学习目标
1. 掌握脱水、高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、高钾血症、低钾血症的概念、发生机制。
2. 熟悉各类型脱水、钾代谢紊乱的特点及对机体的影响。
3. 了解各类型脱水、钾代谢紊乱的原因。
水是机体的重要组成成分和生命活动的必需物质，人体的新陈代谢是在体液环境中进行的。体液是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质等组成，广泛分布于组织细胞内外，构成了人体的内环境。分布于细胞内的液体称细胞内液，细胞周围的是组织间液，其与血浆共同构成细胞外液。为了保证新陈代谢的正常进行和各种生理功能的发挥，维持内环境相对稳定是必须的。
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体液的组成及其分布
成人体液总量占体重的60豫，其中细胞内液约占体重的40豫，细胞外液占体重的20豫，细胞外液中的血浆约占体重的5豫，其余15豫为组织间液。
体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同。细胞内液和细胞外液电解质成分有很大的差异。细胞外液的组织间液和血浆的电解质在性质和数量上大致相等。阳离子主要是Na+，阴离子主要是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液中阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质。各部分体液中所含阴、阳离子数的总和是相等的，并保持电中性。如果以总渗透压计算，细胞内外液也是基本相等的。
通常血浆渗透压在280～310mmol/L 之间，在此范围内称等渗，低于此范围的称低渗，高于此范围的称高渗。
疾病和外界环境的剧烈变化常会引起水、电解质代谢的紊乱，从而导致体液的容量、分布、电解质浓度和渗透压的变化。这些紊乱得不到及时纠正，常会引起严重后果，甚至危及生命，故水和电解质问题在临床上具有十分重要的意义。
水、钠代谢紊乱
脱水（dehydration）是指各种原因引起的体液容量明显减少。在体液容量减少的同时常伴有血钠浓度的变化，血钠浓度是决定细胞外液渗透压的重要因素，故临床一般以测量血清钠含量来判断血浆渗透压的高低。按脱水后细胞外液的渗透压不同，可分为高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水三种类型。
一、高渗性脱水
高渗性脱水（hypertonic dehydration）以失水多于失钠，血清钠浓度>150mmol／L，血浆渗透压>310mmol／L为主要特征。细胞外液和细胞内液均减少。
（一）原因和机制
1．水摄入减少 主要见于：①水源断绝，如沙漠迷路；②不能或不会饮水，如婴幼儿、极度衰弱、吞咽困难或频繁呕吐的患者等；③渴感障碍，如昏迷患者或下丘脑口渴中枢损害的患者等。由于呼吸道、皮肤不显性蒸发仍在不断丢失水分，而致失水大于失钠。
2．水丢失过多 ①经皮肤、呼吸道失水：高热、大汗和甲状腺功能亢进时可通过皮肤丢失大量低渗液体；任何原因引起的过度通气（如癔病和代谢性酸中毒等）都会使呼吸道黏膜不显性蒸发增加而失水。②经胃肠道失水：呕吐、腹泻及消化道引流等可引起等渗或含钠量低的消化液丢失。③经肾失水：如中枢性尿崩症患者由于下丘脑病变，使ADH合成、分泌不足，肾性尿崩症患者对ADH敏感性降低，皆可使肾远端小管和集合管对水重吸收减少而排出大量低渗尿。各种原因引起的渗透性利尿，例如反复应用甘露醇、山梨醇、尿素、高渗糖等；昏迷患者鼻饲高蛋白饮食时，均可产生溶质性利尿而导致失水。
（二）对机体的影响
1．口渴 细胞外液高渗，通过渗透压感受器刺激渴感中枢而产生渴感。循环血量减少及因唾液分泌减少引起的口干舌燥，也是引起口渴的原因。
2．尿少 细胞外液高渗刺激下丘脑渗透压感受器引起ADH分泌增多，使肾小管对水重吸收增多，从而引起尿少而尿比重增高。
3．细胞内液向细胞外转移 由于细胞外液高渗，细胞内液向渗透压低的细胞外转移，使细胞内液明显减少，而致细胞脱水。
4．中枢神经系统功能紊乱 细胞外液高渗使脑细胞脱水，引起一系列中枢神经系统功能障碍，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡。脑细胞严重脱水而引起脑体积显著缩小时，颅骨和脑皮质之间的血管张力增大，导致静脉破裂而出现局部脑出血和蛛网膜下腔出血。
5．尿钠含量 早期或轻症病例（失水量相当于体重的2％～5％），由于上述代偿血容量减少不明显，醛固酮分泌不增多，尿钠含量可因水重吸收增多而增高。在晚期或重症病例（失水量相当于体重的10％～15％），血容量和肾血流量减少，醛固酮分泌增多而使尿钠排出减少，尿钠含量可降低。
6．脱水热 汗腺细胞脱水，分泌汗液减少，从皮肤蒸发的水分减少，使散热受到影响。这种因脱水导致机体散热障碍引起的体温升高称为脱水热。
二、低渗性脱水
低渗性脱水（hypotonic dehydration）以失钠多于失水，血清钠浓度<130mmol／L，血浆渗透压<280mmol／L，伴有细胞外液量的减少为主要特征。
（一）原因和机制
常见的原因是肾内或肾外丢失大量的液体或液体积聚在“第三间隙”后处理措施不当所致，如只给水而未给电解质平衡液。
1．经肾丢失 ①长期连续使用高效利尿药，如速尿、利尿酸等，这些利尿剂能抑制髓袢升支对Na+的重吸收。②肾上腺皮质功能不全：由于醛固酮分泌不足，肾小管对Na+的重吸收减少。③肾实质性疾病：如慢性间质性肾疾患可使髓质正常间质结构破坏，使肾间质不能维持正常的浓度梯度和髓袢升支功能受损等，均可使Na+随尿液排出增加。④肾小管酸中毒：肾小管酸中毒是一种以肾小管排酸障碍为主的疾病。主要发病环节是集合管分泌H+功能降低，H+－Na+交换减少，导致Na+随尿排出增加，或由于醛固酮分泌不足，也可导致Na+排出增多。
2．肾外丢失 ①经消化道失液：如呕吐、腹泻导致大量含Na+的消化液丧失。②液体在第三间隙积聚：如胸膜炎形成大量胸水，腹膜炎、胰腺炎形成大量腹水等。③经皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤可导致液体和Na+的大量丢失。
（二）对机体的影响
1．细胞外液减少易发生休克 低渗性脱水主要特点是细胞外液量减少。由于丢失的主要是细胞外液，严重者细胞外液量将显著下降，同时由于低渗状态，水分可从细胞外液向渗透压相对较高的细胞内转移，从而进一步减少细胞外液量，并且因为液体的转移，致使血容量进一步减少，故容易发生低血容量性休克。外周循环衰竭症状出现较早，患者有直立性眩晕、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速等症状。
2．血浆渗透压降低 无口渴感，饮水减少，机体虽缺水，但却不思饮，难以自觉从口服补充液体。同时，由于血浆渗透压降低，抑制渗透压感受器，使ADH分泌减少，远曲小管和集合管对水的重吸收也相应减少，导致多尿和低比重尿。但在晚期血容量显著降低时，ADH释放增多，肾小管对水的重吸收增加，可出现少尿。
3．有明显的失水体征 由于血容量减少，组织间液向血管内转移，使组织间液减少更为明显，因而患者出现明显的失水体征，如皮肤弹性减退，眼窝和婴幼儿囟门凹陷。
4．尿变化 ①尿量，早期尿量一般不减少；严重脱水时，血容量不足，ADH分泌增多，肾重吸收水分增多，尿量减少。②尿钠，经肾失钠所引起的低渗性脱水，尿钠含量增多（>20mmol／L）；由肾外原因引起者，则因低血容量所致的肾血流量减少而激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使得肾小管上皮细胞对钠重吸收增强，尿钠含量减少（<10mmol／L）。
三、等渗性脱水
等渗性脱水（isotonic dehydration）的特点是水与钠按其在正常血浆中的含量等比例丢失，或虽不等比例丢失，但经机体调节后，血钠浓度仍维持在130～150mmol／L，渗透压保持在280～310mmol／L。
（一）原因和机制
任何等渗体液大量丢失所造成的脱水，在短期内均属等渗性脱水。此型脱水在临床上最为常见。多见于：①麻痹性肠梗阻时，大量体液潴留于肠腔内；小肠炎所致的腹泻、小肠瘘及胃肠引流等，均可导致等渗体液丢失；②大量胸、腹水的形成及抽放；③大面积烧伤、严重创伤，因大量血浆丢失而致水、钠丢失。
