之别，前者发展较慢，对机体危害较轻，经治疗预后一般均好；后者发展较快，对机体危害很大，虽经抢救预后仍非常差。故该病的早期诊断早期治疗意义甚大。早期诊断应抓住以下几点。
（1）黄疸的特点。所有重症肝炎患者均有明显的黄疸，且在短时期内迅速加深，总胆红素多超过170μmol/L，严重者超过340μmol/L，但转氨酶升高并不明显，到晚期还迅速下降这种情况称为“胆—酶分离”。黄疸持续时间也很长，而病毒性肝炎的黄疸消长规律通常为上升、持续、下降3个阶段。每个阶段一般都经历1～2星期。如果黄疸出现2～3星期后仍无下降趋势，且其程度仍在加重，就应考虑到重症肝炎之可能。中医上称之谓“十八疸”意思是黄疸历经18d不退。
（2）全身其他症状。一般病毒性肝炎仅表现为乏力、纳呆。而重症肝炎病人是高度乏力，起床活动也感困难，生活不能自理，如无力刷牙、洗脸、上厕所等。食欲也极度减退。重症肝炎另一个特点是早期在神经方面的症状，轻者烦躁不安，重者昏迷不醒，还常有皮下出血，以及牙龈出血、鼻腔出血，部分患者并发上消化道出血，晚期可出现全身多脏器功能衰竭。急性重症肝炎、亚急性重症肝炎脾脏肿大均不显著，据此可与肝硬化鉴别。重症肝炎在临床上可分慢性重症肝炎、亚急性重症肝炎和急性重症肝炎。急性重症肝炎起病很急，发病前可无肝病病史，1～2d内出现肝性脑病和大出血继则死亡；亚急性重症肝炎较之虽缓，但在3～5d后仍出现上述症状；而慢性重症肝炎多在慢性活动性肝炎或肝硬化的基础上，在饮酒、感染或劳累时诱发，发病较缓。
西医治疗
重症肝炎的西医治疗主要应防止肝细胞进一步坏死，促进肝细胞再生，同时针对肝性脑病、大出血、肝肾综合征进行抢救，并应始终注意抗病毒、抗感染。
（1）免疫调控疗法。①干扰素：有人曾检测部分重症肝炎患者体内的干扰素含量，发现几乎所有病例的血清干扰素含量均低于正常。故在早期应使用大剂量干扰素治疗以提高机体免疫力，抑制病毒繁殖。用前先口服强的松10mg，每日3次，共服1～2星期后用干扰素300万单位，连用10d，亦可直接使用干扰素治疗。②胸腺肽：绝大多数的重症肝炎病人都有细胞免疫功能低下，因此在治疗重症肝炎时应用细胞免疫增强剂十分必要，常用胸腺肽，每次10～20mg，肌注，每星期2次。
（2）防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生疗法。重症肝炎的病理学基础是肝细胞大量坏死，因此，凡是具有防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生作用的药物都有利于病情的恢复，目前常用的药物有：①胰岛素—胰高血糖素治疗，动物实验已多次证明这两种药物的联合应用可防止肝细胞坏死并促进肝细胞再生。通常用法：胰高血糖素1mg与胰岛素8u溶于10%葡萄糖溶液500ml静脉滴注，每日1次，2～4星期为1疗程。②促肝细胞生长素治疗（详见第三章第一节）。③白蛋白治疗，白蛋白有促进肝细胞的再生作用，每周3次，每次5～10g静滴。支链氨基酸亦有类似作用。④门冬氨酸钾镁注射液，可促进肝细胞再生，还有消退黄疸之效。用法：每日20～40mg，溶于10%葡萄糖溶液500ml中静滴。⑤前列腺素，据报道有治疗肝坏死防止肝肾综合征作用，尚待进一步观察。
（3）补足热量及维生素。重症肝炎患者因食欲极差，进食量减少故机内热量缺乏，常用10%葡萄糖溶液500ml加维生素C 2g静滴，每日1次～2次。
（4）输入鲜血。静脉输入新鲜血液除能促进肝细胞再生外，尚能增加凝血因子以防止出血，同时含有大量免疫因子，有利于提高免疫功能。有人认为输新鲜血浆为妥，新鲜全血有加重黄疸副作用，故不宜多用。另外，3～5月胎儿肝脏组织中含有大量促肝细胞生长物质，正规生产的胎肝注射液可酌情使用。
（5）控制感染。因免疫功能的严重损失，几乎所有重症肝炎患者都并发感染，因此控制感染是治疗重症肝炎的一个重要环节，常用先锋Ⅵ号2g加入生理盐水200ml中静滴，每日1次～2次。
（6）若发生肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、电解质失调可参照第六章有关内容治疗。
（7）人工肝支持系统只能替代肝脏的部分功能，帮助肝病患者渡过危险期，其疗效尚待进一步观察。临床上尚未广泛使用。
中医治疗
重症肝炎在中医上类似于“黄疸”“十八疸”的论述。其病机关键是“湿热致病”。因此中医治疗重症肝炎当以清热化湿、疏肝健脾为大法。临证多采用小柴胡汤合三黄泻心汤加味，药物组成为：生大黄10～20g、黄连6g、黄芩10g、栀子10g、柴胡10g、党参10g、半夏6g、茵陈20g、甘草6g、金银花15g、连翘15g、公英15g、败酱15g、丹参30g、黄芪30g，水煎服，每日1剂，分2次～3次服。临证对于发病急、黄疸重、烦躁、昏睡之患者如大便干结可加芒硝（冲服）10g，务必保持大便通畅以每日3行～5行为佳。对于起病较缓、黄疸渐深、乏力、纳差症状突出者原方加葛根20g、何首乌20g、黄精20g、当归15g、白芍15g以加强养肝保肝之作用；对于并发上消化道出血者加花蕊石15g、汉三七（分冲）3g、乌贼骨15g、血余炭15g；对于有腹水者加大腹皮15g、葫芦皮15g、车前子15g；对于恶心、腹胀、呃逆严重者原方加木香3g、草蔻3g、生赭石15g、丁香6g；黄疸持续不退者加郁金10g、金钱草20g；有发烧等严重感染者加生石膏30g、知母10g、半枝莲15g、舌蛇草15g；对于舌红无苔少津、烦渴乏力者加北沙参15g、麦冬10g、玉竹6g、石斛6g。治疗重症肝炎的土、单验方有：①丹皮30g，水煎服，每日2次。②黄连10g，水煎服，每日2次。③茵陈20g、栀子10g、大黄10g，水煎服，每日2次。
预后
重症肝炎因其病情复杂，进展迅速，并发症多，预后很差。从目前国内外文献报道来看其病死率为70%～90%，其中以急性重症肝炎最高，亚急性重症肝炎次之，慢性重症肝炎预后相对较好。与预后相关的因素有：①是否能早期诊断、早期治疗。②与机体的免疫状态有关。③并发严重感染、肝肾综合征及老年患者预后较差。④并发有多脏器功能衰竭者预后较差。
病案举例
重症肝炎来势凶猛，预后很差，从目前的情况来看应用中西医结合治疗比单纯西医或中医治疗疗效好。著名中西医结合专家裴正学教授所提出的“西医诊断，中医辨证，中医为主，西药为辅”的原则在重症肝炎的诊治中有非常重要价值，裴老用此方法治愈了许多重症肝炎患者，现将其中一例摘录如下：患者冯某，男，36岁。因“全身黄染半月伴恶心”于1995年元月28日就诊。查体患者神志恍惚、反应迟钝、全身皮肤及巩膜严重黄染，前胸部有大量出血点，肝浊音界缩小，腹水征阴性，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。于住院第1、3、6d的肝功化验示总胆红素为170μmol/L、220μmol/L、324μmol/L，谷丙转氨酶为110u、60u、46u。西医诊断：亚急性重症肝炎。裴老辨证，湿热互结，动血伤神，治当清热利湿，处方为黄连8g、黄芩10g、生大黄10g、栀子10g、茵陈20g、芒硝（分冲）10g、柴胡10g、党参10g、半夏6g、丹参30g、黄芪30g、公英15g、败酱15g、木香3g、草蔻3g，水煎服，每日1剂，分服。治疗4星期后黄疸明显减退，腹水基本消失。但在第5星期出现呕血，中药原方加花蕊石15g、乌贼骨15g治疗，并积极配合西医输血、止血治疗。4d后出血完全停止，但患者出现极度乏力，查舌红少津无苔，脉沉细。中药原方去芒硝、柴胡、党参、半夏加北沙参15g、麦冬10g、玉竹10g、石斛6g，水煎服，每日1剂，又治疗4星期后诸症消失，肝功能恢复正常出院。
