白某某同学是某某中学九(七)班学生,2008年秋季开学，该生家长为其在某保险公司购买了一份《学生幼儿平安保险》，保费金额：60元，保险金额：学平险15000元,学平险附加住院医疗保险60000元，学平险附加意外伤害医疗保险3000元，保险期限：2008年9月1日零时起至2009年8月31日二十四时止。
2008年秋季入学前白某某同学做了阑尾切除手术,后刀口感染导致发炎,一直高烧不退,在入学报到前其家长打电话给原八(七)班班主任白老师请假(因九年级新编班,家长不知道胡老师的电话),白老师当天就告知了胡老师,应家长要求先报到注册,等白某某病好后就来缴入学费用。家长等到白某某病情稍稳定后,在10月8日到校缴费,并在10月9日和校会计刘老师一起到县人寿保险公司办保险手续。但由于白某某同学病情突变加重,被送到县中医院治疗,医治无效于2008年10月15日死亡。
【处理过程】
事故发生后,保险公司在理赔时以该生是在入学后10月份才缴的保险费为由,拒绝赔偿全部死亡赔偿费。2008年12月24日县某某中学向我北京联合报告此事,公司领导非常重视,立即派人协助调查处理此事。经查被保险人并非故意拖延不交费,且保险公司办理了承保手续签发保单,所以经过北京联合工作人员和保险公司多次协商，取证,确定疾病事故属于保险责任范围,保险公司按程序理赔。
【理赔结果】
保险公司赔付白同学家长死亡赔偿金15000元。
【案例评析】
根据“学生平安保险中学生(幼儿)疾病住院医疗保险条款”中规定：在保险期间内，被保险人自本保险合同生效之日起90日后因疾病死亡的，保险公司按照保险金额给付死亡保险金，及时续保者不受本款90日规定的限制。”白某某同学在2007年9月参加了该保险，并且在2008年开学后保险公司允许的续保有效期内进行了续保，保险公司签发了保单，属于正常续保，且不受90日的限制，属于保险范围。应依法赔偿。
编号：093602006
【情况介绍】
学生高某某，该生家长为其在某保险公司购买了一份《学生幼儿平安保险》，保费金额：60元，保险金额：学平险15000元,学平险附加住院医疗保险60000元，学平险附加意外伤害医疗保险3000元，保险期限：2008年9月1日零时起至2009年8月31日二十四时止。
高某某因脊柱侧弯接受住院治疗,共花费医疗费11万余元。
【处理过程】
2008年10月15日高某某同学因脊柱侧弯住院接受治疗，共花医疗费用壹拾壹万余元，出院后找到保险公司理赔，但是保险公司以被保险人是先天性疾病且未履行告知义务为由拒赔。学生家长认为小孩脊柱侧弯不是先天性的，并且身体外部也无明显变化，投保时并不知道此事。双方就此产生分歧，学生家长申请北京联合为其协调解决。接到投保人报案后，北京联合迅速派出专门人员协助处理，经与投保人及其亲属沟通，得知在该生投保时及投保前确实不知道生病一事，所以不存在没有如实告知的情况。为了维护投保人的利益，公司代表及时收集了投保资料〈2007年（高一）、2008年（高二）保单〉。根据原始材料证实，该生2007年已投保，2008年的投保单的保险期限是200891—2009831。保险有效，应该理赔。后将此事告知保险公司，并表明希望保险公司能够站在投保人的利益立场，妥善处理此事。
【理赔结果】
保险公司仔细查堪了投保的人理赔材料，并结合北京联合的调查结果及相关处理意见，最后赔付被保险人各项费用共计48000余元。
【案例评析】
保险法第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同”。但是在此事件中,高某某同学所患特发性脊柱侧弯是一种发病原因尚未明了的脊柱畸形，其发病原因可能与以下几种因素相关：①遗传因素；②激素影响；③生长发育异常；④结缔组织异常；⑤神经平衡系统障碍；⑥神经内分泌系统异常。经过调查其亲属中并无脊柱侧弯病史，且长期以来该学生并无明显不适，先天性疾病情况可以排除，况且由于病情前期身体外在无明显变化，被保险人及其家长在投保时并不知道已经生病的事情,所以不存在不如实告知或是故意隐瞒的情况。保险公司应依据保险相应条款做出理赔，最终通过北京联合协调，保险公司同学生家长达成理赔协议，赔偿医药费48000元。家长比较满意，非常感谢北京联合，为维护学生的利益所做的一切努力。
编号：093602007
【情况介绍】
陈某,2008年秋季开学，该生家长为其在某保险公司购买了一份《学生幼儿平安保险》，保费金额：60元，保险金额：学平险15000元,学平险附加住院医疗保险60000元，学平险附加意外伤害医疗保险3000元，保险期限：2008年9月1日零时起至2009年8月31日二十四时止。
2008年10月份，陈某同学因感身体不适到医院检查，结果发现患急性淋巴细胞性白血病等症，随后在医院住院治疗，共用医疗费4197571元
【处理过程】
2008年10月份学校得知陈某同学生病住院的消息后,主动与其家长取得联系,询问该生病情,了解医治情况,并和北京联合的相关工作人员联系,说明陈某同学的情况,并及时向保险公司报案,以便出院后及时做好该生医疗费用的理赔工作。2008年11月15日,陈某同学病情稳定出院,共花费医疗费用4197571元,2008年11月16日,北京联合协助该生家长向保险公司提出理赔申请,并提交了相关理赔材料。
【理赔结果】
按照《学生幼儿平安保险条款》第某某条约定“被保险人因意外伤害事故或观察期后因疾病住院治疗时所支付的、符合当地社保部门规定的医疗费用在扣除免赔额后，保险公司按分级累进给予报销”。因此，保险公司在收到被保险人的费用详单后，扣除自费部分1203630元，免赔额100元，剩余部分按分级累进、比例给付的原则报销。
（1000-100）×50%+（5000-1000）×60%+（10000-5000）×70%（4197571-1203630（自费药品）-10000）×80%=2230153元。
2008年11月19号,保险公司根据陈某同学家长提供的理赔材料,核定后将理赔金2230153元送到了被保险人家中。
【案例评析】
根据中小学幼儿学生平安保险条款：“在合同有效期间内，被保险人因疾病或者因遭受意外伤害在保险公司指定医院住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险公司在保险金额范围内，按一定的比例给付医疗保险金”。陈某治疗期间所在的医院属于保险条款中所规定的保险人认可的医院,并且陈某所得的疾病也属于保险条款规定赔付疾病范围,所以保险公司应按程序给予陈某理赔。
编号：092202001
【情况介绍】
任某系某某市某中学二年级学生，该学生家长于2008年9月1日为其投保了一年期《伴您成长学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》，保费15元，保险金额累计2万元，其中身故、残疾、烧伤责任10000元，补充医保住院医疗责任20000元，保险期间为2008年9月1日—2009年8月31日。2009年4月21日，该学生家长带其到当地第二临床医院进行检查，被查出患有腺样体肥大、中耳炎的疾病，据了解，被保险人任某在投保前就有此疾病的症状和病史、在医生的建议下进行了住院治疗，发生医疗费用共计141202元，并于2009年4月21日向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
按照《伴您成长学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》约定“被保险人因意外伤害事故或观察期后因疾病住院治疗时所支付的、符合当地社保部门规定的医疗费用在扣除免赔额和社保已支付部分后，保险公司分级累进给予报销”。因此，保险公司在收到被保险人的费用详单后，扣除自费部分59004元，自理费用12031元，免赔额100元，其他途径获得的补偿243662元（从医保方面），剩余141202元按比例给予报销。
核损金额=〔455899元（住院费用总额）-243662元（统筹基金支付）-12031（自理费用）-59004元（自费合计）〕=141202元。
医疗费=（核损金额-免赔金额）×赔付比例
45000=（100000-10000）×50%
24721=（41202-000）×60%
综上所述，保险公司最终赔付任某69721元，并于2009年6月3日将赔款送到客户手中。
【案例评析】
根据所提供材料分析：2008年9月1日，任某的家长为其投保了学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险，保险期间为：2008年9月1日—2009年8月31日；按照我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，《学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》第三条规定：“被保险人在投保本附加险之前已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见；”因此，投保人在投保前有如实告知义务，告知被保险人在投保前患有何种疾病及其他影响保险人承保的事项，保险人可以根据被保险人的具体情况，确定是否承保及承保的条件。
根据《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”。在本案中，被保险人任杰在医院确诊后，及时把这一情况通知了保险公司，保险公司的理赔人员也在第一时间前往医院做了调查，为后续理赔提供了详细的资料证明。第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。在被保险人任某出院后，其家长根据保险公司的要求，及时提供了完整的理赔材料证明。保险公司认为被保险人的病例中显示投保前已有相应的症状，在投保时并未及时将此情况告知被保险人，不应予以赔偿。北京联合了解到此案件的情况后，多方面帮助客户与保险公司协商。认为保险人在投保前并未确诊是此疾病所以并不属于带病投保，最后保险公司在医疗费用上给予了相应的赔付。
编号：092202002
【情况介绍】
吕某某系某某市某高中高一年级学生，该学生家长于2008年9月1日为其投保了一年期《伴您成长学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》，保费15元，保险金额累计2万元，身故、残疾、烧伤责任10000元，补充医保住院医疗责任20000元，保险期间为2008年9月1日—2009年8月31日。
2009年5月3日该学生高烧不退，家长带学生到汽车厂职工医院进行检查，被查出得了肺炎。在医生的建议下进行了住院治疗，发生医疗费用共计124531元，并于2009年5月20日向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
按照《伴您成长学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》约定“被保险人因意外伤害事故或观察期后因疾病住院治疗时所支付的、符合当地社保部门规定的医疗费用在扣除免赔额和社保已支付部分后，保险公司分级累进给予报销”。因此，保险公司在收到被保险人的费用详单后，扣除自费部分11080元，自理费用24510元，免赔额100元，其他途径获得的补偿2127元（从医保或者责任方方面），剩余124531元按比例给予报销。
核损金额=〔372821元（住院费用总额）-212700元（统筹基金支付）-24510（自理费用）-11080元（自费合计）〕=124531元。
医疗费=（核损金额-免赔金额）×赔付比例
45000=（100000-10000）×50%
14719=（24531-000）×60%
营养费=（住院天数-免陪天数）×每日津贴
20000=（17-7）×2000
综上所述，保险公司最终赔付吕某某79719元，并于2009年6月3日将赔款送到客户手中。
【案例评析】
根据所提供材料分析：2008年9月1日，吕某某的家长为其投保了学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险，保险期间为：2008年9月1日—2009年8月31日；按照我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。
根据《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”。在本案中，被保险人在医院住院治疗期间，未及时把此情况通知保险公司，第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。在被保险人出院后，其家长根据保险公司的要求，及时提供了完整的理赔材料证明。但保险公司认为被保险人在发生保险事故后并未及时通知保险公司，保险公司的理赔人员也未能第一时间到医院进行调查，后续理赔不能提供详细的资料证明。应扣除相应的查勘费用。北京联合了解到此案件的情况后，积极帮助客户与保险公司多次的协商。最后保险公司在医疗费用和营养津贴上给予了相应的赔付。
编号：092202003
【情况介绍】
