常用药物：福辛普利(蒙诺），每次10~40mg，每日1次，口服；贝那普利(洛汀新），每次2.5~20mg，每日1~2次，口服；培哚普利(雅施达），每次4~8mg，每日1~2次，口服；依那普利，每次2.5~20mg，每日1~2次，口服；卡托普利(开搏通），每次25~100mg，每日3次，口服。在肾功能不全时，除福辛普利外，应适当减少用量。
(3）钙拮抗剂：尼莫地平能增加神经内毛细血管密度，促进微血管生长，阻滞钙内流，故可促进神经血流量的增加，改善神经突触前肾上腺素能反应，提高神经传导速度，改善神经缺血缺氧。常用剂量为40~60mg/d，分2~3次服用。
(4）甲钴胺：为维生素B12的衍生物，是蛋氨酸合成酶的辅酶。外源性给药可顺利地渗入神经细胞及细胞内，促进细胞内核酸、蛋白和脂质的形成，从而修复受损的神经组织，并促进髓鞘形成和轴突再生。对神经病变所致的麻木效果较好。常用剂量为1.5mg/d，分3次服用。
(5）肌醇：根据高血糖时多元醇通路活性增高，神经细胞内肌醇的耗竭，可适用于治疗糖尿病周围神经病变，临床应用需进一步研究。
(6）神经节苷脂(GA）：为复合糖脂，商品名康络素，能改善轴索形态，提高Na+K+ATP酶的活性，促进损伤后的神经再生，改善神经功能。常用剂量2~4ml，每日2次，肌内注射。
(7）氨基胍：可抑制糖基化终产物的产生，通过神经微血管的作用防止神经缺氧并改善患者的神经传导功能。此类药物有可能成为治疗糖尿病周围神经病变前景药物。
(8）毭亚麻酸：神经病变时存在必需脂肪酸代谢紊乱，补充毭亚麻酸能增加神经内血流，改善神经传导速度。
(9）前列腺素E：可扩血管，减轻血液黏滞度，100~200毺g/d，静脉滴注，2周为一疗程，对糖尿病神经病变的麻木、疼痛有一定缓解作用。
(10）山莨菪碱(6542）：可改善微循环，口服或静脉滴注均可，但有可能诱发尿潴留，尤其是对中老年男性。从小剂量开始，如5~30mg/d，静脉滴注，2周为一疗程。
3.自主神经病变的治疗(1）胃轻瘫：
1）多潘立酮(吗丁啉）：多巴胺受体阻滞剂，10mg，每日3次，口服，餐前30分服用。可引起泌乳等不良反应。
2）甲氧氯普胺(胃复安）：5~10mg，每日3次，口服，此药兼有胆碱能和抗多巴胺能作用，易透过血脑脊液屏障而出现锥体外系反应，不宜长用。
3）莫沙必利：为全消化道促胃肠动力学药物，通过刺激肠肌层神经丛，增加乙酰胆碱释放而起作用。常用量为5~15mg，每日3~4次，口服。
(2）腹泻：可用洛哌丁胺，首剂4mg，以后每次2mg，口服，同时加用维生素制剂或微生态调节剂。
(3）直立性低血压：一般处理包括水钠摄入，维持水电解质平衡，睡觉时头部抬高，应注意缓慢起立，穿弹力袜，适当增加血容量，氟氢可的松是治疗直立性低血压的主要药物，可用生脉散或补中益气汤。
(4）尿潴留：可下腹热敷按摩，新斯的明0.25~0.5mg，肌内注射或皮下注射，也可肌内注射甲氧氯普胺(胃复安）或口服西沙比利，重症尿潴留可导尿或保留导尿管。必要时膀胱造瘘。
(5）泌汗异常：尚无特殊治疗，糖尿病性多汗症可使用抗胆碱能药物，如阿托品、溴苯辛等。亦可用谷维素。
(6）其他：阳痿患者可选用：育亨宾，由于价格贵，有效率不高，可以有选择性地应用。雄激素只有在血液睾酮水平降低时才考虑。
4.痛性神经病变的治疗一般止痛药常无效，可用苯妥英钠0.1g，每日3次，口服，或卡马西平0.1g，每日3次，口服。也可选用三环类抗抑郁剂，能抑制神经轴突对5羟色胺或去甲肾上腺素的再摄取，提高疼痛的阈值而起止痛作用。
(三）治疗注意事项1.目前糖尿病性神经病变的病因和机制尚未阐明，任何一类糖尿病神经病变均无特异性治疗方法。
2.糖尿病性神经病变急性患者预后较好。许多患者的症状是间歇的，糖尿病控制后可以缓解和自发消失。但是慢性神经病变应着重预防，一旦发生不易恢复。
3.少数醛糖还原酶抑制剂可致转氨酶升高，在用药前应检查肝、肾功能。
四、糖尿病足
糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度周围血管病变和感染等因素，导致足或下肢组织破坏的一种病变，包括足趾疾病、胼胝形成、皮肤损害和足溃疡、肌肉骨骼病变。其中最为常见的后果是慢性溃疡，最严重的结局是截肢。在糖尿病患者的一生中曾经有过或正在患足溃疡或截肢者占总糖尿病患者的15%。糖尿病足病变是可防可治的。处理糖尿病足的目标是预防足溃疡的发生和避免截肢，以及防止和延缓缺血性血管病变的进展。
主诉
患者常诉皮肤瘙痒、干而无汗、肢端发凉、刺痛、灼痛、麻木、肌肉萎缩、肢端皮肤干燥、间歇性跛行、下肢休息痛或夜间痛，水疱、血疱，局部破溃、疼痛、红肿，无痛性溃疡，足趾变黑。
临床特点
(一）主要表现临床表现主要与神经病变、血管病变、足溃疡形成和感染等因素有关。
其中足溃疡可分为神经性溃疡、混合性溃疡、单纯缺血性溃疡。
1.足部的一般表现由于神经病变，患肢皮肤瘙痒、干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失，呈袜套样改变，脚踩棉絮感；因肢端营养不良、肌肉萎缩，屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，使骨头下陷造成趾间关节弯曲，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足部畸形。当患者的骨关节及周围软组织发生劳损时，患者继续行走易致骨关节及韧带损伤，引起多发性骨折及韧带破裂，形成夏科关节(Charcot）。
2.缺血的主要表现常见皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，毳毛脱落。皮温下降，有色素沉着，最典型的症状是间歇性跛行，休息痛，下蹲起立困难。当患者患肢皮肤有破损或自发性起水疱后被感染，形成溃疡、坏疽或坏死。
3.糖尿病足溃疡可按照病变性质分为神经性溃疡、单纯缺血性溃疡和混合性溃疡。
(1）神经性溃疡这种足通常温暖、麻木、干燥，痛觉不明显，足部动脉波动良好。
(2）单纯缺血性足溃疡无神经病变，很少见。
(3）混合性溃疡这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉波动消失。这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡和坏疽。
4.糖尿病足坏疽可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽三种临床类型。
(1）湿性坏疽：初期常见皮肤水疱、血疱、烫伤或冻伤等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少；随后感染可波及到皮下肌肉组织，并可沿肌肉间隙蔓延扩大，形成窦道，脓性分泌物增多；深部感染进一步加重，蜂窝织炎融合形成大脓腔，肌肉肌腱韧带破坏严重，足部功能障碍，脓性分泌物及坏死组织增多；骨与关节破坏，可能形成假关节。
(2）干性坏疽：
曪初期：常见皮肤苍白，血疱或水疱、冻伤等浅表干性痂皮，多发生在指趾末端或足跟部，足趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死。
曪中度干性坏疽：少数足趾及足跟局部较大块干性坏死，可波及深部组织。
曪重度干性坏疽：全部足趾或部分足由发绀逐渐变灰褐色，继而变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚。
曪极重度干性坏疽：足的大部或全部变黑坏死，呈木炭样，部分患者有继发感染时，坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。
(3）混合性坏疽：糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见，约占糖尿病足患者的1/6。因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽，而另一部分合并感染化脓。
5.糖尿病足其分级有两种，详见表76和表77。
表76糖尿病足的Wagner分级法
分级临床表现
0级有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡
1级表面溃疡，临床上无感染
2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染
3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿
4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背）
5级足大部或全部坏疽
表77TEXAS大学糖尿病足分级(分期）方法
分级分期
1：足部溃疡病史A：无感染无缺血
2：表浅溃疡B：合并感染
3：溃疡深达肌腱C：合并缺血
4：溃疡累及关节D：合并感染和缺血
(二）次要表现
自主神经病变使皮肤出汗和温度调节异常；关节变形后关节韧带易损伤，骨质破坏可发生病理性骨折。
(三）误诊分析
下肢麻木、发凉、疼痛、乏力、酸胀等应与某些血管病变如血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化、原发性红斑性肢痛症相鉴别；亦应与某些神经病变相鉴别如单神经炎、免疫介导的周围神经病、遗传性周围神经病、营养性周围神经病等；皮肤水疱、血疱应与皮炎、大疱性脓疱疮等相鉴别；皮肤的红肿热痛应与丹毒、蜂窝织炎相鉴别。
临床上常见的容易误诊的疾病及其特点如下。
1.血栓闭塞性脉管炎发生于中小动脉(同时累及静脉及神经）的慢性进行性节段性炎症性血管损害；多发生于青壮年男性，多有重度嗜烟历史。典型的临床表现为间歇性跛行、休息痛及游走性血栓性静脉炎。该病主要侵犯肢体，尤其是下肢的中、小动脉及其伴行的静脉和皮肤浅静脉，管腔内有血栓形成，管腔呈现进行性狭窄以致完全闭塞，引起肢体缺血而产生疼痛，严重者肢端可发生不易愈合的溃疡及坏疽。
2.闭塞性动脉硬化是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。最早出现的症状是患肢发凉、麻木和间歇性跛行。随着病情的发展，缺血程度加重，出现下肢持续的静息痛，常在肢体抬高位时加重，下垂位时减轻，疼痛在夜间更为剧烈。患肢皮肤苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。
3.红斑性肢痛本病是一种外周血管神经功能障碍性疾病，以阵发性肢体末稍发红、肿胀、皮肤温度升高和剧烈烧灼痛为特征。红斑性肢痛主要是由于肢端血管发生过度扩张引起，常在高温环境中诱发，以足底、足趾为着。临床上有原发性红斑肢痛与继发性红斑肢痛两种，其中以原发性红斑肢痛较多见，约占60%左右。
4.多发性单神经炎通常不对称，可不同时发生，常见于糖尿病、尿毒症、类风湿性关节炎等。病变为多系统性，累及下肢则可出现下肢麻木、疼痛及某些营养性改变。
5.免疫介导的周围神经病可分为急性感染性多发性神经根神经炎、慢性感染型脱髓鞘性多发性闭塞神经炎等。急性者根据病前2~4周感染史、对称性四肢下运动神经元性瘫痪、末梢型感觉减退和脑脊液中细胞蛋白分离等特征，一般诊断不难。
6.大疱性脓疱疮主要由噬菌体11组71型金黄色葡萄球菌引起。
皮肤为散在性大疱，直径为1~10mm或更大，壁薄，周围红晕不显，破裂后形成大片糜烂，干燥后结痂，不易剥去。有时大疱中央自愈。脓疱边缘向四周扩展呈环状。本病好发于颜面、躯干、四肢等。患者一般无糖尿病。
7.丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，好发于下肢和面部。其临床表现为起病急，局部出现界限清楚的片状红疹，颜色鲜红，并稍隆起，压之褪色。皮肤表面紧张炽热，迅速向四周蔓延，有烧灼样痛，伴高热畏寒及头痛等。
8.蜂窝织炎是指疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎，常发生于皮肤、肌肉和阑尾。蜂窝织炎主要由溶血性链球菌引起。表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与正常皮肤无明显分界。
病变中央部位常因缺血发生坏死。
辅助检查(一）首要检查1.肢端检查视诊可见皮肤干燥、指趾甲变形、皮肤颜色改变；触诊可见皮肤凉、弹性差、足背动脉搏动减弱或消失；叩诊深浅反射减弱或消失；听诊可闻及动脉狭窄处血管杂音。
