大师之所以为大师（代后记）
胡剑北文
我的老师李济仁先生在今年（2009）当选了国家首次评选出的“国医大师”，作为李老的学生，我感到非常的高兴与自豪。我以为，李老的当选，实为业界对其从业六十年来的成就之肯定与嘉勉。中医界的领导提出了及时总结“国医大师”的经验的要求，这对于推动中医药事业的发展有着重要的意义。学院与附属医院也及时地成立了“国医大师李济仁工作室”，正式启动了总结与继承李老学术经验的工作。而李老六十年的学术与医疗经验，真是很有总结与继承的价值。
到目前为止，李老从医已满六十年，他在临床、教学、科研均有不俗的建树，但我以为李老高出侪辈之处，还是在于临床。如果把临床、教学、科研，比作李老在学界立足的三条腿，那么在这三条腿中，临床就是那条负重腿，其他的两条腿，都可以视之为是临床的延伸，是临床经验的升华。李老在中医药界崭露头角，最初靠的就是是出色的临床能力，其临床资历比教学资历要早出十年，比之科研更要早出近三十年。完全可以这样说，临床是李老用力最久，实践最多，收获最大的一个领域，日后李老教学的个性与科研的灵感，也多得益于长期的临床感悟。李老的临床疗效，真可以用屡起沉疴来形容，其事迹与经验，不时见诸报章，可谓驰名中外。李老达到这样的高度有其先天与后天两个方面因素。先天因素是，作为新安医学张家的传人，他得了张一帖张根桂先生的真传，张一帖家族辨证准、出手狠、用药重的家传被李老运用的出神入化，早早地确立了其享誉全国的名医地位。除了先天因素之外，李老的后天努力更加重要，他有一个座右铭，也多次向我们做学生的说过，天下之至变者病也，天下之至精者医也。而施展其至精之医术去对付那个至变的病，正是李老最拿手的看家本领。所以李老最为突出特点即重临证，尽管李老的临床历练已是炉火纯青，但临证时，仍然是研精覃思，全力施为，力求一击奏功。因此，常常有效如桴鼓的治验，难怪他能从众多符合条件者中脱颖而出当选国医大师，这与他的临床治验高效是分不开的。
我跟随李老上临床的次数是比较多的，根据我的观察，李老临床有其独特的诊治思想与方法。比如，辨证与辨病相结合，是中医的一贯提法，但李老临证时，这一点做得特别好。他特别注重整体观念，即使是非常明显的局部病变，他也会从整体方面综合考虑权衡。像有些妇科病，李老临证时除了取寸关尺三部之外，还会加上用小指取其神门，以测其心经的变化，考察其是否有情志因素作祟。李老的这个诊疗特点，在以往的经验总结中还没有被提到过。我们今天整理其医学思想，就是要把这种有特色的成分找出来，使更多的人受益。《内经》说：心者君主之官，神明出焉。李老对精神因素的重视是贯穿于其临证始终的，而且有一些药也用得特别多，像合欢花及皮、夜交藤、绿萼梅等，这些药对治疗因情志引发的疾病，疗效确实不错。李老以心经判断精神状况的一贯作法对我很有启发，所以我搞形体医理学时就强调，在没有进一步确凿的科学证明之前，还是应肯定心主神明的地位。
临证时，李老不仅辨证应灵活机变，其方药的运用同样也是灵活机变的。从古到今，中医药的剂型多种多样，如何运用，不仅要依据具体病情，而且须详察剂型、药性之特点，力求发挥其作用之长。因此，李老临床用药不拘一格，或汤、或散、或膏、或丸，灵活选用，而非唯“汤”是举。如治疗胃炎或胃溃疡等，他喜用散剂。因这些病变病灶均在胃内壁，犹如体表部位痛肿疮疖、溃烂破损等局部病变须使用外敷散剂一样，用散剂可使药物在胃内停留时间较长，且可直接粘附于病灶，渐渍而散解，发挥局部性保护与治疗作用，可提高治疗效果。
李老对服药时间也很有心得，他从来不主张千篇一律的早中晚三服或早晚二服，而是根据不同的病采用不同的服药时间，且疗效出奇的好。这是因为天人合一的关系，人体阴阳等机能存在昼夜消长变化规律，所以在服药上必须充分考虑这种因素，以使药效达到最大化。像上述以散剂治胃病，他选择乌贝芨甘散和黄芪建中汤改散交替使用，或同时空腹服，药后2小时内以不饮不食为善。又如治疗不寐证（失眠），他的遣方用药也不是选择早晚服用，而是安排在午睡及晚睡前各服一次，并且嘱咐病人服药后卧下，此本于“人卧血归于肝”之论。药物有效成分吸入血中，流入于肝，肝血流量愈多，药物在肝内有效浓度相应增高，疗效也就愈显。李老的这种做法，已无数次被临床实践证明，疗效奇佳。
李老退休前的一大半时间都在搞教学，在这个方面也是有其特色的。李老的教育特点具有传统与现代相结合的风范。说传统，可能是基于其早年的师承。在带研究生时，李老与所有学生的关系都特别融洽，亲如家人。说现代，是因为李老并没有刻意规定每个学生必须做什么。更多的情况是，李老会根据各人的情况，循循善诱地使学生奋发向上。对每个学生，他都会强调写文章的重要性，要求每个人在第一年就应该有文章发表。这种看似平常的要求，实际功用非常明显。因为学生入门时水平参差不齐、志向各异，入学后的公共课、专业课，加上临床实践要耗去大量时间，稍不注意，一年时间就过去了。到了实际写论文时，如何找课题，如何收集材料、选择材料、运用材料，就会很成问题。而有了第一年就发表文章的垫铺，会对未来的论文及今后的长期研究方向打下良好的基础。李老的教育是做多于说的教育，他总是率先垂范，以其敬业精神感动学生，使之坚定专业方向，激发学生的专业精神。李老常常会在学生面前大段背诵经典著作中的篇章，或背诵本草、方剂类的古代医书。李老的这种做法旨在表明，在当前的中医药教学与科研中，经典始终是排在第一位的。离开了经典，就不可能取得太大的成绩，往往会事倍功半，甚至于劳而无功。而李老本人的经历也表明，其成长之迅速，成就取得、临床疗效之显著，无一不是得益于对经典的捻熟。李老自身的经验，恰恰也证明了传统经典是一个取之不尽用之不竭的宝库。这一点对我很有启发，日后我搞研究或写书时，总是要对所涉课题的已有经典论述作穷尽性的胪列，这样做的好处是：一可以重新认识古典文献的价值，二可以从中得到启示，三可以使自己的见解有章可循、有例可依，从而增强其说服力。
李老很会对学生因势利导，如果学生表现出对某个方向或课题的热衷苗头，李老就会大加鼓励其将这个苗头作深度开掘，能写成专著最好，若不能成专著，就写成一篇论文。而无论是写论文或写专著，李老都会一直参与在其中——从构思到发表的全过程。而学生的很多观点，又常常是通过对李老的接触与了解受到启发。像我跟李老合写的《杏轩医案并按》与《中医时间医学》就是受到这种启发的最好体现。《杏轩医案并按》是李老早就开始着手的课题，程杏轩，程文囿是清代徽州著名临床家，在其名著《杏轩医案》中，记载了大量临证实录，李老从程氏所著中获益良多，像以上所说的分时服药方法，李老就很大程度上受《杏轩医案》之启发。因为程杏轩在其所著中记载了大量分时用药的验案。我在随李老整理《杏轩医案》时，也为这些分时用药案例深深吸引，兼之于经常见到李老也熟练运用《杏轩医案》中的分时用药方法及他自己的新领悟，深有感触，觉得可以以时间治疗为支点，将中医的时间医学扩大到整个中医药所涉的范围，于是就有了中医时间医学的系列著作。所以李老的教学效果常常有持久纵深的感，用现在的行话来说，就是有可持续性发展的前景。只要完成了第一个，就会有后续的课题源源不断地做下去。
李老的科研成果主要是着眼于临床，一切围绕着其亲身实践进行。比照于李老的师门，李老有别于前人之处是，其所作所为是紧跟了时代的发展，体现了时代的精神，因此，李老的学术是根于前人，又有所突破，有所建树，从这个意义上来说，李老的继承与发展这两条线保持得相当均衡，其成就有目共睹。根据我的观察，李老的科研特点大致可归纳为重总结与交流，并非常注重将成果以著作或产品的形式固化下来。例如李老搞了一辈子临床，在临证时又擅长治疗痹证与痿证，他在长期的临床实践中发现了二者的相似性及相关性，从而将体虚定为痹证、痿证的共有因素；而将风寒湿热等淫气客袭，由不达致不荣是痹证、痿证的类同病机；得出痹久成痿是痹痿病变的发展规律；最终在治则与治法上总结出痹证、痿证存在以“通”法去其邪、“补”法扶其正、辅以外治等共性。所以他临证时特别注重鉴别痹痿二证，又强调辨治痹痿同病，进而提出“痹痿统一论”，制定辨治顽痹四法，即顽痹从虚、从瘀、从痰辨治，痹痿同病则重调肝肾，兼以健脾和胃、养血舒筋等等，从诊断到治疗的完整方案。尽管李老已得出痹痿证的病因病机治法，也有了关于痹证与痿证的专著，但他并不满足于此，他更进一步将这类心得转化为产品，如获美国与中国发明专利，并被剑桥大学FanTP教授等在TrendsinPharmacologicalSciences的论文中列为抗风湿病血管新生的代表方剂的清痹通络饮（清络饮），就是李老在这方面努力的一个明显例证。实验研究显示，该方具有抗炎、抑制络脉血管新生、改善软骨破坏等显效，研究成果发表于AmericanJournalofChineseMedicine、Chromatographia等刊物。该方功擅清热除湿，通络开痹，用于治疗痹证，尤其是顽痹湿热证（类风湿性关节炎活动期、发作期）。以性味苦寒、清热燥湿、祛风解毒之苦参为君，与《圣济总录》中治疗肌痹之“苦参丸”属意相近。以黄柏、青风藤为臣，黄柏性味苦寒而清热燥湿、泻火解毒。青风藤，性味苦、平，功擅祛风除湿，舒筋活血，通络止痛。同时，青风藤味辛，该方性味合参，在药味配伍上又兼具了“辛以通络”的特点。该方可随证加减，临床多获良效。而李老对苦参的用法最有心得，据我个人有限的体会，李老应该是对苦参一药使用最精粹者。早在上个世纪七十年代（甚至更早），李老就用苦参治乳糜尿，多获治验，其成果发表在1978年2月的《新医药学杂志》上——“以苦参为主治疗乳糜尿的体会”。关于苦参一药的疗效，李老也是反复研究才得出的，比如有些乳糜尿患者使用的方药，从理法方药上来看，一点问题也没有，但能否见效，就看其中含苦参与否。离开了苦参，再正确的诊治，都不可能奏效。有了亲身实践，就一举确立了以苦参为主药治疗乳糜尿的系列研究成果。这就是李老的独到贡献。乳糜尿的病机特点，李老总结为脾肾不足为本，湿热下注为标，因此自拟基本方“苦参消浊汤”以应之。在活用苦参的基础上，李老开发出苦参消浊汤系列方以治疗乳糜尿，系有苦参消浊汤、加减苦参消浊汤、加味萆薢分清饮、消浊固本丸及食疗方。以苦参消浊汤为例，其组成为：苦参20克熟地、山萸肉（各）15克怀山药、萆薢、车前子（各）20克石菖蒲、乌药、益智仁、炮山甲（各）10克。实则为化用了六味地黄丸、萆薢分清饮，及李老自己对苦参的个人经验，该方对一般乳糜尿症均适用。
经李老总结出来的有效方药还有许多，如用以治疗多种类型的冠心病（胸痹）的归芎参芪麦味方，用以治疗慢性肾炎蛋白尿的固本益肾汤等等，这些都是密切结合临床，有继承有发展，在继承中求发展，在发展中求创新。看来，中医药的精髓已完全被李老吃透了，事事处处都体现了其对中医药精髓的娴熟与精致，也因此能熔经方、时方、新安医方于一炉，在临床上独树一帜。
总而言之，李老的成就是多方面的，最为突出的就是临床。而国医大师的最终标准也应该是看临床的成就。作为大师，李老有很多经验需要整理总结。值李老与李妈行医届满六十周年之际，我写了这些，就算是对今后的研究作个抛砖引玉吧。（作于2009年6月）
胡剑北，皖南医学院内经专业研究生（1982——1985年）
