陈某某系某大学05届新闻系学生，2005年9月1日该大学委托北京联合在甲保险公司为包括陈某某在内的05届学生投保了《学生幼儿平安保险条款》、《学生幼儿附加住院医疗保险条款》、《学生幼儿平安附加意外伤害医疗保险条款》，保费25元，保险金额分项为身故、残疾1万元，意外医疗门诊2000元，住院医疗4万元，保险期间为2005年9月1日—2006年8月31日。2006年暑假期间，被保险人陈某某因急性阑尾炎住院，并进行了手术。发生医疗费用共计501072元。2006年9月新学期开始，由于甲保险公司不再续保，该大学委托北京联合在乙保险公司进行了续保。并约定以2006年8月31日为界，在此以前的理赔案由甲保险公司理赔，以后的在乙保险公司理赔。2006年9月中旬一个理赔日，乙保险公司的理赔工作人员来校进行理赔，同时甲保险公司专门负责该大学理赔的理赔工作人员王某某来校进行扫尾理赔，陈某某先将索赔材料交给了乙保险公司的理赔工作人员，后者审阅后确定不在其理赔范围，告知陈交给一旁的甲保险公司的王某某。陈将索赔材料以及本人的手机号码一并交与王某某，王某某受理了此案，给陈开了受理单，并告知陈理赔下来后电话通知。不久陈某某变更了手机号码，王某某也离开甲保险公司。乙保险公司的理赔工作人员又不断地变更。2007年6月上旬又一个理赔日，陈某某向乙保险公司的理赔工作人员询问理赔结果，后者查看了理赔名单后告知没有他的名字，并要陈拿出受理单，陈说受理单已丢失找不见了，并咬定是乙保险公司的理赔工作人员丢了他的理赔材料，并要向媒体和乙保险公司的上级单位告状，双方矛盾激化起来。2007年7月北京联合客服接到陈某某同学的投诉后随即开始认真的调查。调查结果是陈某某同学的理赔材料是交到当时承保的甲保险公司，与乙保险公司无关。并消除了他们之间的误会。接下来就是北京联合去与甲保险公司协商索赔事宜。由于甲保险公司经手这一赔案的人员调离，赔案几经易手，增加了理赔的难度。北京联合客服部的工作人员为了客户的利益，不怕困难，几经周折，与当时的经办人员取得联系，根据提供的情况一个一个环节追踪调查，最终取得结果是。陈某某的赔偿金结案后，由于某某变换手机号码，甲保险公司无法通知本人领取，加上人员变换，就搁在遗留案件中。不久北京联合客服工作人员与陈某某一道去甲保险公司取回了赔偿金，整个理赔案得到圆满解决。
【理赔结果】
按照《学生幼儿平安保险条款》第八条约定“被保险人因意外伤害事故或观察期后因疾病住院治疗时所支付的、符合当地社保部门规定的医疗费用在扣除免赔额和社保已支付部分后，保险公司分级累进给予报销”。因此，保险公司在收到被保险人的费用详单后，扣除自费部分816元，免赔额50元，剩余部分按80%比例给予报销。
〔501072元-816（自费部分）-50元（免赔额）〕80%=331578元。
综上所述，保险公司最终赔付给陈某某331578元，并于2007年7月16日将赔款送到该学生手中。
【案例评析】
根据所提供材料分析：2005年9月1日，陈某某投保了学生平安保险，保险期间为：2005年9月1日—2006年8月31日；按照我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，《国寿学生幼儿平安保险条款》第七条规定：“订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。”因此，投保人在投保前有如实告知义务，告知被保险人在投保前患有何种疾病及其他影响保险人承保的事项，保险人可以根据被保险人的具体情况，确定是否承保及承保的条件。但是本案中，被保险人陈某某在投保以前没有某种疾病的病史，而因急性阑尾炎住院，因此陈某某在投保时不存在隐瞒的情况。
根据《保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。在被保险人陈某某出院后，根据保险公司的要求，及时提供了完整的理赔材料证明。因此保险公司认为被保险人所患疾病引起的住院，而且在保险期间内发生，属于学生平安保险的理赔范围，故应予以赔偿。
在本案中，陈某某应当在自己变更联系方式之后及时通知承保的保险公司或其经纪公司的相关工作人员，以便积极配合保险公司的理赔工作，这也是投保人应该尽到的事务。
编号：095102003
【情况介绍】
被保险人王某购买一年期学生平安保险，保险期限为2007年9月1日零时至2008年8月31日24时，保险金额为身故、残疾15万元，意外伤害医疗3千元，住院医疗25万元。
2008年8月6日，王某因肺部感染先后在某卫生院、某县人民医院、某市第一人民医院、某市第二人民医院住院治疗，花去治疗费用3555601元，后又到某医科大学儿科医院住院治疗，花去治疗费用511154元，投保人于2009年10月20日向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
保险公司在收到被保险人的索赔资料后，扣除免赔额，自费费用后，理算如下：
分段计算
第一次连续住院2373459元
(1)1000×50%=500
(2)4000×60%=2400
(3)5000×70%=3500
(4)1373459×80%=1098767
小计：1738767
第二次住院383389元
（1）1000×50%=500
（2）283389×60%=170033
小计：220037元
合计：19588元
保险公司于11月5日实际赔付王某19588元。
【案例评析】
此案系学平险中“住院医疗保险”项目下的一普通个案。
编号：095102004
【情况介绍】
2008年10月13日，龚某因开水烫伤，在某市第二人民医院住院治疗，10月27日出院，合计医疗费用346304元，并于2008年10月31日向保险公司提出索赔。
被保险人龚某投保一年期学生平安保险，保险期限为2008年9月1日零时至2009年8月31日24时，保险金额为身故、残疾8千元，意外伤害医疗3千元，住院医疗13万元。同时该生参加了新型农村合作医疗（新农合）。北京联合与保险公司曾约定：如发生医住院医疗事故，理赔中不扣减其在“新农合”获得的事故住院医疗费用给付的金额，并签订书面协议。
【理赔结果】
保险公司在收到被保险人的索赔资料后，扣除免赔额100元，自费药部分53114元，不扣除新农合已报销的费用8657元，剩余部分按比例给予赔付。
按报销比例直接理算：
(总的医疗费用-自费药-免陪额)=赔付金额
(346304-53114-100)=2831元
(1)1000×55%=550
(2)1831×60%=10986
合计：164860元
保险公司最终于2008年11月11日实际赔付龚某164860元。
【案例评析】
根据学平险保险条例，此案属于保险责任。依据新《中华人民共和国保险法》第十三条之规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证并在保单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。在签订保险合同过程中，投保人经北京联合与保险公司协商了“关于新农合的约定”，保险公司同意并签订协议后投保。因此保险公司在理赔理算时才不能扣减被保险人在“新农合”获得的事故住院医疗费用给付的金额，从而使被保险人获得更合理的赔付。
编号：095102008
【情况介绍】
2009年5月13日袁某某与同学放学后在操场打篮球，不慎滑到碰上篮架，左眼眼眶出血。送其到某某镇卫生院止血并治疗。（事故发生后，其监护人并没向保险公司及北京联合报案）。回家后，其家人又找来当地的草药让其涂抹在眼部帮助消肿止痛。第二日凌晨，袁忠斌感左眼部刺痛，又被送某某镇卫生院治疗，并于当日上午9点左右送到某某市人民医院救治，后因医治不及时导致左眼视力基本为零，2009年5月16日出院。其法定监护人袁某某于2008年5月18日向保险公司提出索赔，并向北京联合提出协助索赔申请。
被保险人袁某某，男，14岁，某某县某某镇某某中心校学生。经由北京联合联系代为续保某保险公司学生平安保险，保险期间为2008年9月1日零时至2009年8月31日24时。保险金额为意外身故、残疾18万元，疾病身故18万元，意外伤害医疗4千元，住院医疗3万元。
【理赔结果】
其法定监护人向北京联合提出协助索赔申请后，北京联合立即联系保险公司对此案件进行处理。后经调查，被保险人家人未遵医嘱擅自找草药涂抹被保险人伤处，致使情况恶化，是造成被保险人伤残的主要原因。属于除外责任，保险公司拒绝赔付袁某某意外伤残保险金。北京联合在得知情况后，主动协助袁某某与保险公司多次进行协商。最终保险公司同意按比例报销其医疗费用，但对其左眼残疾不承担给付保险金责任。袁无异议。
保险公司于2009年6月4日赔付319940元。
【案例评析】
此个案中，被保险人因未遵医嘱擅自涂用药物，属除外责任，所导致的身体残疾保险公司不承担保险责任。而且条款特别提示，被保险人发生保险责任事故，要于24小时内向保险公司报案，便于理赔和协助减少损失。案件中被保险人在发生事故后又不及时向保险公司及北京联合报案，又未遵医嘱擅自涂用药物才导致了事故的恶化。但考虑到被保险人的实际情况，保险公司在与投保人及北京联合沟通后同意赔付被保险人的医疗费用。在此我们提醒所有的学生及其家长，遇到问题一定要先去医院检查，不要自己治疗，特别是使用一些所谓的“土方法”，不光耽误了治疗的最佳时间，一旦病情恶化还无法得到保险公司的理赔。
编号：093601002
【情况介绍】
2008年12月1日晚自习后,刘某上到二楼寝室不慎从窗户掉到地面摔伤头部,当晚刘某被送入医院抢救,2008年12月2日转院到医院,诊断结果为：1中型闭合性颅脑损伤；2外伤性蛛网膜下腔出血，下颌皮肤裂伤；3左挠骨远端，左尺骨茎突骨折；4外伤性癫痫。2008年12月2号被保险人家长通过北京联合风险管理协调员向保险公司报案，接到报案后，调查人员立即前医院外科看望该学生，并对当时的情况进行了调查。2009年1月24号，被保险人刘某出院，共住院52天，共用医药费用155534元。
2008年9月1日，该学生的家长为其投保了《学生、幼儿平安保险》，保费20元，保险期间为2008年9月1日零时起至2009年2月28日二十四时止。保险金额为：定期寿险：10000元，附加意外医疗2000元，住院医疗10000元。
【理赔结果】
2009年1月24号，承保保险公司接到被保险人刘某的家长提交的理赔申请以及相应的投保单，身份证明，住院证明等理赔材料和医药费用明细单。核实被保险人住院期间共花费医药费用155534元,扣除自费药和免赔额后,承保保险公司共赔付被保险人8000元，并于2008年12月27日结案。
【案例评析】
根据学生平安保险附加意外伤害住院保险条款第二条：“在保险期间内，被保险人因遭受主险合同所述意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）级以上（含级）医院或者本保险人指定或认可的医疗机构进行住院治疗，本保险人按约定给付保险金；对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除人民币相应赔额后，在保险金额范围内，按一定的比例给付医疗保险金”。因此，保险公司给予赔付。
上学及回家途中交通事故
编号：095102001
【情况介绍】
2007年11月18日上午，某某学校张某某在某镇的办事处场所玩耍后返家的途中，经过某某中心小学后山时，攀爬未拆除的变压器安置台，不幸被10KV的高压电击伤，导致左上肢肢体缺失，左胸、腹部有散片状烧伤愈合疤痕的后果。2007年9月1日，张某某的家长为其投保了一年期《学生平安保险》，保险金额：身故、残疾6千元，意外医疗（含门诊）1千元、住院医疗3万元，保险期限：一学年，2007年9月1日零时至2008年8月31日24时。
【处理过程】
张某某共花费：医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费共3331197元，残疾用具324000元。向责任方某某供电有限责任公司索赔45521197元，通过法院判决，实际获得赔偿121000元。然后向新型农村合作医疗保险索赔，获得赔偿7623元。再向保险公司索赔，经审核可报销费用为1476361元。按照条款分级累进报销，应获得赔偿1016089元。但保险公司在实际处理赔款中，按照责任比例划分，只进行70%的赔付。
【理赔结果】
在北京联合与保险公司的协调后，与保险公司达成一致意见，不按照责任比例进行赔付。按照《学生平安保险》条款规定，最终按照1016089元进行赔付。
【案例评析】
学生（幼儿）平安保险的被保险人是在校学生或幼儿，投保人为其法定监护人或学生本人（学生年满十八周岁），保险责任是被保险人在保险责任有效期内，因疾病或遭受意外伤害，按保险合同给付保险金。
学生（幼儿）平安险的保障是以意外伤害所致的身故、残疾、因病身故为标的的保险，附加保险包括意外伤害、医疗和疾病住院医疗保险。
而校方责任保险是教育部门或学校作为投保人，学校作为被保险人，在学校组织实施的教育教学（含实习实训）活动或由学校组织实施的校外活动中，以及在学校负有管理责任的校舍、场地、其他教育教学设施、生活设施等管理范围内因其疏忽或过错发生的，造成注册学生人身伤害依法应由学校承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿的保险。
