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第2章 常见急症(2)

1.口服中毒时,以1%~2%碳酸氢钠液或温盐水洗胃,然后注入硫酸钠或硫酸镁导泻(禁用油类泻剂导泻)。暂进食,以免加速吸收。

2.10%葡萄糖溶液加维生素C静滴,保护肝脏及心肌。

3.对症治疗保持呼吸道通畅,呼吸困难时给氧,烦躁、惊厥者应用镇静止痉剂(忌用吗啡),有脑水肿者用脱水剂。在抢救时禁用肾上腺素,因其可致心室颤动。

(亓四广杨东亮)

铅中毒

某些治疗癫痫的中成药如羊痫风丸、黑锡丹、樟丹等含有铅,小儿误服过量时可发生急性铅中毒,舔食含铅油漆的玩具、木器等也可中毒。铅对人体的毒性主要为抑制细胞内含硫基酶的活性,可对神经、血管造血组织、肾脏等多器官造成损害,引起小动脉痉挛、毛细血管内皮细胞损伤,卟啉代谢紊乱,血红蛋白合成障碍、脑功能障碍等。

【诊断】

1.误服含铅药物的历史。

2.临床表现为烦躁、恶心、呕吐,腹部绞痛,呈阵发性剧疼,部位不定,无固定压痛点,可有胃肠道出血(呕血、黑便)、肝肾功能损害、血红蛋白尿等,严重者可致虚脱、休克、昏迷、抽风、呼吸衰竭等。

3.留尿做铅定量检测高于正常(正常值<50μg/L),尿卟啉阳性,周围血片可见较多点彩红细胞、红细胞游离原卟啉(FEP)增高。

【治疗】

1.洗胃、导泻应用1%~2%硫酸钠或硫酸镁洗胃,然后用50%硫酸镁或硫酸钠导泻。

2.口服牛奶、蛋清或05%活性炭悬液保护胃黏膜,或饮浓茶使铅沉淀。减少吸收。

3.驱铅治疗可用依地酸二钙钠(CaNa2EDTA),每次25~50mg/kg(最多不超过1g),加入5~10%葡萄糖溶液中,在6~12h内静脉滴入,或分2次静脉缓注,连用3~5d。如症状未好转,可间隔3~4d后再进行第2疗程,用药期间定期查尿常规,有肾脏病者慎用;也可用二巯基丁二酸钠1g加入5%葡萄糖溶液或生理盐水20mL中缓慢静脉推注,每日1次,3~5d为一疗程;或用依地酸钙钠每次12.5mg/kg及二巯基丙醇每次4mg/kg混合治疗,每4h肌注1次,连用3~5d。

4.对症治疗纠正水电解质平衡紊乱。

(亓四广杨东亮)

砷中毒

农村常用三氧化二砷(俗称砒霜或信石)与种子搅拌以杀灭害虫,小儿误食后易致中毒。治疗阿米巴原虫的药物卡巴砷及中药雄黄(含砷)误服过量也可引起急性砷中毒。砷对消化道黏膜有直接腐蚀作用,可直接损害小动脉和毛细血管壁,也可作用于血管运动中枢引起血管平滑肌麻痹。由于砷能抑制许多含巯基的酶,使细胞呼吸与代谢发生障碍,导致细胞死亡。

【诊断】

1.误服史。

2.临床表现有口、咽、食道烧灼感,口腔有大蒜味,2~3h内出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻,粪便呈泔水状,混有血液。可有眩晕、谵妄、四肢麻木、躁动、抽搐,严重者24h内出现昏迷、惊厥、呼吸困难、休克以及呼吸麻痹而死亡。

3.必要时可做尿砷测定协助诊断。

【治疗】

口服中毒者立即催吐,用温水、生理盐水或1%碳酸氢钠洗胃,然后给以新配制的氢氧化铁(12%硫酸亚铁溶液与20%氧化镁等量混合),使与砷结合成不溶性的砷酸铁,每5~10min服1次,每次1匙,直至呕吐。也可灌服牛奶或蛋清液、硫酸钠导泻。特效解毒剂可用二巯基丙磺酸钠,每次5mg/kg,用5%溶液,做皮下、肌肉或静脉注射,第1天4~6h1次,第2天注射2~3次,以后每日1~2次,共5~7d;还可用二巯基丙醇(BAL),第1天每次3~5mg/kg,每1h1次,第2天每次2.5mg/kg,每6h1次,第3天每次2.5mg/kg,每天2次,以后逐渐减为每天1次,共7~14d,至症状消失为止。此外,须注意纠正水电解质平衡紊乱,静脉输液促进毒物排出,对症处理。

(亓四广杨东亮)

汞中毒

小儿用药中含汞者种类不少,如升汞、甘汞、白降汞、朱砂等,误服、服用量过大可致小儿急性汞中毒。小儿服用含汞的药物虽每次量小,但如服用持续时间较长亦可中毒。

【诊断】

1.服用含汞药物史。

2.临床表现

(1)急性胃肠炎症状恶心、呕吐、腹泻、水样便或粪便带血等。2~3d后出现黏液、脓血便,少数可致胃肠道穿孔导致腹膜炎。

(2)口腔症状齿龈肿胀、溢血、溃烂,舌、舌下腺及耳下腺肿胀。

(3)重者可发生酸中毒、心肌损害、肾功能损害、休克、昏迷、惊厥等。

(4)慢性汞中毒可致肢痛症。

3.取血、尿做汞测定。尿汞≥0.02mg/L可诊断。

【治疗】

1.急性口服中毒者迅速服蛋清或奶类、豆浆等,使蛋白质与汞结合,减少毒物吸收并减轻局部刺激,然后用温水洗胃。也可开始即用牛奶、蛋清水,0.2%~0.5%活性炭或2%碳酸氢钠溶液等洗胃(忌用生理盐水,因可加速吸收)。洗胃需慎重,并宜早期进行(服毒15min内),洗胃后再给牛奶、蛋清等。

2.特效解毒药可用二巯基丙磺酸钠,用法见“砷中毒”;也可用二巯基丙醇(BAL)肌注。注意纠正水电解质平衡紊乱,多服碱性液,以利尿、排汞。慢性中毒可用乙酰消旋青霉胺20~30mg/(kg·d),分3~4次口服,5~7d为一疗程,与维生素B6同服可减少副作用。

(亓四广杨东亮)

铁中毒

小儿铁中毒多因误服或注射过量治疗贫血的含铁药物所致。铁剂除对胃肠道黏膜有刺激作用外,吸收入血对肝脏、中枢神经系统、肾脏均可致损伤。食入铁900mg以上可致死。婴幼儿误服硫酸亚铁0.4~1.5g可发生严重中毒。

【诊断】

1.服用药物史。

2.临床表现误服大量时0.5~2h后即出现恶心、呕吐、腹痛、血性腹泻、呕血、黑便等胃肠道刺激症状及谵妄,重者可致脱水、酸中毒、休克、昏迷。服后6~24h胃肠道症状可减轻,但出现发热、肝大、黄疸、低血糖、凝血障碍、转氨酶升高、血尿、蛋白尿等肝肾受损表现及烦躁不安、昏迷、惊厥等神经系症状及休克,重者可致死亡。如未危及生命,3~4周后可因胃黏膜瘢痕形成造成幽门狭窄和梗阻。

3.实验室及其他检查除查血常规、血糖、血电解质、血清铁、总铁结合力外,X线胃肠片可发现含铁药片。

【治疗】

如服铁剂超过20mg/kg(元素铁)时应用吐根糖浆先催吐。如已误服30min以上,催吐要慎重,以防发生胃穿孔。不宜用活性炭。应用2%~5%碳酸氢钠洗胃,洗毕留部分于胃中,使铁盐变成不溶解的碳酸亚铁;或服用大量牛奶、蛋清水。如吞服铁剂量较大,中毒表现不只是胃肠道症状,或血清铁浓度超过了总铁结合力,或血糖高于150mg/dL,则为应用去铁敏的指征。肌肉注射去铁敏(deferoxamine)20~40mg/kg,如有必要静脉滴注40mg/kg(缓慢滴注,不超过每小时15mg/kg),隔6h重复1次,后减半量,每12h1次,直至尿色正常为止。如尿仍为橘红色或红褐色,表示尚有去铁敏和铁离子结合物存在,则需继续用药,去铁敏每日总量不超过300mg/kg。应注意去铁敏副作用,如低血压、烦躁不安、惊厥等。此外注意一般支持治疗,如静脉输液纠正脱水、酸中毒、维持血压,必要时输血或血浆等。严重中毒而尿量又少或无尿时可应用透析疗法,但需在应用去铁敏后应用,因硫酸亚铁在未与去铁敏结合前不能被析出。

(刘金凤)

灭鼠药中毒

灭鼠药有磷化锌、敌鼠(1%敌鼠粉剂和1%敌鼠钠盐)和安妥等多种,误服后可致中毒。

【诊断】

1.磷化锌中毒误食后首先出现消化道症状,口腔、咽部有烧灼感和蒜臭味,恶心、呕吐、上腹部痛,重者可呕血,严重病例有肌肉震颤,心律失常,肝、肾损害,休克,昏迷,终至死亡。

2.敌鼠中毒一般在误食后第3天出现症状,主要为鼻衄、齿龈出血、紫癜、咯血、便血、血尿等出血症状。如出血严重,可致休克;如发生颅内出血,可出现相应症状。

3.安妥中毒安妥对人的毒性较低,但误服大量也可中毒。主要对胃肠黏膜有刺激作用,同时因损害肺部毛细血管引起肺水肿和胸腔积液,也可引起肝肾损害。中毒症状主要为口渴、恶心、呕吐、胃部灼热感,较重者有刺激性咳嗽、呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰,也可致肝肾损害。严重者可昏迷、惊厥、休克,甚至死亡。

【治疗】

1.催吐、洗胃及导泻磷化锌中毒用1∶5000高锰酸钾、0.2%硫酸铜或1%~3%过氧化氢洗胃,直到洗出液澄清无蒜味为止。如无法立即洗胃,可服用0.5%硫酸铜5mL催吐,每10~15min1次,直至引起呕吐为止。给予硫酸钠导泻(禁用硫酸镁)。敌鼠中毒同上。安妥中毒禁用碱性溶液洗胃。

2.敌鼠中毒立即肌注维生素K,10mg,或加入葡萄糖溶液内静脉缓慢注射,每日2~3次,持续3~5d,可同时给予维生素C。出血倾向明显者可予肾上腺皮质激素。失血过多者可输血,或静滴凝血酶原复合物,首剂40u/kg,以后每天以15~20u/kg维持,直到出血停止。

3.对症治疗安妥中毒须防治肺水肿及肺部感染。

(亓四广杨东亮)

煤气中毒

煤气中毒即一氧化碳中毒,是我国北方寒冷季节较常见的中毒事故,多因使用煤炉不当引起。一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧大200~300倍,碳氧血红蛋白一旦形成,其解离比氧合血红蛋白慢3600倍,且可阻止氧合血红蛋白的解离,导致低氧血症,而发生组织急性缺氧,由此而发生一系列中毒症状。

【诊断】

1.有一氧化碳中毒史,有时一家数人同时发病。

2.临床表现

(1)轻度有头痛、头晕、心悸、恶心、胸闷、乏力等,脱离现场,呼吸新鲜空气后可迅速好转。

(2)中度除上述症状外,表现面色潮红、意识模糊、口唇樱桃红色、嗜睡、躁动、多汗、心律可不整,血压最初升高后下降,气急,恢复后多无明显后遗症。

(3)重度有昏迷、惊厥、口唇苍白或发绀、呼吸困难、脉快而弱、大小便失禁、反射消失、四肢软瘫或阵发性抽搐、瞳孔缩小或散大、血压下降,可因呼吸麻痹而死亡。恢复者常有严重后遗症,如癫痫、肢体瘫痪、震颤麻痹、发作性头痛、记忆力减退、痴呆等。

3.实验室检查取血做碳氧血红蛋白检测有助于诊断。

(1)快速简易测定法取血1~2滴,滴入4mL盛有蒸馏水的试管中,加10%氢氧化钠2滴,混匀后观察。正常为草黄色,有碳氧血红蛋白时呈淡粉红色,如于15、30、50或80s后变为草黄色,则分别相当于含碳氧血红蛋白10%、25%、50%、75%。

(2)分光光度计测定能准确地测出碳氧血红蛋白的含量,有助于判定中毒程度:轻度碳氧血红蛋白饱和度为10%~20%,中度为30%~40%,重度在50%左右。

【治疗】

1.迅速将患儿转移至空气新鲜处,必要时口对口人工呼吸,给予氧气吸入(最好给予含有5%~7%二氧化碳的氧气),以刺激呼吸中枢,有条件者给予高压氧治疗。

2.应用中枢兴奋剂、强心剂,禁用吗啡。呼吸衰竭者可用人工呼吸器。

3.50%葡萄糖溶液50mL加维生素C2~4g,静脉注射,以改善新陈代谢,及时纠正酸中毒。细胞色素C15~30mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注,每日1~2次,以促进细胞代谢。

4.严重中毒常有脑循环障碍、颅压高、脑水肿,可予654-2或阿托品缓解脑血管痉挛、甘露醇脱水,及应用地塞米松静滴。

5.必要时应用人工冬眠降温疗法。

(亓四广杨东亮)

毒蛇咬伤

毒蛇咬伤(snakebite)在我国南方常见,严重者可使人死亡。我国常见的毒蛇有眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇、竹叶青蛇、蝮蛇等多种。毒蛇咬人后,其毒腺分泌的毒液注入人体,吸收入血液、淋巴循环引起全身中毒症状。蛇毒有血液循环毒素及神经毒素两大类,各引起相应中毒症状。

【诊断】

1.毒蛇咬伤史。

2.临床表现。

(1)局部症状伤口周围肿胀并迅速近心性扩展。3d达高峰,以后逐渐消退,局部烧灼样疼痛,可发生水疱、血疱、组织坏死、伤口流血不止等。

(2)全身症状可有发热、头痛、嗜睡、胸闷、恶心、呕吐、乏力等。血液循环毒素可引起全身出血或溶血性贫血(黄疸、血红蛋白尿)、肾功能损害、血压下降、心律不整、呼吸衰竭、休克等;神经毒素可引起吞咽困难、语音不清、肌肉麻痹、抽风、昏迷、呼吸麻痹,以致死亡。

【治疗】

1.局部处理立即在伤口近端扎缚肢体,约20min松开一次再继续扎缚,伤口用水冲洗(最好用5%依地酸钙钠或1∶5000高锰酸钾水冲洗),然后用刀片做十字切口,扩疮排毒,用吸引器或拔火罐吸出毒液,紧急情况下可用口(无伤口、无破溃者)吸吮,吸一口吐一口,并用清水漱口,以防中毒。在伤口周围或肿胀上方3~4cm处皮下注射0.25%~5%普鲁卡因加地塞米松5mg(剂量依范围大小而定)做局部封闭。局部也可用蛇药外敷,伤口忌用碘烧灼。

2.全身用药解毒药国内常用南通蛇药片(季德胜蛇药片),对各种毒蛇咬伤尤其是蝮蛇咬伤有较好疗效。在被咬伤后立即服用5片,如中毒较重,一日内服用3次,每次4~8片,直至症状消失。抗蛇毒血清也有效,但需明确毒蛇种类才能选用。此外注意一般支持、对症治疗。

(亓四广杨东亮)

触电与雷击

小儿多因误触电器插头、插座板或断落电线而遭到电击。雷击是自然界对人体造成的触电事故。如电流量小、电压低、接触时间短,症状较轻;但如接触电压高、电流量大的电源,可造成电休克,甚至心跳呼吸停止,短时间内死亡。故平日保护好电源,教育小儿不随意触摸电源、电器甚为重要。

【诊断】

1.可有触电或雷击史。

2.轻症可表现为精神紧张或呈恐怖状,瞬时间面色苍白、呼吸心跳加速,局部可有轻度灼伤,偶见水泡,与周围皮肤界限清楚。

3.重症可面色苍白或发绀、神志不清、昏迷、抽搐、血压下降、呼吸、心跳加快、心律不齐。如不及时脱离电源,可很快发生心室颤动、心脏停搏而死亡。检查触电局部可见较大面积烧伤,甚至可深达肌肉骨骼。

【治疗】

1.迅速脱离电源立即切断电源(拉开闸盒、关闭电门)或用绝缘物挑开电线,或将患者推离电源。

2.现场急救

(1)在患儿脱离电源后,立即进行抢救。

(2)如呼吸已停,进行口对口人工呼吸,同时注射呼吸兴奋剂,如无效,应行气管插管,应用人工呼吸器维持呼吸。

(3)如心跳停止,应立即进行胸外心脏按压,肾上腺素心内注射,如出现室颤,则用利多卡因或普鲁卡因酰胺除颤或电除颤(见“溺水”)。

3.复苏后期处理呼吸心跳恢复后注意纠正酸中毒、防治脑水肿、防治感染,有休克者抗休克治疗(见“溺水”)。

4.局部处理创面消毒、包扎,必要时去除坏死组织。

(亓四广杨东亮)

溺水

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