学习目标
1. 掌握病毒性肝炎、肝硬化、肝性脑病的概念；溃疡病的病理变化及并发症；病毒性肝炎的基本病理变化；肝硬化的病理变化及临床病理联系。
2. 熟悉肝性脑病的发病机制和诱因；各型病毒性肝炎的病变特点。
3. 了解病毒性肝炎的病因与传播途径。
消化性溃疡
消化性溃疡（peptic ulcer）是以胃或十二指肠形成慢性溃疡为特征的一种常见病。病理特点是在胃肠道形成单发或多发的慢性溃疡，常累及十二指肠和胃，十二指肠溃疡约占溃疡病的70％，胃溃疡约占溃疡病的25％，胃及十二指肠复合性溃疡占5％。本病患者多为青壮年，男多于女。临床上，消化性溃疡呈慢性经过，易反复发作，主要表现为周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气、呕吐等。
一、病因和发病机制
（一）胃液的消化作用
研究证实，消化性溃疡的形成与胃酸的自我消化过程有关，高胃酸可以单独或与幽门螺杆菌感染共同作用引起消化性溃疡。高胃酸可以由壁细胞数量增多或壁细胞对刺激因子过分敏感引起，或胃酸分泌的抑制机制障碍，使患者的胃酸基础分泌量和最大分泌量均明显高于正常人。高胃酸胃液对胃壁的自我消化作用，只有在黏膜防御能力削弱的情况下才能得以充分发挥。
（二）黏膜的防御功能减弱
正常情况下，胃黏膜自身的完整性、快速的更新能力、大量黏液的分泌以及充足的血液供应形成了黏膜屏障。当黏膜屏障因药物（阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素、消炎痛等）、胆汁返流等原因造成黏液分泌减少、黏膜完整性受损、更新能力降低或微循环灌流不足时，均可使黏膜抗消化能力减弱，促进消化性溃疡的发生。
（三）神经、内分泌功能失调
溃疡病患者常有胃液分泌障碍及迷走神经功能紊乱现象。十二指肠溃疡患者胃酸分泌增多的原因是迷走神经的过度兴奋直接刺激胃腺分泌，促使胃酸增多。而胃溃疡则与此不同，此时迷走神经兴奋性反而降低，致使蠕动减弱，造成胃内食物淤积，胃窦直接受刺激，使促胃液素分泌亢进，酸性胃液的分泌量增多，促进胃黏膜的溃疡形成。两者虽然均有酸性胃液增多，但其发病机制各不相同。
（四）幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌感染在消化性溃疡的形成过程中起着非常重要的作用。多数消化性溃疡患者伴有胃内幽门螺杆菌感染。幽门螺杆菌可引起上皮细胞损伤，使黏膜的防御能力降低，促进溃疡病的发生和发展。
二、病理变化
肉眼观，胃溃疡多位于胃小弯近幽门处，胃窦部尤为多见，罕见于胃大弯、胃底、胃前壁或胃后壁。溃疡通常只有一个，圆形或椭圆形，直径多在2.5cm以内，个别可达4.0cm。溃疡边缘整齐，状如刀切，周围黏膜可有轻度水肿，黏膜皱襞从溃疡向周围呈放射状。
溃疡底部通常穿越黏膜下层，深达肌层甚至浆膜层，溃疡处的黏膜至肌层可完全被破坏，由肉芽组织或瘢痕取代。
镜下观，溃疡底部大致由四层组织构成。①渗出层：由不等量的急性炎性渗出物如中性粒细胞和纤维蛋白构成；②坏死层：由坏死的细胞、组织碎片和纤维蛋白样物质组成的凝固性坏死；③肉芽组织层；④瘢痕层：最下层则由肉芽组织变成纤维瘢痕组织。
在瘢痕组织中的小动脉管壁因增殖性内膜炎而增厚，管腔狭窄或有血栓形成，这种血管改变可防止血管溃破、出血，但不利于组织再生和溃疡的修复。在溃疡边缘常见黏膜肌层与固有层粘连或融合。溃疡底部的神经节细胞和神经纤维变性和断裂。有时神经纤维断端呈小球状增生，这可能与疼痛症状有关。十二指肠溃疡的形态与胃溃疡相似，多发生在十二指肠球部，溃疡一般较胃溃疡为小而浅，直径多在1cm以内。
三、病理临床联系
上腹部长期性、周期性和节律性疼痛是消化性溃疡的主要特征，也可出现返酸、嗳气等症状。疼痛可呈钝痛、烧灼痛或饥饿样痛，剧痛常提示穿孔。十二指肠溃疡常表现空腹痛、饥饿痛和夜间痛，胃溃疡常表现为进食后痛。
四、结局和并发症
1． 愈合 渗出、坏死组织被吸收排除后由肉芽组织填充及瘢痕形成，相邻黏膜上皮再生，覆盖表面而愈合。
2． 出血 是最常见的并发症，大便隐血检测阳性。少数因大血管破裂后大出血，可表现为呕血或柏油样大便，严重者因失血性休克而死亡。
3． 穿孔 溃疡穿透浆膜达游离腹腔致急性穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎，导致剧痛、板状腹，甚至休克。如溃疡穿透较慢，且穿透前已与相邻器官和组织粘连、包裹，则称慢性穿孔，可形成局限性腹膜炎。
4． 幽门梗阻 溃疡周围组织充血、水肿或反射性痉挛可形成功能性梗阻。由溃疡愈合、瘢痕形成和组织收缩形成器质性梗阻。临床可出现胃潴留、呕吐，长期可致水、电解质失衡和代谢性碱中毒。
5． 癌变 多与胃溃疡相关。十二指肠溃疡通常不发生癌变。
病毒性肝炎
病毒性肝炎是一组由肝炎病毒引起的以肝细胞变性、坏死为主要病变的传染病。其传染性强，发病率有逐年升高趋势，是全球最主要的传染病之一。我国是病毒性肝炎高发区，患者和病毒携带者约1.2亿人，每年因肝病而死亡者约30万人，其中半数为原发性肝细胞癌，大多与乙型肝炎病毒感染有关。
一、病因和发病机制
经过30多年的研究，现已证实引起病毒性肝炎的病毒有甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒。
本病的发病机制尚未完全清楚。各型肝炎的发病机制可能有所不同。目前认为乙型病毒性肝炎的发生与病毒和机体的免疫功能有关。HBV并不直接作用于肝细胞，而主要是通过细胞免疫反应导致肝细胞的损伤。病毒在肝细胞内复制后释放入血，其中一部分与肝细胞膜结合，使肝细胞表面的抗原性发生改变；进入血液的病毒使淋巴细胞致敏，致敏的淋巴细胞释放淋巴毒素或经抗体依赖性细胞毒作用杀伤病毒，同时亦损伤了含有病毒抗原信息的肝细胞。因此，细胞免疫反应的强弱决定肝炎病变轻重，当免疫反应正常时，发生急性普通型肝炎；当免疫反应过强时，则发生重型肝炎；当免疫反应较低或受抑制时，病变趋向慢性化；当免疫反应不足或缺乏时，往往成为无症状的病毒携带者。
二、基本病理变化
各型肝炎病变基本相同，都是以肝细胞的变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。
（一）肝细胞变性
1．细胞水肿 是由于肝细胞受损后细胞水分增多所致。①肝细胞肿大，胞质疏松呈网状、半透明，称胞质疏松化；②肝细胞胀大呈球形，胞质几乎完全透明，称为气球样变。
2．嗜酸性变 嗜酸性变多累及单个或几个肝细胞，散在于肝小叶内。肝细胞胞质水分脱失浓缩，嗜酸性染色增强，胞质颗粒消失。细胞核染色也较深。
（二）肝细胞坏死
1．溶解性坏死 最多见，常由高度气球样变发展而来。细胞核固缩、溶解、消失，最后细胞解体。
（1）点状坏死：肝小叶内散在的灶状肝细胞坏死。每个坏死灶仅累及单个至几个肝细胞。同时在该处伴有炎细胞浸润。常见于急性普通型肝炎。
（2）碎片状坏死：常见于肝小叶周边的肝细胞界板，肝细胞呈灶状坏死，伴有淋巴细胞和浆细胞浸润。常见于慢性肝炎。
（3）桥接坏死：是指坏死灶呈条索状。坏死常出现于肝小叶中央静脉与汇管区之间或两个肝小叶中央静脉之间及两个汇管区之间。坏死处伴有肝细胞不规则再生及纤维组织增生。常见于中、重度慢性肝炎。
（4）大片坏死：累及肝小叶较大范围或几乎整个肝小叶的坏死。常见于重型肝炎。
2．嗜酸性坏死 由嗜酸性变发展而来，胞质进一步浓缩，胞核也浓缩以至消失，最后形成深红色均一浓染的圆形小体，称为嗜酸性小体。为单个细胞坏死，属细胞凋亡。
（三）炎细胞浸润
肝炎时在汇管区或肝小叶内常有程度不等的炎细胞浸润。浸润的炎细胞主要是淋巴细胞、单核细胞，有时也见少量浆细胞及中性粒细胞等。
（四）间质反应性增生及小胆管增生
1．Kupffer细胞增生肥大 这是肝内单核－巨噬细胞系统的炎症反应。增生的细胞呈梭形或多角形，胞质丰富，突出于窦壁或自壁上脱入窦内成为游走的吞噬细胞。
2．间叶细胞及成纤维细胞的增生 间叶细胞具有多向分化的潜能，存在于肝间质内，肝炎时可分化为组织细胞参与炎细胞浸润。在反复发生严重坏死病例，由于大量成纤维细胞增生可发展成肝纤维化及肝硬化。
3．小胆管增生 见于汇管区或大片坏死灶内。
（五）肝细胞再生
肝细胞坏死时，邻近的肝细胞可通过直接或间接分裂而再生修复。再生的肝细胞体积较大，核大而染色较深，有的可有双核。
三、临床病理类型
各型肝炎病毒引起的肝炎其临床表现和病理变化基本相同。现在常用的分类除病因分类外，把病毒性肝炎从临床病理角度分为普通型及重型两大类。在普通型中又分为急性及慢性两类。重型中又分为急性及亚急性两种。
（一）急性（普通型）肝炎
最常见，黄疸型肝炎的病变略重，病程较短，多见于甲型、丁型、戊型肝炎。我国以无黄疸型肝炎居多，其中多为乙型肝炎。两者病变基本相同，故一并叙述。
1．病理变化 肉眼观，肝体积增大，被膜紧张，表面光滑，质较软。镜下观，肝细胞变性广泛，坏死轻微。以肝细胞水样变性最为普遍，肝小叶内可有散在的点状坏死。嗜酸性小体少见。汇管区及肝小叶内也有轻度的炎细胞浸润。毛细胆管管腔中有胆栓形成。黄疸型者坏死灶稍多、稍重。
2．病理临床联系 由于肝细胞弥漫地变性肿胀，被膜紧张，可出现肝区疼痛或压痛。由于肝细胞坏死，释出细胞内的酶类入血，故血清谷丙转氨酶（GPT）等升高，同时还可引起多种肝功能异常。肝细胞坏死较多时，胆红素的摄取、结合和分泌发生障碍，加之毛细胆管受压或胆栓形成等可引起黄疸。
3．结局 急性肝炎大多在半年内可逐渐恢复。点状坏死的肝细胞可完全再生修复。一部分病例（多为乙型、丙型肝炎）恢复较慢，需半年到一年，有的病例可发展为慢性肝炎。
（二）慢性（普通型）肝炎
病毒性肝炎病程持续在半年以上者即为慢性肝炎，其中乙型肝炎占绝大多数。
1．轻度慢性肝炎 肝细胞变性，点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区周围纤维组织增生，肝小叶结构完整。
2．中度慢性肝炎 肝细胞变性、坏死明显，有中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但肝小叶结构大部分保存。
3．重度慢性肝炎 肝细胞坏死广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死。可见肝细胞不规则再生。肝小叶周边与肝小叶内肝细胞坏死区间形成纤维条索连接，可分割肝小叶，导致肝小叶结构紊乱，形成假小叶。毛玻璃样肝细胞多见于HBsAg携带者及慢性肝炎患者的肝组织。光镜下见肝细胞质内充满嗜酸性细颗粒状物质，不透明似毛玻璃样，故称毛玻璃样肝细胞。
（三）重型病毒性肝炎
本型病情严重，较少见。
1．急性重型肝炎 少见。起病急，病变发展迅猛，病死率高。临床上又称为暴发型或电击型肝炎。
（1）病理变化：肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减至600～800g，质地柔软，被膜皱缩。切面呈黄色或红褐色，部分区域呈红黄相间的斑纹状，故又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。镜下观，肝细胞坏死广泛，呈大片坏死。肝索解离，肝细胞溶解。坏死多自肝小叶中央开始，向四周扩延，仅肝小叶周边部残留少数变性的肝细胞。肝窦明显扩张充血并出血，Kupffer细胞增生肥大，并吞噬细胞碎屑及色素。肝小叶内及汇管区有淋巴细胞和巨噬细胞为主的炎细胞浸润。残留的肝细胞再生现象不明显。
（2）病理临床联系：由于大量肝细胞的迅速溶解坏死，可导致：①胆红素大量入血而引起黄疸；②凝血因子合成障碍导致出血倾向；③肝功能衰竭，对各种代谢产物的解毒功能发生障碍；④由于胆红素代谢障碍及血循环障碍等，还可导致肾功能衰竭。
（3）结局：急性重型肝炎的死因主要为肝功能衰竭（肝昏迷），其次为消化道大出血、肾功能衰竭、DIC等。本型肝炎如能渡过急性期，部分病例可发展为亚急性重型。
2．亚急性重型肝炎 多数是由急性重型肝炎迁延而来或一开始病变就比较缓和呈亚急性经过。少数病例可能由普通型肝炎恶化而来。本型病程可达一至数月。
