妊娠高血压综合症
妊娠高血压综合症，简称妊高症，即以往所说的妊娠中毒症先兆子痫等，是孕妇特有的病症多数发生在妊娠周与产后两周典型的临床表现为高血压水肿蛋白尿严重时出现抽搐昏迷是孕产妇常见死因之一。
【病理病因】
妊高症的原因与多方面因素有关，但真正原因目前尚未查明。它的主要病理变化是全身小动脉痉挛，造成本身各器官组织缺血和缺氧，使组织受到损害，从而产生各种临床表现。按病情程度分为三类：
1．轻度妊高症：主要表现为血压轻度升高，在孕20周后血压开始升高达130/90毫米汞柱以上，或较原先血压超过30/15毫米汞柱，亦可伴水肿，每周体重增加超过0．5公斤，尿有微量蛋白。
2．中度妊高症：血压继续升高，但不超过160/110毫米汞柱，尿蛋白（+），或伴有水肿。
3．重度妊高症：血压高达160/100毫米汞柱以上，尿蛋白（++）-（+++），水肿程度不一，患者出现头痛，眼花，恶心等自觉症状，行将发生抽搐，故称先兆子痫，进而有抽搐发作，或伴有昏迷，则为子痫。
妊高症由于病情轻重不同，对母婴影响也不同。中、重度妊高症，母亲可发生各种并发症，如肺水肿，妊高症性心脏病和心力衰竭，胎盘早剥，弥漫性凝血，肾衰，脑溢血，严重者可致产妇死亡。对胎婴儿影响也很大，可引起胎儿宫内生长迟缓，早产，胎儿窘迫，死胎，死产，新生儿窒息和死亡。
【诊断】
根据病史和临床表现，对于妊高症的诊断并不困难，但对重症患者病情严重程度的估计，以及肾疾患、慢性高血压附加妊高征的诊断，却较为复杂。依靠肾活检进行鉴别及决定处理，是当前尚不可能进行之事，所以最重要者乃是依靠病史、实验室检验以及对妊高征的好发因素有充分认识，才可做到及时诊断、正确防治。
（一）妊高症的好发因素
1．年轻初产妇及高年初产妇。
2．体型矮胖者。
3．发病时间一般是在孕20周以后，尤其在孕32周后最为多见。
4．营养不良，特别伴有严重贫血者亦较易得病。
5．有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者，其妊高征的发病率较高，且病情可能更为复杂。
6．在有双胎、羊水过多、葡萄胎的孕妇，此病发病率亦较高。
7．气候的变化与妊高征的发病似有一定关系，冬季与初春寒冷季节和气压升高情况下，易于发病。
8．有家族史，如孕妇之母有妊高征史者，该孕母发病之可能性似乎较高。
对原有以上情况的孕妇，都应注意此次怀孕可能发生妊高征。
（二）临床诊断
1．病史
注意询问妊娠前有无高血压、肾炎、糖尿病等，另需注意了解自觉症状出现的时间及严重程度。
2．主要体征
（1）高血压必须与基础血压相比较，如血压有升高，则需休息半个至一个小时后复测，可较正确地反映血压情况。当基础血压为90/60mmHg（12/8kPa），而现妊娠后血压上升为120/80mmHg（16/10.6kpa），虽然未达到130/90mmHg（17.3/12kPa）的标准，但其舒张压已升高20mmHg（2.6kPa），故仍需作为妊高征处理。
（2）水肿目前认为仅有下肢水肿者不能作为妊高征之诊断依据，而肿及大腿者则应予以重视；若经卧床休息6～8小时而浮肿未退者，则应列入病理范围；对于浮肿不明显，但体重于一周之内明显增加者，尤应特别重视。
（3）蛋白尿如尿液检查有蛋白存在，应行中段清洁尿检查。凡蛋白定量为0.5g/24h尿，则为病理情况。
（三）辅助检查
1．血液检查：在有条件的情况下，特别是对于重症患者，应进行一些必要的血液检查，以便更全面地了解病情，有助于处理。
（1）血浆粘度、全血粘度及红细胞压积测定主要是了解有无血液浓缩。在正常妊娠后期，血浆粘度应在1.6以下，全血粘度低于3.6，红细胞比容应少于35mL/dl，如高于或等于上述数值，则提示异常。
（2）尿酸重症先兆子痫及子痫患者，由于肝脏破坏尿酸及肾脏排泄尿酸的功能均有减退，所以血浆尿酸值常有不同程度的升高。
（3）尿素氮和非蛋白氮的测定对于了解肾功能情况亦有一定参考价值。
（4）二氧化碳结合力重症患者，特别是在应用了大剂量的解痉、降压剂之后，常致影响进食；另外，由于肾功能减退，都促使易于发生酸中毒；所以测定二氧化碳结合力，有助于及早发现酸中毒。
？（5）血清电解质测定重症妊高征患者常伴有电解质紊乱，一般认为应用冬眠剂治疗，可导致患者出现低血钾症，但少数患者有高血钾症的存在，其值为5.78～9.97mmol/L（22.6～39mg/dl），心电图也提示有高血钾。因此，对这些患者进行血清钾、钠的测定是极重要的。这些高血钾病例，24小时尿量并不都在400mL以下，发病的原因多是综合性的。
（6）肝功能测定妊高征患者，特别是重症先兆子痫及子痫患者，可有谷丙转氨酶（GPT）、总胆红质和碱性磷酸酶水平的升高。可无消化道症状，其血清GPT均在60～120U之间，产后一周内可恢复正常。故妊高征患者中伴有GPT升高者并不少见，可能与周身微血管病变、肝细胞相对缺氧有关。
（7）凝血功能测定对于重症患者，需及时测定血小板，以了解有无降低；另可测定凝血酶原时间、纤维蛋白原和试管法凝血时间，同时亦可测尿FDP以估计其凝血功能状态，以便随访各项凝血化验指标的变化。
2．尿液检查：重点检查尿蛋白，镜检中需注意有无红细胞、白细胞及管型，如24小时尿蛋白定量＜0.5g，则仍可认为正常，如＞0.5g则应视为病理状态，如≥5g时，则表示病情严重，应积极处理。与此同时，需注意尿液比重，如≥1.020，则示尿液有浓缩。此时应配合血液检查，决定治疗方案。
3．眼底检查：视网膜小动脉可以反映体内主要器官的小动脉情况。所以，眼底改变是反映妊高征严重程度的一个有参考价值的标志，因而，对于估计病情和决定处理均有重要意义。轻症者可无变化，有时可见到小血管局部或普遍痉挛；重者眼底主要变化为视网膜小动脉痉挛，小动脉与小静脉之比可由正常的2∶3变为1∶2，1∶3甚或1∶4。在严重患者，可出现视网膜水肿，或视网膜剥离，或有棉絮样渗出物及散在性出血点或火焰状出血，则患者可能诉有视力模糊或突然失明。这些病变多于产后可逐渐恢复，视力也可随之好转。
4．心电图检查：对重症妊高征患者，应常规作心电图检查，以了解有无心肌损害，高血钾或低血钾等改变等，并需作随访检查。
5．其他方面的检查：在有条件的情况下，对于重症患者，亦可行超声心动图测定，以了解心功能情况，另外，亦可进行脑血流图检查，或血液的脂蛋白测定，都有助于判断病情的严重程度。
【治疗】
妊娠期高血压能否得到及时诊断和合理治疗，直接关系到孕妇和胎儿的安危。凡舒张压高于12.0千帕（90毫米汞柱），即应开始治疗。
孕期高血压的治疗原则与一般高血压近似，但也有其特殊性。一般性措施包括低盐饮食，劳逸结合，消除精神过度紧张和予以镇静。用药期间必须密切注意血压变化，最好每日测血压2～3次，避免将血压降得过低或血压波动幅度过大，影响胎儿的血供。一般应将血压控制在17.3～18.7/10.7～11.3千帕（130～140/80～85毫米汞柱）为宜。
大多数妊娠期高血压患者应慎用或不用利尿降压药，尤其是子痫前期病例，若应用利尿剂可使病情恶化。利尿剂仅适用于合并有左心衰竭或水钠潴留的病人以及少数（约1%）血容量增多的妊娠高血压患者。目前多推荐使用阿替洛尔（氨酰心安）25～50毫克/日，每日1～2次；或美托洛尔（倍他乐克）50～100毫克/日，分两次服用。钙通道阻断剂可用于妊娠早中期，但临产前半个月不宜使用，因为这类药物可抑制子宫平滑肌的收缩力，影响产程进行。血管紧张素转换酶抑制剂不宜用于妊娠早期，但可用于妊娠中晚期。常用的药物包括卡托普利12.5～25毫克/次，每日3次，或依那普利2.5～5.0毫克/次，每日两次。
当妊娠期高血压严重，发展为先兆子痫或子痫时，应及时住院尽快通过静脉用药，控制血压，防止病情进一步恶化。血压稳定下降后，再换口服的抗高血压药物治疗。
【护理】
1．实行产前检查，做好孕期保健工作。
妊娠早期应测量1次血压，作为孕期的基础血压，以后定期检查，尤其是在妊娠36周以后，应每周观察血压及体重的变化、有无蛋白尿及头晕等自觉症状。
2．加强孕期营养及休息。
加强妊娠中、晚期营养，尤其是蛋白质、多种维生素、叶酸、铁剂的补充，对预防妊娠高血压综合征有一定作用。因为母体营养缺乏、低蛋白血症或严重贫血者，其妊高症发生率增高。
3．重视诱发因素，治疗原发病。
仔细想一想家族史，孕妇的外祖母、母亲或姐妹间是否曾经患妊高症，如果有这种情况，就要考虑遗传因素了。孕妇如果孕前患过原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等均易发生妊高症。妊娠如果发生在寒冷的冬天，更应加强产前检查，及早处理。
4．饮食调节
患妊高症的孕妇对自己的饮食要格外注意。必须充分摄取蛋白质，适宜吃鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋、豆类等，不宜多吃动物性脂肪。减少盐的摄入量，日常饮食以清淡为佳，忌吃咸菜、咸蛋等盐分高的食品。水肿明显者要控制每日盐的摄取量，限制在2～4克之间。忌用辛辣调料，多吃新鲜蔬菜和水果，适当补充钙元素。
前置胎盘
胎盘位置在正常情况下附着于子宫体的前壁、后壁或侧壁。怀孕28周以后如果胎盘附着于子宫下段，或是胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，那在医学上称为前置胎盘。前置胎盘分3类：边缘性前置胎盘、部分性前置胎盘、完全性前置胎盘。前置胎盘是孕晚期出血的主要原因之一。孕晚期或临产时出现无痛性阴道流血，是前置胎盘的主要症状。
【病理病因】
前置胎盘发生的原因通常是子宫内膜不健全，生育或流产过多，刮宫过度使子宫内膜受损感染；或双胎时由于需要较多的血液供给，胎盘较大而且向下延伸；或受精卵发育迟缓，到达宫腔底部时缺乏种植能力继续下移到子宫下段，植入宫壁，形成前置胎盘。
前置胎盘对母体的影响主要是产后出血和感染。由于胎盘附着在子宫下段，组织薄而脆，分娩时易导致撕裂出血，而且子宫下段收缩力弱，产后胎盘不易完全剥离，可引起产后出血，加之反复出血，孕妇常合并贫血，因而抵抗力低下，易患产后感染。
前置胎盘对胎婴儿也有较大影响。前置胎盘反复出血，容易引起早产；前置胎盘部分的早剥、受压可使胎盘缺血缺氧，易引起胎儿宫内窒息；由于胎盘占据子宫下段的位置，妨碍了胎头进入产妇的骨盆入口，以致胎位异常如臀位，横位发生率高出一般。早产和缺氧是胎婴儿死亡的常见原因。
前置胎盘最典型的症状是妊娠晚期出现无痛性反复的阴道出血。出血往往发生在不知不觉中，有时孕妇一觉醒来，才发现自己卧在血泊之中。有的孕妇出血只一次，有的则反复出血，而且出血量一次比一次多。小量反复出血易导致贫血，大量出血可致休克，不及时处理，可危及母婴生命。
【诊断】
1．病史妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早、量多，则完全性前置胎盘的可能性大。
2．体征根据失血量而不同，多次出血，呈贫血貌，急性大量出血，可发生休克。除胎先露有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可出现胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音，但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。
3．实验室及影像学检查可帮助明确诊断。
【治疗】
前置胎盘的治疗原则是止血补血。应根据阴道流血量多少、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等情况做出决定。
（一）期待疗法
期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下保胎。保胎是为延长胎龄，促使胎儿达到或更接近足月，从而提高围生儿的存活率。
适用于妊娠37周以前或胎儿体重估计小于2300g，阴道出血不多，患者一般情况好，胎儿存活者。
患者应住院观察，绝对卧床休息，强调左侧卧位，尽量不予干扰，以减少出血机会。定时间断吸氧，每日3次，每次1小时，提高胎儿血氧供应。等待胎儿生长，尽量维持妊娠达36周。在等待过程中，应严密注意出血，配血备用，并可给予镇静剂及补血药，必要时可给予宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、硫酸镁等。在期待治疗过程中，应进行辅助检查，以确定诊断。若诊断为部分性或完全性前置胎盘，必须继续住院。在住院观察期间，还应根据预产期及B型超声双顶径测量估计胎儿成熟情况。
（二）终止妊娠
1．剖宫产术：若在观察期间发生大量阴道流血或反复流血，则必须终止妊娠。
剖宫产可以迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，对母儿均较安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。
完全性前置胎盘必须以剖宫产结束分娩，部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向行剖宫产。适时果断行剖宫产术，能立即结束分娩，达到迅速止血的目的。减少对胎儿的创伤，减少围生儿病率，并可在直视下处理产后出血，是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。
术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，这些措施不但为抢救患者，而且也改善胎儿在宫内的缺氧状态。
剖宫产多选择子宫下段切口，原则上应避开胎盘，手术应根据胎盘附着位置确定。术前行B型超声检查确定胎盘附着位置。若胎盘附着于后壁，做下段横切口；胎盘附着于前壁，可做下段纵切口。若胎盘附着于子宫切口部位，应推开胎盘破膜。
由于子宫下段的收缩力差，胎儿娩出后，胎盘未即娩出，须及时作徒手剥离，同时子宫肌壁内注射麦角新碱0．2～0．4mg增强子宫下段收缩，配以按摩子宫，可减少产后出血量。
2．阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内可结束分娩者。
决定阴道分娩后，行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩。若破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫血及预防感染。
3．紧急情况转送时的处理：若患者阴道大量流血，而当地无条件处理，可静脉输液或输血，并在消毒下进行阴道填塞，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。
【护理】
1．孕妇应减少活动，卧床休息以左侧卧位为宜，如有腹痛、出血等不适症状，立即就医。
2．避免进行增加腹压的活动，如用力排便、频繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，变换体位时动作要轻缓。
3．保持外阴清洁，会阴部垫卫生清洁垫，勤换内裤，预防感染。
