(2)人二倍体细胞疫苗采用人胚肺纤维母细胞接种病毒后制成。用法有二：①受伤当天、第3、7、14、30、90天各肌肉注射1mL(世界卫生组织推荐)；②受伤当天、第7、14、21天各肌肉注射1mL(美国疾病控制中心方案)。
(3)鸭胚疫苗以病毒感染鸭胚，经培植后丧失致病性灭活制成。受伤后每日1mL皮下注射，疗程14～21d，全程免疫后于第10、20、90天再加强注射1次，接种后第10天即有抗体产生。可有恶心、发热、发冷、头痛、肌痛、淋巴结肿大等反应，偶见皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克等。
(4)灭活羊脑组织疫苗国外已淘汰，国内仍有人应用，有一定疗效，注射方法和疗程同鸭胚疫苗，剂量加倍，因本疫苗含有脑组织和髓磷脂，可引起较多神经系统并发症。
3.免疫血清对严重咬伤、潜伏期短者最好配合免疫血清同时治疗。
(1)抗狂犬病马血清皮试阴性后按40IU／kg够或05mL／kg计算后用总量一半在局部伤口处浸润注射，另一半肌肉注射。马血清可产生过敏性休克，注射前应做好抢救准备。
(2)人抗狂犬病球蛋白按马血清半量计算即20IU／kg，肌肉注射，必须在接种结束后10～20d和90d再给予激发量疫苗，以触发回忆反应，而产生较大量的相应抗体。
4.干扰素诱导剂有人建议在用疫苗的同时，配合干扰素诱导剂(PolyI：C或PolyI：C赖氨酸复合物)治疗，认为效果更好。
【预防】
1.对犬的管制是预防本病的主要措施，要扑灭野犬，对家犬进行管理，对咬人的犬或动物要进行隔离追踪14d，如有可疑狂犬病症状出现，送有关单位进行检验。
2.小儿一旦被犬或动物咬伤后要及早接种狂犬病疫苗，这是唯一正确有效的处理方法，与狂犬有密切接触的小儿，即无明显咬伤或抓伤亦应注射疫苗。
（纪秀军曹秀峰）
猩红热
猩红热(scarletfever)是由A组β型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病，通过飞沫或污染的衣物、用具传染，多发于冬春季，2～10岁最易发病。本病致病菌株有5种血清型，常见者为27（占1／4)、11、28等型，其特点为能产生红疹毒素，分泌多种酶及外毒素以及各型之间无交叉免疫性。患过本症者如再感染另一型菌株，仍可再得猩红热。
【诊断】
1.流行病学史多有猩红热接触史，尤其在托幼机构及小学校发病者较多。潜伏期1～6d，一般为1～2d。
2.临床表现
(1)普通型
①前驱期:0.5～1d，起病急骤，突发高热，咽痛、头痛，常伴呕吐。咽及扁桃体充血明显，可有渗出。舌有白苔，乳头明显，称白杨莓舌。
②出疹期:3～5d，出疹迅速，自颈、胸而至腹、背、四肢，1d内遍及全身，面部无皮疹，但充血，口唇周围苍白，称环口苍白圈；皮疹为弥漫性粟粒样，猩红色，于肘部弯屈处、腋窝前及腹股沟等皮肤皱褶处红疹密集而呈线状，称帕氏线(Pastia线)。此期舌乳头更加突出，白苔剥脱呈典型的杨莓舌。
③恢复期：体温降至正常，皮疹逐渐消退，无色素沉着，但有小片或大片脱皮，严重者似手套、袜套状脱皮。早期用青霉素治疗者可见不到这种脱皮。
(2)重型(中毒型)猩红热高热40℃左右不退，持续1周左右，皮疹呈红斑或出血性，全身感染中毒症状重，如嗜睡、惊厥，个别昏迷发生中毒性脑病，也可合并中毒性心肌炎。
(3)并发症
①化脓性损害：中耳炎、淋巴结炎、蜂窝组织炎及败血症。
②变态反应性疾病：急性肾炎及风湿热，多发生在病后2～4周。
3.实验室检查
(1)白细胞总数增高(10～20)×109／L或更高，中性粒细胞可达75％以上，有核左移，胞浆中可见中毒颗粒。
(2)尿常规检查可有少量蛋白，多为一过性。并发肾炎时，蛋白增加，并出现红、白细胞和管型。
(3)咽分泌物培养可有乙链菌生长，用免疫荧光法检查咽拭子涂片可发现乙链菌。
【鉴别诊断】
1.金黄色葡萄球菌感染淋巴结化脓感染及败血症均可出现猩红样皮疹，要与之鉴别。
2.皮肤黏膜淋巴结综合征又称川崎病(kawasakidisease)。一般发热5d以上，可有猩红样皮疹。面部、躯干、四肢均可出现，疹型不一，有正常皮肤，手足有硬性水肿，指端明显，球结膜充血，口唇皲裂，淋巴结肿大等。继而，甲床皮肤有膜样脱皮，血小板可升高。
3.药疹有用药史，皮疹面颊及四肢较多，形态不一，停药后即消失。
【治疗】
1.一般治疗急性出疹期应卧床休息，给予流食、半流食，入量不足或中毒症状严重者给予静脉补液。
2.抗生素治疗
(1)青霉素为首选药物，早期应用可缩短病程，减少并发症。剂量为80万～160万u／d，疗程为1周。
(2)无条件注射者可选用先锋Ⅵ、先锋Ⅳ、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素等口服1周。
(3)青霉素过敏者选用红霉素、罗红霉素、洁霉素、交沙霉索、螺旋霉素等注射或口服1周。
3.并发症治疗
(1)化脓性并发症在青霉素治疗之前，可加大青霉素剂量；若发生在青霉素治疗之后，则应考虑改用其他抗生素。
(2)并发心肌炎、风湿热者可按心肌炎及抗风湿治疗，如并发急性肾小球肾炎，按急性肾炎处理。
【预防】
1.隔离患儿至症状及皮疹消失，经治疗者为1周。严格者应隔离至咽培养连续3次阴性。密切接触者检疫7～12d。
2.保护易感人群流行期小儿避免去公共场所，集体托幼机构每个小儿一次注射长效青霉素120万u／次，可中止流行。密切接触者可给青霉素3～4d注射;亦可应用磺胺类药物，一般选用复方新诺明(SMZ)服用3d，后者效果较差。
3.乙链带菌者要接受1周青霉素治疗，如为保育人员应暂时调离工作直至咽拭子培养阴转为止。
（纪秀军曹秀峰）
流行性脑脊髓膜炎
流行性脑脊髓膜炎(epidemiccerebrospinalmeningitis,简称流脑)是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。
【诊断】
1.流行病学史于冬末开始，春季(2～4月)发病率高，夏初即下降。
2.临床表现
(1)潜伏期一般为2～3d。
(2)上呼吸道感染期主要表现为上呼吸道炎症。多数患者即中止于此期；少数患者未经治疗或机体抵抗力减低，病原菌浸入血循环而进入菌血症期。
(3)菌血症期起病急骤，突发高热，恶心、呕吐、头痛及全身疼痛，幼儿可发生惊厥。精神萎靡，面色灰白或发绀。数小时后由于细菌栓塞毛细血管及毒素损坏血管壁而于身体各处出现出血性皮疹，大小不一，自针尖大小至1～2cm不等。也可见于口腔黏膜或结合膜，继之融合成淤斑或成大片。此期一般不超过48h。
(4)脑膜炎期主要表现为急性感染症状和脑膜刺激症状。患儿表现烦躁不安、嗜睡或睡眠不安，易激惹，双目凝视、发呆、惊厥，婴儿可有囟门紧张。由于病情轻重不同而分为以下几型：
①普通型：较多见，约占90％。起病急骤，突发高热，可达40℃，伴有寒战、疲乏、厌食，继之出现反复呕吐、头痛，呕吐为喷射性，烦躁不安、激动、全身酸痛，嗜睡、神志恍惚、惊厥，甚至昏迷、大小便失禁，呼吸可不规则。早期皮肤上可见出血点或淤斑，3d后可在口腔、唇周等处出现疱疹。前囟紧张隆起，颈强直，克氏征、布氏征阳性，膝腱反射亢进，浅反射消失，巴氏征、踝阵挛阳性。
②轻型：多见于流行末期，病势较轻，发热不高，神志清楚，亦无淤斑，多于2～3d内痊愈。
③暴发型：起病急骤，进展快，病情凶险，中毒症状严重。根据临床特点又可分为休克型(在发病24h内出现休克和循环衰竭)、脑膜脑炎型(发病急，很快出现颅内压增高、脑水肿、脑疝)和混合型(兼有休克和脑膜脑炎症状)。
④慢性型：多因未经充分恰当治疗，小儿较少见。
3.实验室检查
(1)血象白细胞增高可达（20～40）×109／L，中性粒细胞可高达90％。
(2)脑脊液检查压力增高，外观混浊如米汤样，白细胞多在1×109／L以上，中性粒细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物降低。
(3)病原学检查用皮肤出血点涂片或新鲜脑脊液检查找细菌，或用血液、新鲜脑脊液做细菌培养。
(4)免疫学检查早期可用特异性抗体查患者血或脑脊液中的相应抗原。恢复期可用特异性抗原检测血中相应抗体。
【治疗】
1.病原治疗
(1)磺胺类药物碘胺嘧啶［剂量为0.15～0.2g／(kg·d)，分3～4次服用，总量每日不超过6g，服时应服等量的碳酸氢钠］为首选，也可同时服抗菌增效剂；亦可用复方新诺明，其中SMZ为50mg／(kg·d)，TMP为10mg／（kg·d），分2次口服或注射。这类药物可产生磺胺结晶尿、血尿、粒细胞减少和皮疹等，用药3d后应注意查血、尿常规。疗程一般为5～7d。
(2)青霉素剂量为20万u／（kg·d），分4次静脉滴注，疗程为5～7d。
(3)氨苄青霉素适用于病原尚未明确且病情较重的婴幼儿，剂量为150～300mg／（kg·d），分4～6次静脉滴注，疗程为5～7d。
(4)氯霉素在脑脊液中浓度较高，适用于对磺胺药、青霉素过敏或耐药者。剂量为50～80mg／（kg·d），分2~4次静脉滴注，疗程为5～7d。本药对骨髓有抑制作用，故应勤查血象。新生儿禁用。
2.暴发型的治疗
(1)休克的治疗应扩充有效血容量和纠正代谢性酸中毒，进行静脉输液。补液过程中要观察尿量、尿pH、血气、中心静脉压、心率、心功能，以调节液量、性质和速度。同时适当应用调整血管紧张度的药物。积极控制感染。
(2)脱水剂的应用主要为降低颅内压，减轻脑水肿、防止脑疝和呼吸衰竭。常用的脱水药有甘露醇、山梨醇、尿素、速尿和利尿酸等(详见“乙型脑炎”)。
3.对症治疗和护理加强监护，密切观察病情变化，注意呼吸道通畅，对于高热、惊厥、昏迷、心功能不全、缺氧、电解质失衡或酸碱平衡失常时都需及时积极相应处理。
【预防】
1.预防接种对6个月～15岁的儿童，每年冬季应接种流脑灭活菌苗，初种间隔1个月，连种2次，以后每年加强1次预防接种。
2.隔离患儿。
3.密切接触者应服磺胺类药物预防(剂量为治疗量的1／2，连服3d)。
（纪秀军曹秀峰）
化脓性脑膜炎
很多种细菌都可引起化脓性脑膜炎(purulentmeningitis)，其中最常见的是脑膜炎双球菌，其次为肺炎双球菌和流感杆菌。这两种细菌所引起的脑膜炎多见于婴儿期。金黄色葡萄球菌引起的脑膜炎可见于各年龄，常先有败血症或化脓灶，以后发生脑膜炎。大肠杆菌和副大肠杆菌等引起的多见于新生儿，其他一些毒力不强的细菌，如变形杆菌、产碱杆菌、肠球菌、李斯特杆菌、卡他球菌和绿色溶血性链球菌等在新生儿期偶可引起脑膜炎。伤寒杆菌偶可在败血症期引起脑膜炎，绿脓杆菌常在开放的颅脑外伤时感染引起。两种不同病原菌混合感染引起的脑膜炎多见于婴儿。
【诊断】
对化脓性脑膜炎早期症状和体征应有所认识，有可疑时应及时进行腰椎穿刺确诊，以免贻误救治时机，增加病死率或后遗症。
1.临床表现起病急，偶尔初起症状轻，经1～3d才出现典型症状。表现为发热、呕吐、嗜睡、谵妄、惊厥、昏迷、面色发灰、双目凝视发呆、感觉过敏、烦躁不安、尖叫、颈强直、头后仰、前囟饱满或膨隆、克氏征及布氏征阳性。2岁以上小儿常诉头痛，意识障碍较明显，也可伴有脱水、酸中毒。
在体格检查时还应注意发现感染灶，如肺炎、中耳炎、鼻窦炎、颅脑外伤、皮肤脓肿和败血症等。
2.实验室检查
(1)脑脊液检查腰椎穿刺对诊断有决定性意义(但如有颅内压明显增高或穿刺部位有异常时则禁忌穿刺，首先要静脉给脱水剂1次，然后用较细的针穿刺，不测压力，慢慢放出1～2mL脑脊液)。脑脊液涂片找菌应作为常规，同时应做细菌培养及药物敏感试验。在经过治疗的患者，培养为阴性，但涂片多能查见病原菌。脑脊液外观混浊，细胞数增加每立方米可达数百至数万，五管糖阴性，蛋白强阳性。也可用脑脊液进行特异性抗原的快速诊断方法，如对流免疫电泳、乳胶凝集试验和免疫荧光法等。脑脊液乳酸脱氢酶及其同功酶均升高；乳酸>3.9mmol／L，C反应蛋白阳性。
(2)血象白细胞增高，中性粒细胞增多，核左移。
3.合并症
(1)硬脑膜下积液以流感杆菌脑膜炎并发率最高，其次为肺炎双球菌脑膜炎。多见于1岁以下的婴儿。当遇以下情况时应考虑硬脑膜下积液的可能，需做硬膜下穿刺以明确诊断。
①脑膜炎呈慢性经过。
②急性化脓性脑膜炎经积极合理治疗后体温仍不降，或病情好转后又发高热、呕吐及惊厥。
③前囟持续紧张或又隆起。
④局限性神经系统体征。
(2)脑室管膜炎多见于革兰阴性杆菌脑膜炎。当有以下情况时，应怀疑本病，应做脑室穿刺，明确诊断。
①病情危重，惊厥频繁，呼吸衰竭。
②常规治疗效果不佳。
③有中枢神经系统先天畸形或化脓性脑膜炎又复发。
④超声波检查发现脑室明显扩大。
【治疗】
除对症治疗外，应积极进行病原治疗。
1.病原治疗首先应查明或初步判断为何种致病菌，然后选用合适的抗生素。
(1)大剂量青霉素40万～80万u／(kg·d)，分4～6次静脉滴注，总疗程为3～4周。
(2)氨苄青霉素150～300mg／（kg·d），每天分4～6次静脉滴注，总疗程3～4周。
(3)氯霉素60～100mg／(kg·d)，总量不超过2g，每天分3～4次静脉滴注，疗程为3～4周。
(4)头孢霉素头孢肤肟或氨噻肟头孢为100～200mg／(kg·d)，每天分2～4次静脉滴注；或头孢三嗪噻肟80mg／(kg·d)，每日静脉滴注1次。疗程3～4周。
(5)其他异恶唑青霉素［150～300mg／（kg·d)］、乙氧萘青霉素［100mg／(kg·d)］、头孢Ⅱ［50mg／（kg·d)］、万古霉素［40mg／（kg·d)］、红霉素［30～50mg／(kg·d)］、羧苄青霉素［150～300mg／(kg·d)］、氧哌嗪青霉素［100～200mg／(kg·d)］等均可选用作静脉注射。疗程3～4周。
2.合并症治疗
(1)硬膜下积液每天或隔天穿刺。每次局部抽液不超过10～15mL，如2周后积液仍未减，则做硬脑膜下腔空气造影，持续引流。如仍无进步可考虑做囊腔剥离术。
(2)脑室管膜炎应进行脑室内注射抗菌药物，颅压明显增高者可采用脑室穿刺法侧脑室控制性引流。
（纪秀军）
