2.局部症状视脓肿的位置、范围及性质，有不同程度的喉痛、吞咽痛、声嘶及呼吸困难等症状。脓肿未形成前，局部充血水肿较明显，常有声嘶、呼吸困难、喘鸣。如脓肿已形成，则疼痛较局限而明显，有时可发生反射性耳痛，体温下降至正常或为低热。喉脓肿如发生在喉后部，则有吞咽疼痛及吞咽困难，或至少有喉部梗阻感。喉脓肿如发生在杓状软骨，早期可引起杓状软骨坏死，继而发生环杓关节固定。喉脓肿如发生在环状软骨，常致一侧或双侧环杓关节固定，呼吸困难、吞咽困难较明显。喉脓肿如发生在甲状软骨，常引起声带、室带、喉室、声门下区同时肿胀。喉脓肿向颈部穿破，或喉脓肿由颈部感染引起，在颈部有时可出现坚硬木板样浸润块。如脓肿较大，可压迫整个喉体向一侧移位，并可压迫颈交感神经，出现Horner综合征。
[实验室检查]
1.喉外部及颈部检查。颈部常有压痛，活动喉体则疼痛加剧。脓肿可引起甲状软骨坏死，炎症扩散蔓延至颈部，使颈部红肿发硬，以后逐渐软化，有波动感，穿刺可抽出脓液。脓肿穿破颈前皮肤，可形成颈前瘘管，瘘口周围有肉芽组织增生。颈部及颌下淋巴结可能肿大而被触及。
2.喉镜检查。应注意观察喉腔黏膜表面有无充血、水肿、凸出，环杓关节是否固定，梨状窝有无积液及瘘管形成等。浅而小的脓肿多局限于会厌舌面、杓会厌襞及杓状突等处；范围较大的脓肿，表示喉深部已受感染。
3.X线检查。应常规行胸部透视检查，注意有无纵隔影增宽及肺结核。摄颈部侧位片，以检查有无异物存留及喉软骨软化或骨化等，亦可观察会厌、喉室及梨状窝有无变形。CT扫描、断层摄影更有助于诊断。
[治疗]
1.切开引流术：应用足量的抗生素。脓肿切开引流后，仍需应用足量的抗生素治疗。
2.全身支持疗法：对体温较高者，可应用药物或物理降温；有呼吸困难者，应予输氧，及时纠正酸中毒，并做好气管切开术的准备，必要时进行气管切开术。病情较重者，应进食高热量易消化的饮食，及时输液，必要时可少量输血。
3.因放射线引起的喉软骨广泛坏死，并做成多发性喉脓肿者，还须考虑施行全喉切除术。但术后并发症较多，医生、病人及其家属都必须有充分的思想准备，相互配合，以期取得最佳疗效。
（第八节）喉阻塞
[概述]
喉阻塞就是喉部或邻近器官的病变使喉部气道变窄以致发生呼吸困难。其并非一独立的疾病，而是一组症候群。由于喉阻塞可引起缺氧，如处理不及时可引起窒息，危及病人生命。由于发病急、缓不同，喉阻塞分急性和慢性两类。
[病理病机]
1.急性喉阻塞。
（1）炎症：如急性会厌炎、小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎。喉部邻近部位的炎症，如咽后脓肿、咽侧感染、颌下蜂窝组织炎等。
（2）喉部异物：特别是较大的嵌顿性异物，如塑料瓶盖、玻璃球、大的中药丸等。
（3）喉外伤：如喉部挫伤、撞伤、挤压伤、切割伤、炸伤、烧伤、喉气管插管性损伤、内窥镜检查损伤等。
（4）变态反应性或神经血管性水肿。
（5）双侧喉返神经麻痹（多见于甲状腺切除手术）。
2.慢性喉阻塞。
（1）喉外伤后遗症：如瘢痕性喉狭窄，医源性损伤（如气管切开、内窥镜检查、气管插管特别是长期带气囊插管）引起的喉部肉芽组织增生或软骨支架坏死性病变。
（2）喉部良、恶性肿瘤手术后引起的瘢痕性增生（如较为广泛的声带乳头状瘤、各类半喉切除术）。
（3）颈部病变的压迫：如颈部肿瘤、巨大甲状腺肿瘤，颈部转移性癌等。
[临床表现]
1.吸气性呼吸困难：其原因是声带上面平而下面倾斜，正常情况下，吸气时气流推声门斜面向内下，但因声带外展，声门开大，呼吸通畅，但当声门变窄时，吸入的气流将声带推向下方，使两侧声带游离缘彼此靠近，故声门更为狭小而出现吸气困难。
2.吸气性喉鸣：因气流通过狭窄的喉腔产生振动和涡流而发生的鸣声。当声门下黏膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽。
3.吸气性软组织凹陷：由于吸气时胸腔内产生负压，使胸壁的软组织内陷而出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙、上腹部等处的吸气性凹陷现象。
4.声音嘶哑：病变在声带处，由于声带活动障碍而发生嘶哑症状。
5.根据病情轻重，喉阻塞可分为四度：
一度：平静时无症状，活动时有轻度吸气性困难。
二度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。
三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等外软组织吸气期凹陷明显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食。患者脉搏加快、血压升高、心跳强而有力，即循环系统代偿功能尚好。
四度：呼吸极度困难。由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚，患者坐卧不安，出冷汗、面色苍白或紫绀，大小便失禁，脉搏细弱，心律不齐，血压下降。如不及时抢救，可因窒息及心力衰竭而死亡。
[治疗措施]
喉阻塞能危及生命，必须高度重视，积极处理。应按呼吸困难的程度和原因，采用药物或手术治疗。
一度：应明确病因，积极治疗。由喉部炎症引起者，应及时使用激素加抗生素，配合蒸气吸入或雾化吸入等。
二度：积极针对病因治疗，严密观察病情变化，做好气管切开术的准备工作。如为异物，应立即取出；如为肿瘤，可考虑气管切开。
三度：根据病因、医疗条件、患者体质等全面衡量而决定。如为异物应及时取出，如为急性炎症，可先试用药物治疗，若观察未见好转或阻塞时间较长，全身情况较差时，应及早施行气管切开术。因肿瘤或其他原因引起的喉阻塞，宜先行气管切开术，待呼吸困难缓解后，再根据病因，给予其他治疗。
四度：因病情危急，应当机立断，行紧急抢救手术。利用麻醉喉镜引导进行气管插管，或插入气管镜解救呼吸或行环甲膜切开术。待呼吸困难缓解后再做常规气管切开术，然后再寻找病因进一步治疗。
[手术方法]
（一）气管切开术
气管切开术（tracheostomy）是切开颈段气管前壁，使病人可以通过新建立的通道进行呼吸的一种手术，主要用于抢救喉阻塞的病人。因昏迷、神经系统病变、外伤等引起下呼吸道分泌物阻塞的病人，也需行气管切开术。
1.气管切开术的治疗作用。
（1）解除各种原因引起的气管切开口上段的呼吸道阻塞。
（2）下呼吸道的分泌物容易吸除，并可经切口滴入治疗性药物。
（3）气管切开后呼吸道阻力降低，减轻病人呼吸时的体力负担，减少耗氧量。
（4）减少呼吸道死腔，增加有效气体交换量。
（5）减少或避免咽部分泌物或呕吐物随呼吸进入下呼吸道的可能性。
（6）为人工呼吸提供带气囊的气管套管，以利人工呼吸。如呼吸停止时，给予正压人工呼吸进行急救。
2.适应证。
（1）各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞，如急性喉炎、喉水肿、咽后壁脓肿、喉部肿瘤、外伤、声带麻痹、颈深部感染、甲状腺肿瘤等。
（2）各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，见于昏迷、颅脑病变、破伤风、呼吸道烧伤、多发性肋骨骨折、开放性气胸、小儿体外循环心脏手术后。
（3）口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。
（4）各种原因造成的呼吸功能减退，如慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺心病，若气管切开可增加气体交换，可做气管切开术。
3.术前准备。
手术所需器械包括：（1）切皮刀和气管切开弯刀片；（2）甲状腺拉钩；（3）气管撑开器；（4）气管套管；（5）吸引器和吸引管。气管套管多用合金制成，亦有塑料制品，由外管、内管和管芯三部分组成。套管弯度与1/4圆周的弧度相同，套管内外配合好，插入与拔出灵活。根据病人年龄选择不同内径的套管，一般小儿用6—7mm，13—18岁用8mm，成年女性用9mm，成年男性用10mm。
4.手术方法
气管切开术分正规气管切开术、紧急气管切开术和经皮气管切开术。正规气管切开术是基础，只有熟练掌握后，才能施行紧急气管切开术和经皮气管切开术。
（1）正规气管切开术。
a.体位：仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管向前突出。助手固定头部，使头颈保持中线位。
b.消毒：用3%碘酊及70%酒精或活力碘消毒颈正中及周围皮肤，铺无菌孔巾。
c.麻醉：一般采用局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝，用1%—2%盐酸普鲁卡因于颈前中线做皮下和筋膜下浸润。昏迷、窒息或其他危重病人，因病人已失去知觉，或为争取时间解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。如果要在气管切开前先放入气管插管或气管镜以保证呼吸道通畅，且病人有此需要时，也可采用全身麻醉。
