（1）落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》
等有关法律和规范。
①医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。
②定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。
③制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。
④制定《临床输血管理实施细则》《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。
⑤每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。
⑥每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
（2）设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
①加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。
②与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3d急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。
③严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。
（3）建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应证，科学、合理用血。
①不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。
②加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。
③加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成分输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。
④输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。
（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
①制定并实施控制输血感染的方案。
②严格执行报废血液处理规定。
③贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。
④输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。
⑤输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24h后销毁，做好一次性器材的销毁记录。
（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。
完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
①输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。
②严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全。
③输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。
④病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。
⑤急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000ml需报请医院职能部门批准。
⑥加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。
4．信息反馈。
（1）建立输血反应信息反馈报告机制。
①所有严重的输血反应和输血传染病必须向输血科及医务处报告，以供登记、调查、随访、追溯。
②有输血反应的患者，按输血反应相关流程处理与调查，认真记录反应处理过程，填写反应调查表，上报输血科或血液中心。
③输血科应认真调查输血反应原因并记录，然后给予正确的反应评估报告。
④对调查评估结果及采取的纠正措施予以记录。
⑤质量标准要求。按输血反应程序，填写调查报告单，上报输血科；输血科将调查评估结果反馈给临床科室并记录，提供纠正措施并记录；对有输血反应者，应填写输血反应调查表，无反应者只进行输血记录即可。
⑥患者输血不良反应回报单按规定填写上报，并定期进行讨论。
（2）建立质量管理信息反馈系统，包括临床用血情况，输血后传染病测报，输血并发症会诊及血液质量监测；有专人负责各业务环节的质量检查与监督，并有完整的、可追溯的质量控制记录。
（3）及时向采供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。
5．效果评价及持续改进。输血科应严格按照《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》规定开展工作，严禁违规自采自供血液和分离血液成分。配合临床开展输血及其他血液治疗，指导临床合理用血，推广成分输血和自身输血。开展输血新技术，促进本院临床输血技术水平整体提高，参与输血病人的临床诊疗活动。
定期召开科室质控小组会议，讨论当前存在的问题，并持续改进。
6．考核奖赏。依照检测指标对输血科进行考核，如发现存在不符合质量要求的方面，应及时提出整改措施，限期完成；对重特大事故、手术等抢救过程中，为挽救患者生命作出贡献的采供血人员进行表彰。
（三）输血科医疗服务安全管理组织制度及措施
1．输血科质量管理委员会包括：组长；副组长；组员。
2．管理目标。逐步推行全过程实验室质量控制，建立起相互补充、相互促进的质量保证体系，落实质量管理组织的有效运行。使实验室的检验质量管理工作达到规范化、标准化要求，提高工作质量及效率。
3．管理措施。
（1）科主任参加医院质量管理委员会，主任对科室质量进行定期检查，发现问题，尽快解决。科室成立质量管理小组，负责质量管理和监督，协助主任进行质量管理。
（2）积极参加卫生部临检中心的室间质评活动，认真做好每次质评样本。
（3）每次接到质评结果后，及时总结，找出问题，改进工作。
（4）对室内质控要每天坚持，成为一项恒定的检测系统。
（5）严格遵守操作规程，加强“三基”训练，努力做好每项检查，认真审核检验结果。
（6）对临床出现的输血不良反应要及时查找原因，以最大限度挽救患者的生命，做好登记。
（7）结合医院质量检查的同时，定期对科室各项操作进行检查，及时解决存在的问题。
特别是对影响质量的各种因素，如人员操作规范化；试剂的质量；方法学的评价等。
（8）提高检验人员的技术、思想素质，是提高检验工作质量的根本保证，有计划的实施各类人员的培养计划，加强技术考核，“三基”考核。
4．管理制度。
（1）血液标本留样保存管理制度。
①确定输血后，由医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。
②由医护人员将患者血液标本与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。
③对于不合格标本，如标本溶血、标本量不足，申请单和临床资料不符、从输液同侧抽取血液等不符合规定的标本，予以拒收，建议重取。拒收的标本认真填写标本拒收登记本。
④患者配血试验的血液标本必须是输血前3d以内的。
⑤患者和供血者的血液标本存放于2～6℃冰箱内保存7d。之后按报废血处理。
⑥做好患者和供血者的血液标本保存登记及销毁记录。
（2）审核制度。
①根据《临床输血技术规范》以及河北省护理操作规范和卫生部开展的“医院管理年活动”的精神要求，特制定本制度。
②输血前核查制度及相关记录包括二大部分，即在输血科取血时核查和在临床核查，后者又包括三部分：抽取配血标本时在床旁的双人核查、取血后在护士站（或治疗室）和输血患者床旁的双人核查。
③在输血科取血时核查内容：a.取血者与配血者一起当面核对申请单、交叉配血报告单、血袋标签、交叉配血登记本、取血凭据这五大项内容的完全一致性。b.取血者对血液制品必须经“三查八对”（三查：查血液制品有效期、血液制品质量和输血装置是否完整，八对：对姓名、床号、住院号、血型、血袋号、交叉配血试验结果、血液种类和剂量）。
c.上述二项内容核对完全无误后，取血者在输血科发血登记本规定位置签名并注明时间，同时经输血科工作人员复核确定后，方可取走血液。取走的血液应尽快（30min内）输注，对暂时不能输注的血液应及时放其科室冰箱内（4℃）存放，并于输血前10min取出让血液自然复温，一般情况每次取血时只能取一个患者的输血血液制品。d.血液制品一经发出一律不再退回。
④在临床核查内容：三次双人核查，而且有双人核查的签字记录。a.抽血时医护二人在床旁核对。确定输血或备血后，医护人员持填写规范合格的申请单和相应的抽血器材，在床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、病历号、床号、血型和诊断均无误后，核查双方签字后，方可采集血样。b.在护士站或治疗室的核查。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血，必须有核查者的签字。c.在输血患者床旁核查。输血时，由两名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确认与配血报告单相符，再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血，这同样必须有核查者的签字。
（3）质量控制记录规章制度。
①抗血清和试剂细胞（除谱细胞）必须在每天使用以前与相对应的细胞和血清做阳性和阴性对照，以检测其活性。
②每天定时观察贮血冰箱温度，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。
③每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。严重脂肪型的血浆不能发出使用。
④每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报血液中心处理。
（4）输血前检验制度。
①严格执行《ABO和Rh（D）血型鉴定操作规程》。
②严格执行《红细胞抗体筛选、鉴定操作规程》。
③制订并执行《交叉配血管理制度》和《交叉配血操作规程》。
④血液标本要能代表患者当前的免疫学状态。患者连续输血，每隔3d须重新抽取血样复检不规则抗体，随时了解是否有新的不规则抗体产生。
⑤坚持对受血者和献血者进行正反定型鉴定，并常规检查患者Rh（D）血型。
⑥血型鉴定正确无误后方可进行交叉配血试验。
⑦抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感的方法。首次输血血样或患者连续输血每隔3d重新抽取血样均应做抗体筛选试验。抗体筛选试验用的筛选细胞一定要保存在4℃冰箱中，以防红细胞上的抗原丢失。
⑧血型鉴定要防止人为差错，如试剂失效或污染，操作中加错样本或试剂，离心速度不足或过度，细胞与血清比例不当等。
⑨血型鉴定和交叉配血试验要有复核制度。实验中由两人互相核对，一人当班时，操作完毕后自己复核。建议在报告单上盖上“已复核”印章，签上全名方可发出报告。
（5）输血不良反应反馈制度。
5．分阶段实施方案。
（1）参加卫生部室间质评，及时对结果进行总结分析，提出整改措施。
（2）逐步健全室内质量控制措施。
（3）完善各种记录表格，如室内温度、冰箱温度、水浴箱温度。
（4）加强与临床科室沟通及联系，努力开展新项目，更好服务于临床。
（四）输血科控制输血感染方案
l．严格按照《输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》进行监督管理和质量控制，医院由业务副院长主管输血工作，医务部具体检查协调，各科室要加强对医生的输血法规的教育，减少输人情血、安慰血，提高成分输血、自体输血的比例。
2．严格按照《临床输血技术规范》进行输血申请，有主治医师核准签字，认真履行输血治疗同意书。
3．执行输血前检验制度，检验项目齐全。对受血者按照《临床输血技术规范》要求，输血前常规进行乙肝两对半、丙肝抗体、HIV、梅毒等传染病标志物检查。
4．急诊抢救病人，在采集交叉配血标本的同时，留取上述检查标本并送检。经治医生在输血治疗申请单上注明：标本已送检，结果待报。
5．重复输血病人，如患者或家属拒绝进行传染病标志物检查，患者或家属应在输血治疗同意书中签字，医生应在输血治疗申请单中注明。
6．临床科室严格掌握输血适应证，减少经血传播疾病机会。对有适应证的患者，首先选择促进血细胞生长的药物。例如，肾源性贫血患者，使用Epo；白细胞减少患者使用粒细胞集落刺激因子。慎用新鲜血：输注保存血比新鲜血安全，如4℃保存72h以上的血液可能会减少传播梅毒危险；保存2周以上的血液，可以减少疟疾和人类嗜T细胞病毒（HTLV）传播的危险。
7．保持环境清洁，严格执行消毒技术及手卫生规范，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面用高效消毒剂处理；操作用仪器、用具定期消毒，避免污染血液。接触血液必须戴手套，锐器刺伤及时处理。
8．贮血冰箱须为专用血库冰箱，由专人管理，温度应保持在2～6℃，每天观测冰箱温度并做好记录。不准随便开启冰箱，防止发生意外事故。每周对贮血冰箱进行消毒一次，定期擦拭冰箱内壁。
9．水浴箱定期消毒清洗，注水前用500mg/L有效氯溶液擦拭，每周更换蒸馏水1次。
10．受血者或供血者的血样至少保存7d，以便对发生经血传播疾病追查原因。
11．执行临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续。输血申请逐级审批率达100%（即《输血申请单》双签名申请）；大剂量输血的审批规范（即医务科审批）；《输血治疗同意书》签署率达100%，患者或家属了解输血必要性、不良反应与继发疾病、输血前需要做的相关检查。
12．使用器材符合国家标准。
13．每年必须对输血科（血库）工作人员进行一次经血传播病原体感染情况的检测（包括HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒等），并建立健康档案。患有经血传播疾病的人员不得从事供血、血液治疗等相关业务工作。应对HBsAb阴性的工作人员进行乙型肝炎病毒疫苗接种。
（五）输血科落实国家法律法规的措施
1．强化法律意识，严格按照法律办事。
（1）加强法制观念，减少医疗纠纷。要组织学习《中华人民共和国献血法》、卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及其他相关法律。医疗事故或医疗纠纷的成因主要是医务人员淡薄的法制观念，因此强化法制观念，加强医德医风建设是提高医疗质量，保证输血安全，减少医患纠纷的根本保障，通过相关法律的学习，每一位医务人员都熟习掌握相关法律知识，并逐一落实。
