医院感染
一、医院感染的概念
医院感染是指发生在医院内的一切感染，亦称医院内感染、医院获得性感染。医院感染的含义分广义和狭义。广义的医院感染是指任何人员在医院活动期间，遭受病原体侵袭而引起诊断明确的任何感染和疾病，主要对象包括患者、探视者和医院职工。狭义的医院感染是指住院患者在入院时不存在感染，也不处于感染潜伏期，而在住院期间遭受病原体侵袭，引起诊断明确的任何感染和疾病，主要对象是指住院患者。
二、医院感染的分类
（一）内源性感染
内源性感染也称自身感染，是指在医院内由于各种原因，患者遭受其本身固有病原体的侵袭而发生感染，寄居在人体内的正常菌群和条件致病菌通常是不致病的。当人体正常的免疫功能遭到破坏，防御能力降低时，机体便会因对自身正常菌群和条件致病菌的感受性增强而发生感染。
（二）外源性感染
外源性感染也称交叉感染，是指在医院内患者遭受来自身体外部的各种病原体侵袭而发生感染，以及通过病原体污染的水、食物或医用器具等的间接感染。
三、医院感染的形成和主要形成因素
（一）形成
医院感染同普通感染一样，其形成需要三个环节，即感染源、传播途径、易感宿主，三者构成感染链。当三者同时存在并有互相联系的机会，就能形成感染。
（二）主要因素
1．感染链存在。
2．医护人员对医院感染的严重性认识不足。
3．医院感染管理机制不完善。
4．医院布局不合理，隔离措施和隔离设施不健全。
5．消毒灭菌质量监控不严格和无菌技术操作不规范。
6．其他危险因素存在，如侵入性操作及不合理使用抗生素。
四、医院感染的预防和控制
（一）建立医院感染监控体系
医院感染的预防和控制是医院管理方面的重要内容。有效地预防和控制医院感染发生，有赖于健全的医院感染控制组织和系统的医院感染监控体系。医院感染控制委员会在医院院长的直接领导下，负责制订感染控制规划、实施方案及具体措施，并直接管理医院门诊、病房以及各科室、各部门，形成感染控制分工明确的组织机构。这种严格的监控管理体系是医院感染控制的基本保证。
（二）健全各项制度，认真贯彻落实
1．管理制度如清洁卫生制度、消毒隔离制度、感染管理报告制度的建立、健全与落实。
2．监测制度认真实施对灭菌效果、消毒剂的使用效果、一次性医疗器具及门诊急诊常用医疗器械的监测；对感染高发科室，如手术室、供应室、分娩婴儿室、换药室、重症监护室、血液透析室等的消毒标准、消毒效果进行定期监测。
3．消毒质量控制标准严格执行国家行政法规规定的“医院消毒卫生标准”。
（三）医院布局设施合理
医院建筑布局合理，设施应有利于消毒隔离。
（四）人员控制
主要是控制感染源和易感人群。医院人员应定期进行健康检查，对感染者及病原体携带者实行隔离或调离岗位；对易感人群采取适当保护措施。
（五）合理使用抗生素
严格掌握抗生素使用指征，采用适当剂量、给药途径和疗程。不宜预防性使用抗生素，避免抗生素的滥用。
（六）加强医院感染学教育
加强教育，提高全体人员的理论技术水平，增强预防和控制医院感染的自觉性，把好各个环节。
由于医院感染的类型不同，传播方式不同，易感人群不同．采用预防和控制措施要有针对性。
清洁、消毒、灭菌
一、概念
（一）清洁
清洁是指清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。清洁的目的是去除物品上的污物，减少和清除微生物。清洁是基础性工作，也是消毒、灭菌前的一项重要工作。
（二）消毒
消毒是指杀灭和去除外环境中除细菌芽孢以外的病原微生物的过程。通过消毒应使微生物减少到不致病程度。
（三）灭菌
灭菌是指杀灭或去除外环境中一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，以及细菌芽孢和真菌孢子的过程。经过灭菌处理的物品称为无菌物品。
二、清洁法
常用的清洁方法有水洗、适当清洁剂擦拭或机械清洁。常用于医院的地面、墙壁、门窗、家具、医疗护理用具、公共卫生设施等。
三、消毒灭菌技术
（一）物理消毒灭菌法
物理消毒灭菌法是应用物理原理，抑制或杀灭包括芽孢在内的一切微生物的方法。医院常用的物理消毒灭菌方法有热力灭菌、紫外线消毒和微波消毒，以及用物理方法阻止和过滤空气中微生物的侵入。
1．热力消毒灭菌法是利用热力破坏微生物菌体蛋白质、核酸、细胞壁和细胞膜，致微生物死亡。该方法分湿热法和干热法两类。湿热法由于有空气和水蒸气导热，传热快，穿透力强；干热法由空气导热，传热较慢。
（1）燃烧灭苗法燃烧灭菌法是一种简单、迅速、彻底的灭菌法，常用于无保留价值的污染物品。
1）使用方法可直接将污染的废弃物，如病理标本、敷料、纸张及可燃性垃圾投入点燃的焚烧炉内焚烧；金属器械可直接在火焰上烧灼20s；搪瓷容器消毒时，可将95%乙醇直接倒入容器内，转动容器，使乙醇分布均匀，然后点燃烧至熄灭。
2）注意事项①必须远离火源及易燃、易爆物品。②在燃烧过程中，不可添加乙醇等燃料，避免火焰上窜导致烧伤或引起火灾。
（2）干热灭菌法是利用特制的烤箱，通电升温后进行灭菌。烤箱内热力传播与穿透主要靠空气对流与介质的传导，灭菌效果可靠。用于高温下不变质、不损坏、不蒸发的物品，如玻璃、陶器以及不宜用蒸汽灭菌的凡士林、油脂、石蜡和各种制剂，也是蜡和非水溶性油剂唯一灭菌方法。若用于消毒：温度120℃～140℃，时间10～20分钟；若用于灭菌：温度180℃，时间20～30分钟。在干热灭菌时，可根据不同的烤箱类型，选择灭菌时间与温度。
（3）微波消毒灭菌微波是一种波长短、频率高的电磁波，又称超高频电磁波。它具有较强穿透力，可直接对物体内部加热，热效应不需要物质传导，物体内外温度均匀。常用于食物、餐具及玻璃、陶具、塑料品、纸及其他医疗用品的消毒，尤其是实行保护性隔离患者用品的消毒灭菌。
（4）煮沸消毒法煮沸消毒法是将水煮沸，经过5～10分钟可杀灭细菌繁殖体，达到消毒效果。若在水里加入2%碳酸氢钠，沸点可达105℃，除增强灭菌效果外，兼有去污、防锈作用，可用于耐湿、耐高温的物品，如金属、搪瓷、玻璃、橡胶类等的消毒灭菌。
1）使用方法将物品清洗干净，全部浸没在水中，然后加热煮沸。消毒时间从水沸后开始计算。如果中途还要加入物品，则在第二次水沸后重新计时。
2）注意事项①煮沸消毒前，物品必须刷洗干净，橡胶类用纱布包好，空腔导管必须先在腔内灌水。②消毒玻璃、陶瓷类物品应先用纱布包好，冷水置入消毒容器内，再进行加热，勿与金属类一起消毒。③放入物品的总体积一般不宜超过消毒容器容积的3/4。④被消毒器械的轴节及容器的盖要打开。⑤大小相同的碗、盆不可重叠，以保证物品各面均能与水接触。
（5）低温消毒法是将蒸汽输入预先抽真空的压力蒸汽灭菌器内在73℃～80℃持续15分钟进行消毒。主要用于不耐高热的器具，如内镜、塑料制品、橡胶制品和麻醉用面罩等的消毒，可杀灭大多数致病微生物。
（6）压力蒸汽灭菌法是利用饱和蒸汽的湿热，在一定压力下杀灭一切微生物的方法。这是临床上普遍使用、效果可靠的一种灭菌方法，常用于各类器械、敷料、搪瓷制品、橡胶制品、耐高温的玻璃制品及溶液的灭菌。
1）常见的压力蒸汽灭菌器
有预真空式和下排气式两种。
预真空式压力蒸汽灭菌器：是利用真空泵预先将空气抽出，形成2.0～2.67kPa的负压，再通入蒸汽，在负压吸引下蒸汽迅速透入物品。当压力在105.95kPa，温度达132℃，持续5分钟以上即可达到灭菌目的。
下排气式压力蒸汽灭菌器：下部有排气孔。灭菌时利用冷热空气的密度差，借助容器上部的蒸汽压使冷空气从下部的排气孔排出。灭菌需要的温度、压力，应根据灭菌器类型、物品性质及包装大小决定。当压力在102.97～137.30kPa时，温度可达121℃～126℃，15～30分钟达到灭菌目的。下排气式压力蒸汽灭菌器包括手提式、立式和卧式三种。
2）使用压力蒸汽灭菌法的注意事项①灭菌前的物品必须经严格清洁过程，只有清洁品才能保证灭菌安全。②摆放物品要层次清楚，重的物品放在底层，轻的、小的物品放在上层。③钳夹类器械灭菌前需松扣，维持半张开状态。④器械包体积大小不宜超过30cm×30cm×25cm，重量不超过5kg，过大过重会影响灭菌效果。⑤盘、碗、盆应开盖单个包装，如果多个包装应朝一个方向竖放，个体间要用多孔巾隔开，促使蒸汽渗透。⑥灭菌应从灭菌室内温度与压力达到规定标准开始计时。若中途中断供电供气，灭菌计时应从重新达到温度、压力标准之时开始。
3）高压蒸汽灭菌效果的监测①柜室内温度与压力监测，是观察灭菌器所装压力表和温度计，看其是否达到灭菌所需压力和温度，又称程序监测，是灭菌过程中的常规监测方法。主要用于监测灭菌器的运转情况，发现故障及时排除。②化学监测，是利用化学指示剂在一定的温度、时间及与饱和蒸汽结合的条件下受热变色的特点，观察判断灭菌效果。可用于压力蒸汽灭菌的化学指示剂有指示卡、指示条和指示胶带三种。指示卡和指示条用于灭菌物品包中心情况测试；指示胶带可用于物品表面，也可置于内部。一般每个灭菌包中心和表面均放一个化学指示剂，灭菌后根据指示剂变色情况，判断灭菌质量是否合格。③真空灭菌残余空气测试，又称B-D试验。实验时将B-D试验指示图放于标准试验包中心部位，在134℃温度下，3～4分钟取出试验包。指示图均匀变色，即为灭菌效果合格。④生物监测是利用热耐受力较强的非致病性嗜热脂肪杆菌芽孢为指示剂，制成每片含5×106个嗜热脂肪杆菌芽孢的菌片。使用时将菌片分别放于灭菌器内四角及中央部位，灭菌完毕取出，分别接种于培养基内，在56℃温箱中培养7天（48小时初看结果），培养基内没有细菌生长为阴性，表示灭菌合格。
2．光照消毒法（辐射消毒）主要利用紫外线照射。紫外线能破坏细胞DNA的构型，从而导致细菌死亡。该消毒法对杆菌杀菌力强，对球菌较弱，对真菌则更弱；生长期的细菌对辐射敏感，芽孢敏感性差。
（1）日光曝晒法日光由于有热、干燥和紫外线的作用，有一定的杀菌力，常用于床垫、毛毯、衣被、书籍等消毒。将物品放在直射日光下曝晒6小时，定时翻动，使物体各面均受日光照射。
（2）紫外线消毒法特制的低压石英灯管通电后可产生紫外线。照射5～7分钟后，一方面紫外线可直接杀菌，同时紫外线照射后氧气电离产生具有极强杀菌作用的臭氧，二者共同发挥杀菌作用。杀菌作用最强的紫外线波长是260～270nm。常用的紫外线灯管有15W、20W、30W、40W四种。
1）使用方法用于空气消毒，可按30W紫外线灯管照射9m2面积计算出所需灯管瓦特数及盏数。安装方式可固定或移动，固定安装灯管以不留照射死角为原则。房间适宜温度为20℃～40℃，相对湿度40%～60%。若用于器物表面消毒，紫外线照射距离应在1m内，灯管周围1.5～2m处为消毒有效区；消毒时间从灯亮后5～7分钟计算，照射时间需要不少于30分钟。
2）注意事项①紫外线灯管应定期监测，照射强度需≥70μW/cm2。如无法测定照射强度，灯管使用累计时间达1000小时，就应及时更换灯管。②紫外线灯管应保持清洁、无尘埃、无污垢，灯管表面每2周用无水乙醇擦拭一次。③紫外线对眼睛、皮肤有刺激作用，应注意防护。紫外线直接照射时，避免人员进入照射区。④紫外线须垂直照射才有效，不能穿透器物内部，所以只限于物品表面消毒。做器物表面消毒时要注意翻动，使之均匀接受照射。⑤用紫外线消毒房间，房间内应保持清洁、干燥。⑥定期做空气培养，以检测杀菌效果。
（3）臭氧灭菌灯消毒法灭菌灯内装有臭氧发生管，在电场作用下，可将空气中的氧气转换成高浓度臭氧。臭氧主要依靠强大的氧化作用而杀菌。使用臭氧灭菌灯时，要密闭门窗，以确保灭菌效果。消毒时，人员须离开现场，消毒结束后20～30分钟方可进入。
3．电离辐射灭菌法是利用γ射线或电子加速器产生的高能电子束进行辐射灭菌，此法又称“冷灭菌”，具有广谱灭菌作用。金属、橡胶、塑料、高分子聚合物（一次性使用的医疗器具、聚乙烯心瓣膜等）、精密医疗器械及节育用具均可用此法灭菌。
4．生物净化法采用生物净化技术，通过三级空气过滤器，除掉空气中0.5～5μm的尘埃。选用合理的气流方式，可达到净化空气目的。
（二）化学消毒灭菌法
化学消毒灭菌法是利用化学消毒剂破坏菌体细胞壁，改变细菌细胞膜的渗透性，阻断细菌的新陈代谢活动，改变细菌蛋白质的性质，使其变性凝固，酶蛋白失去活性，菌体机能被破坏而死亡，从而达到消毒灭菌的目的。常用于不耐高热的物品及器械，如橡胶、塑料、精巧器械、医用小器具及不能用高压蒸汽灭菌的物品，以及手术范围的皮肤消毒等。
1．化学消毒剂的使用原则
（1）临床使用的化学消毒剂应以经卫生监测达到标准有效为基准。根据消毒灭菌物品的性质、微生物的种类与数量、消毒目的，由低效到高效选择应用化学消毒剂。
（2）严格掌握消毒剂的有效浓度。消毒剂应定期更换。易挥发的品种，使用时容器要加盖，并定期监测，调整浓度。
（3）严格掌握消毒剂的消毒时间和使用方法。
（4）待消毒物品要清洁、干燥。浸泡在消毒液内的物品，要注意打开轴节或套盖。浸泡消毒的物品使用前用无菌生理盐水或无菌蒸馏水冲洗，避免消毒剂刺激人体组织，产生不良反应。
2．使用方法
（1）浸泡法将物品清洁、干燥后，浸泡在消毒溶液中，容器加盖。在标准浓度与一定时间内达到消毒灭菌作用。
（2）擦拭法用标准浓度的消毒液擦拭物品表面，达到消毒目的。
（3）喷雾法用喷雾器均匀喷洒消毒剂，进行空气和物品表面的消毒，在标准浓度和一定时间内达到消毒作用。
（4）熏蒸法将消毒剂加热或加入氧化剂，使消毒剂成气雾剂，在标准浓度和一定时间内，达到消毒灭菌目的。
四、常用消毒剂
