②《急诊输血管理制度》要点。a.急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血。急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用的血标本。b.有多名医护人员处理一批创伤患者时应指定1名医生负责血液申请并与血库联络。每位患者的血标本及申请单应有唯一性编号。在短时间内发出了另外1份针对同一名患者的输血申请单，应使用与第一份申请单和血标本上相同的标识编号。c.急性失血患者应首先用液体复苏（先晶后胶），补液扩容后收缩压如能维持在10.66kPa（80mmHg）左右可暂时不输血。对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室是给创伤患者输血的理想场所。d.急诊输血时应尽快将《输血申请单》及血标本送输血科，并在申请单右上方标明“紧急”或“火急”字样，禁止口头医嘱申请用血。e.输血科在接到申请单及血标本后，如病情火急且又不知患者血型情况下，应在10min之内发出第一袋未经交叉配血的O型红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，尽快鉴定供、受血者血型并根据临床需要发出经交叉配血完全相合的血液。f.在未知患者Rh（D）血型的情况下，对于有生育能力的女性（包括女童）不轻易发给Rh（D）阳性O型红细胞。g.如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需要，建议按表12-1原则进行相容性输血。h.按上述相容性输血，受血者必须接受ABO血型配合的红细胞（主侧配血相合），不要输全血。i.在进行相容性输血的同时，应及时与血液中心联系，尽快供应与患者同型相合的血液。
③《Rh（D）阴性患者输血管理制度》要点。a.择期手术或平诊Rh（D）阴性患者需要输血时，要求提前3天申请并向血站预约，尽可能输注Rh（D）阴性血。b.患者为Rh（D）阴性，没有检测到抗-D，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh（D）阳性血，但应向患者家属说明并征得同意。c.患者为Rh（D）阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力的妇女（包括女童），最好输注Rh（D）阴性血。
d.患者为Rh（D）阴性，又是有生育能力的妇女，但一时找不到Rh（D）阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输Rh（D）阳性血抢救。e.尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中有一定量的红细胞（可使患者致敏），故Rh（D）阴性生育期的女性患者（包括女童）应输Rh（D）阴性血小板。f.Rh（D）阴性男性患者和无生育能力的女性患者，只要体内无抗-D可输Rh（D）阳性血小板。g.Rh（D）阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，Rh（D）血型可忽略。因为新鲜冰冻血浆及冷沉淀中虽有少量红细胞基质，但与完整的红细胞相比免疫原性很弱，女性患者输注也无风险。h.Rh（D）阴性红细胞在4℃条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh（D）阴性患者，为避免浪费可输给Rh（D）阳性患者，无任何风险。i.由于Rh（D）阴性冰冻红细胞在使用前需要洗涤脱甘油，而且洗涤的速度很慢，故要提前预约。
4．采集血标本面临的风险及控制措施。
（1）风险。
①未认真核对受血者身份（找错人）。
②采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）。
③采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）。
④血标本量少、溶血。
（2）过程控制措施。
①制订并严格执行《血标本的采集与送检管理制度》。
②防止血标本张冠李戴的最有效的方法是给每位患者配戴腕环或腕带（腕带上有患者重要信息）。
③采集血标本之前需仔细核对《临床输血申请单》与患者腕带资料是否一致，二者有矛盾不得采集血标本。
④采集血标本时呼唤患者姓名、核对床号和床头卡不足为据。国外强调核对患者出生日期（输血申请单上有出生日期这一项，而不是年龄）。
⑤采血后必须在离开床边之前在试管上贴上标签。
⑥输血科（血库）要做到血标本八不收：a.血标本无标签或填写不清、信息过于简单（例如只有患者的姓）不收；b.血标本申请单所填项目不符不收。c.血标本量少于3ml不收。d.血标本被稀释不收（从输液管中获取血标本应以生理盐水冲注，并将先抽取的5ml血液弃去）。e.血标本溶血不收（溶血性疾病例外，为了防止对溶血结果误判为阴性，建议反定型及交叉配血的细胞中加入EDTA溶液。由于EDTA能够螯合补体激活所需的Mg2+和Ca2+，故可阻断补体活化引起的红细胞破坏，即溶血）。f.用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收。g.非医护人员送标本不收（护工送标本需要经过培训并授权，禁止闲杂人员送标本）。h.用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收（如已标记说明应将细胞洗涤）。
5．血标本的验收、交接和保存面临的风险及控制措施。
（1）风险。
①标本搞错。
②标本不符合要求。
③血标本在放置期间长菌。
（2）过程控制措施。
①制订并严格执行《血标本的采集与送检管理制度》。
②制订并严格执行《工作环节交接制度》。
③输血科接收标本应做到：标本标签信息、申请单所填项目清晰完整；血标本量不少于3ml，且无溶血、未稀释。
④如不能及时配血，输血科工作人员应尽快将血标本放入4℃冰箱保存以避免长菌。
⑤血液发出后，受血者和献血者的血标本放于冰箱保存至少7d。
6．输血前检验面临的风险及控制措施。
（1）风险。
①定错ABO和Rh（D）血型。
②漏检ABO以外的不规则抗体。
③人为因素。
（2）过程控制措施。
①严格制定并执行输血检验各项操作规程。
②受血者的血标本必须是输血前3d之内的，或者能代表患者当前免疫学状态。
③患者需反复输血应每隔3d抽取患者标本进行一次抗体筛选，随时了解是否有新的不规则抗体产生。
④抗体筛选试验用的筛选细胞一定要保存在4℃冰箱中，以防红细胞上的抗原丢失。
⑤血型鉴定要防止人为差错，如试剂失效或污染，操作中加错样本或试剂，离心速度不足或过度，细胞与血清比例不当等。
⑥血型鉴定和交叉配血试验要有复核制度。实验中由两人互相核对，一人当班时，操作完毕后自己复核。建议在报告单上盖上“已复核”印章，签上全名方可发出报告。
⑦相容性输血面临的风险及控制措施。
（1）风险。
①紧急情况下同型血不能满足临床需要，不输血会危及患者生命可能遭患者家属投诉。
②相容性输血在《临床输血技术规范》中无明确规定，输血科不敢执行，而不及时输血又遭医生抱怨，进退两难。
③相容性输血得不到医生和患者家属的认同。
④相容性输血，尤其是输全血后改回输注同型全血可能造成的溶血反应。
（2）过程控制措施。
①制订并执行《急诊输血管理制度》。
②制订并执行《Rh（D）阴性患者输血管理制度》。
③相容性输血坚持输注ABO血型配合的红细胞（不输全血），改回同型输血仍应输注红细胞一般不会发生溶血反应，因为悬浮红细胞中含血浆量很少。
④相容性输血既有抢救成功的病例，也有充分的科学依据。如不采取急诊输血措施，面临的风险可能更大。
8．书写申请单、发放血液面临的风险及控制措施。
（1）风险。
①申请单书写不规范。
②配血报告单填写错误。
③发放血液发生错误。
（2）过程控制措施。
①制订并执行《血液入库、贮存、发放制度》。
②制订并执行《交叉配血管理制度》。
③制订并执行《工作环节交接制度》。
④交叉配血试验完成后先填写登记本，后填写报告单，并要复核。
⑤配血合格后，由有资质医护人员到输血科取血，不得由患者家属取血。
⑥发血者与取血者必须进行“三查七对一确认”，准确无误后，取血者在《血液出库记录本》上签上全名，方可将血液发出。
⑦三查：一查血标本，二查血袋，三查配血报告单。
⑧七对：一对血型，二对姓名，三对性别，四对床号，五对病案号，六对《临床输血申请单》，七对诊断。
⑨一确认：最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符。
⑩受血者必须在输血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等检查，结果贴病历中。
11急诊输血患者应在输血前留取血标本待查，准确记录抽取标本日期及时间，输血申请单上注明“结果待报”，检验报告出来后入病历。
9．护士执行输血面临的风险及控制措施。
（1）风险。
①未认真核对受血者身份（找错人）。
②拿错血（同一病区在同一天有2名以上患者需要输血时）。
③血液在室温下放置太久，导致细菌污染或某些成分丧失功能。
④血液成分的输注方法不当，使其疗效大为降低。
⑤出现严重输血不良反应。
（2）过程控制措施。
①制订并执行《护士执行输血管理制度》。
②加强输血患者的监测，认真做好护理记录。
③输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血。
④输血时，由两名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确认与配血报告单相符，再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血。
⑤取回的血液应尽快输注，不得自行贮血。血液发出后原则上不能退回，如因故未能及时输注，血液离开冰箱超过30min，有任何迹象表明血袋已被打开过或有任何溶血现象应当报废。
⑥输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
⑦输血前用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12h更换一次⑧输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常按《输血不良反应处理制度》处理。
⑨输血的时间限制。全血或红细胞应该在离开冰箱后30min内开始输注，一袋血要在4h内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）；血小板应尽快输注，每袋血小板要在20min内输完；新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注。
一般200mL血浆在20min内输完，一单位冷沉淀在10min之内输完。
⑩血液加温问题。一般输血不需加温，如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。需要加温的情况为：大量快速输血（成人大于50ml／（kg·h），儿童大于15ml／（kg·h））；婴儿换血；患者体内有强冷凝集素。血液加温应在专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温。
11输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将采血袋送回输血科至少保存24h。
12输血患者的监测。对每袋输注的血液应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15min，输血过程中每小时，输血结束后4h对患者进行监测（重点放在输血开始后的最初15min）。监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况。输血完毕应认真做好护理记录，如有输血不良反应应填写《输血不良反应回报单》并于24h之内报输血科。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应按《临床输血技术规范》第三十四条规定的程序进行核对检查。
10．试剂的质量控制。
（1）来源。市售者应有批准文号、生产时间、制造厂商、批号及失效期。
（2）使用前，确保试剂没有受到污染，反应能力没有丧失，如为自备应有严格的质量控制，并表明配制人姓名、配制日期、对照试剂、结果及解释。
（3）抗血清。外观、方法学、说明书及注意保存条件。
（4）试剂红细胞。应覆盖所有抗原，肉眼无溶血，冷藏保存。
（5）应当有专人负责试剂的验收、贮存、登记和发放，并确保试剂在有效期内使用，避免保存不当而失效，输血科设有专门贮存试剂的冰箱，并有专人负责试剂的保管和发放。
（6）在日常工作中应对每批试剂进行效价测定。
（7）关键设备，如贮血冰箱、离心机、血小板恒温振荡保存箱等应定期保养并要进行质控。
11．血液成分的质量控制。
（1）血液来源。
①血液是否为经批准的合法血站提供。
②临床用血是否经过审批。
③紧急情况下的应急用血是否经过检测。
④有无自采自供的临床用血行为（自体输血除外）。
⑤临床用血是否全部经检测合格。
（2）树立血液制品的冷链保护意识。
（3）血液按不同品种、血型、规格和采血日期分别存放于输血科专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显标识。血液应竖立放置，不要过于紧密（以免防碍冷空气流通）。
（4）按血液制品各自所要求的温度贮存，冰箱的报警装置处于“ON”位置。
（5）贮血冰箱内严禁存放其他物品。
（6）报废血需经过相关部门批准，并无害化处理。
12．操作规程（SOP）文件质量控制。
（1）受血者血样采集与送检的标准操作规程。
（2）ABO血型鉴定标准操作规程。
（3）RhD血型鉴定标准操作规程。
（4）RhD阴性确认试验标准操作规程。
（5）Rh表型分型鉴定标准操作规程。
（6）盐水介质交叉配血试验操作规程。
（7）聚凝胺介质交叉配血试验操作规程。
（8）微柱凝胶介质交叉配血试验操作规程。
（9）不规则抗体筛选与鉴定试验标准操作规程。
（10）发/取血、验收、交接标准操作规程。
（11）血液入库、核对、贮存、发放的标准。
（二）输血科质量管理与持续改进方案
输血科实施输血质量管理的最终目标是保证安全输血和输血疗效，安全输血包括血液安全即血液成分制品的安全性和临床输血安全两个方面。临床血液输注质量管理主要是针对患者输血前的检测、血液成分的合理使用、血液发放、血液输注过程监视以及输血不良反应处理和预防等过程，这其中任何环节若发生任何质量差错，将会对患者造成严重甚至是致命的后果。
1．控制标准。
（1）人员培训、考核率100%。
（2）各种血液的入出库台账登记完整率100%。
（3）入库血液复核率100%。
（4）供血者血型复检率100%。
（5）血型鉴定和交叉配血实验准确率100%。
（6）用血审批率100%。
（7）输血指征符合率≥90%。
（8）成分输血率≥90%。
（9）贮血冰箱内壁微生物学检测合格率100%。
（10）血袋回收率100%。
（11）全血、成分血贮存温度合格率100%。
（12）贮血冰箱温度记录、超温报警和每周消毒记录完好率100%。
（13）室内质控合格率100%。
（14）室间质评合格率100%。
（15）报告单合格率100%。
（16）血液发出准确率100%。
（17）输血标本保存达标率100%。
（18）输血标本在输血前3d内100%。
（19）血液责任性过期发生率为0。
（20）输血事故发生率为0。
2．监测方法。
（1）每月按照以上质量考核指标进行效果评估。
（2）科室质控小组每月针对存在问题研究改进措施。
3．主要措施。
